Λοίμωξη που σχετίζεται με τον καθετήρα. Πρακτική άποψη του προβλήματος των λοιμώξεων του καθετήρα Θεραπεία λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος που σχετίζονται με τον καθετήρα

Maschan A.A.

Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, Αναπληρωτής Διευθυντής του Ερευνητικού Ινστιτούτου Παιδιατρικής Αιματολογίας του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας

Ανάπτυξη σύγχρονων υψηλών τεχνολογιών στην ιατρική - αιματολογία, ογκολογία, νεογνολογία, καρδιοχειρουργική και εντατικής θεραπείαςθα ήταν αδιανόητο χωρίς την ευρεία εισαγωγή της τεχνολογίας των καθετήρων με στόχο την παροχή μακροπρόθεσμης φλεβικής πρόσβασης. Τα σύγχρονα υλικά, η σωστή τεχνική τοποθέτησης και φροντίδας καθιστούν δυνατή τη συγκράτηση των καθετήρων για πολλούς μήνες και, αν χρειαστεί, για πολλά χρόνια. Μία από τις πιο συχνές επιπλοκές του φλεβικού καθετηριασμού είναι οι λοιμώξεις του καθετήρα (CI), δηλ. μολυσματικές επιπλοκές που σχετίζονται είτε με την ίδια τη διαδικασία καθετηριασμού είτε με την επακόλουθη χρήση του καθετήρα. Οι λοιμώξεις του καθετήρα όχι μόνο περιπλέκουν σοβαρά και αυξάνουν το κόστος της θεραπείας, αλλά συχνά αποτελούν άμεση απειλή για τη ζωή του ασθενούς. Οι ξένες στατιστικές για τη συχνότητα του CI είναι εξαιρετικά αντιφατικές από 0,6 έως 36 επεισόδια ανά 1000 ημέρες τοποθέτησης καθετήρα. Ένας άλλος αριθμός είναι επίσης γνωστός - το 75% των αφαιρεθέντων καθετήρων, εάν υπάρχει υποψία μόλυνσης, αποδεικνύεται ότι δεν έχουν μολυνθεί κατά τη διάρκεια της μετέπειτα μικροβιολογικής εξέτασης.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη CI είναι:

ανεπαρκές υλικό καθετήρα.

ανεπαρκής ασηψία κατά την τοποθέτηση και φροντίδα του καθετήρα.

μακροχρόνιος καθετήρας?

ειδικές καταστάσεις (παρεντερική διατροφή).

ασυμφωνία μεταξύ του μεγέθους της καθετηριασμένης φλέβας και του καθετήρα.

Τα καλύτερα υλικά για την κατασκευή καθετήρων είναι η πολυουρεθάνη και η σιλικόνη, το τεφλόν και το πολυβινυλοχλωρίδιο είναι κάπως κατώτερα από αυτά και οι καθετήρες πολυαιθυλενίου έχουν τις χειρότερες ιδιότητες. Η αντίσταση των καθετήρων στη μόλυνση καθορίζεται από την ελαστικότητα και τη θρομβογονικότητά τους, η οποία με τη σειρά της εξαρτάται από την ομαλότητα της επιφάνειας του καθετήρα. Εάν χρησιμοποιήσετε ένα μικροσκόπιο σάρωσης ηλεκτρονίων για να συγκρίνετε την επιφάνεια ενός καθετήρα πολυουρεθάνης ή σιλικόνης με έναν καθετήρα πολυαιθυλενίου, θα φανεί ότι ο καθετήρας πολυαιθυλενίου είναι «σβολιασμένος», γεγονός που δημιουργεί επιβράδυνση και αναταράξεις στη ροή του αίματος και προωθεί το σχηματισμό φιλμ ινώδους, στο οποίο προσκολλώνται μικροοργανισμοί. Δυστυχώς, οι οικιακόι καθετήρες είναι κατασκευασμένοι από πολυαιθυλένιο και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για περισσότερες από 7 ημέρες σε φλέβα.

Ένα από τα σημαντικά ζητήματα που πρέπει να επιλυθούν πριν από την τοποθέτηση ενός περιφερειακού καθετήρα είναι να εξασφαλιστεί η απαιτούμενη ταχύτητα ροής του υγρού μέσω του καθετήρα. Ως αποτέλεσμα, η γενική τάση είναι να χρησιμοποιούνται σκάφη με τη μεγαλύτερη διάμετρο, ειδικά σε περιπτώσεις που απαιτούν μεγάλο όγκο θεραπείας έγχυσης, επείγουσα διόρθωση του όγκου του ενδοαγγειακού υγρού ή μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων. Ταυτόχρονα, η υποολική απόφραξη μιας περιφερικής φλέβας από έναν καθετήρα οδηγεί σε ταχεία θρόμβωση και μόλυνση του καθετήρα. Από αυτή την άποψη, η χρήση καθετήρων λεπτού τοιχώματος που επιτρέπουν την αύξηση του ογκομετρικού ρυθμού ροής του υγρού χωρίς αύξηση της εξωτερικής διαμέτρου (για παράδειγμα, καθετήρες Jelco και Optiva, Johnson και Johnson) είναι ένα σημαντικό μέτρο για την πρόληψη του CI.

Όσον αφορά το CI, το πιο σημαντικό πρόβλημα για τη Ρωσία είναι τα ανεπαρκή άσηπτα μέτρα κατά την τοποθέτηση ή τη χρήση καθετήρα ή, ειλικρινά, η πλήρης απουσία τους. Δεν έχουμε αξιόπιστα στατιστικά στοιχεία για τη συχνότητα των λοιμώξεων από καθετήρες σε διαφορετικά κλινικά πλαίσια στις ρωσικές κλινικές, αλλά μπορούμε να πούμε ότι αυτή η συχνότητα είναι πολλές φορές, αν όχι μια τάξη μεγέθους υψηλότερη από ό,τι στις αναπτυγμένες δυτικές χώρες. Οι μακροχρόνιες παρατηρήσεις δείχνουν ότι οι κύριες παραβιάσεις των αντισηπτικών είναι:

τοποθέτηση μη αποστειρωμένου καθετήρα.

ακατάλληλος χειρισμός των χεριών κατά τη χρήση καθετήρα:
- ψεκασμός με αντισηπτικό αντί για πλύσιμο.
- άρνηση χρήσης αποστειρωμένων γαντιών.

χρήση σωληνίσκου καθετήρα για χειρισμό.

η χρήση αντιβιοτικών αλοιφών για τη θεραπεία του σημείου παρακέντησης.

ανοικτές συνδέσεις του καθετήρα και προεκτάσεις.

Λανθασμένη τεχνική στερέωσης καθετήρα:
- μη αποστειρωμένο γύψο.
- "παντελόνι";
- μη αποφρακτικοί επίδεσμοι.

Τα δύο πρώτα σημεία αξίζουν ιδιαίτερης προσοχής. Στην πρακτική μας, ήταν τουλάχιστον 6 περιπτώσεις σηψαιμίας με καθετήρα με καλλιέργεια αίματος τυπικών δερματικών σαπρόφυτων Corinebacterium JK και Staph. epidermidis τις πρώτες 2 ώρες μετά την τοποθέτηση του υποκλείδιου καθετήρα. Επομένως, οι απαιτήσεις για τον χειριστή και ολόκληρη τη διαδικασία του κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού πρέπει να είναι εξαιρετικά αυστηρές:

καθετηριασμός αγγείου είναι χειρουργική επέμβασηΕπομένως απαιτεί χειρουργική ασηψία.

ο καθετηριασμός πραγματοποιείται στο χειρουργείο.

Σε 30 λεπτά, βάλτε μια χαρτοπετσέτα εμποτισμένη με οργανικό ιώδιο στο σημείο της παρακέντησης για να επιτύχετε στειρότητα της επιδερμίδας, αδύνατη με τη συμβατική επεξεργασία.

ο χειριστής φοράει αποστειρωμένο φόρεμα, μάσκα, καπάκι και αποστειρωμένα γάντια.

Το χειρουργικό πεδίο επεξεργάζεται εκτενώς (χλωρεξιδίνη, ιώδιο-πολυβινυλοπυρρολιδόνη) και επενδύεται με αποστειρωμένες πάνες.

δεν επιτρέπεται η επαναχρησιμοποίηση μεταλλικών αγωγών.

Εξίσου σημαντική είναι και η επαρκής συντήρηση του καθετήρα. Οι βασικές απαιτήσεις εδώ είναι:

επαρκή προετοιμασία του ασθενούς και του χειριστή:

Ένας απογυμνωμένος ασθενής στη μέση.
- στείρα θεραπεία των χεριών.
- κοντά μανίκια (χειρουργική στολή, χωρίς φόρεμα).
- γάντια, μάσκα

χρήση επαρκών υλικών στερέωσης.

αλλαγή του επιδέσμου στερέωσης - 1-2 φορές την εβδομάδα.

αποφρακτικό επίδεσμο (π.χ. επιθέματα Bioclusive, Curafix, Curapor).

κλείσιμο με μαντηλάκια βρεγμένα με αντισηπτικό όλων των σημείων επαφής του καθετήρα και των καλωδίων επέκτασης.

ελαχιστοποίηση του αριθμού των επαφών με τον καθετήρα:

Αρμόδια ομαδοποίηση ραντεβού και αιμοληψία.
- αραίωση αντιβιοτικών για μια ημέρα.
- χρήση βαλβίδων πολλαπλών δρόμων.
- χρήση καλωδίων επέκτασης.

όταν δεν χρησιμοποιείτε τον καθετήρα - έκπλυση 1 φορά σε 2-3 ημέρες.

μην βάζετε κλειδαριές "ηπαρίνης".

Στην εργασία μας, χρησιμοποιούμε την ακόλουθη κλινική ομαδοποίηση CI:

λοίμωξη στο σημείο εισόδου του καθετήρα.

μόλυνση σήραγγας?

μη επιπλεγμένη θρομβοφλεβίτιδα?

επιπλεγμένη θρομβοφλεβίτιδα:

Θρομβοεμβολή πνευμονική αρτηρία;
- σύνδρομο άνω ή κάτω κοίλης φλέβας.
- Χυλοθώρακας;

βακτηριαιμία που σχετίζεται με καθετήρα.

σηψαιμία που σχετίζεται με τον καθετήρα.

Συχνά, η διάγνωση της ΚΥ είναι δύσκολη, επειδή οι γιατροί δεν είναι σε εγρήγορση και τα κλασικά συμπτώματα της ΚΥ είναι είτε ορατά είτε παρερμηνευμένα. Ως εκ τούτου, θεωρούμε σημαντικό ότι τυχόν σημάδια συστηματικής λοίμωξης σε ασθενή με φλεβικό καθετήρα, ειδικά ανοσοεπαρκή, να ερμηνεύονται ως πιθανή CI. Επιπλέον, πιστεύουμε ότι η παρουσία του θεράποντος ιατρού κατά τον καθετηριασμό (εκτός από περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης) και η αλλαγή των επιδέσμων στερέωσης είναι θεμελιώδους σημασίας. Τα πιο σημαντικά κλινικά ορόσημα σε σχέση με το CI είναι:

Οι πιο συνηθισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες του CI είναι ο σταφυλόκοκκος. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, λιγότερο συχνά - Gram (-) sticks (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), Corynebacteria, μερικές φορές Mycobacteria - ειδικά με μολύνσεις σήραγγας καθετήρων τύπου Hickman-Broviak.

Η θεραπεία των λοιμώξεων του καθετήρα δεν είναι εύκολη υπόθεση. Το κεντρικό ερώτημα είναι εάν πρέπει να κρατηθεί ο καθετήρας ή να αφαιρεθεί αμέσως. Φυσικά, οι περιφερειακοί καθετήρες αφαιρούνται αμέσως και οι κλινικές ενδείξεις για την άμεση αφαίρεση του κεντρικού καθετήρα είναι:

Οι βακτηριολογικές ενδείξεις για την αφαίρεση του καθετήρα είναι λοιμώξεις που προκαλούνται από:

Οι λοιμώξεις που προκαλούνται από άλλα παθογόνα μπορούν να αντιμετωπιστούν με συστηματικά και τοπικά αντιβιοτικά. ο καθετήρας πρέπει να αφαιρείται μόνο εάν αυτή η θεραπεία αποτύχει μετά από 3-10 ημέρες. Συχνά, η αφαίρεση του καθετήρα από μόνη της, ειδικά σε μη επιπλεγμένες λοιμώξεις, λύνει πλήρως το πρόβλημα, ωστόσο, σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και σε επιπλεγμένες λοιμώξεις, ακόμη και σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, πρέπει να καταφύγουμε σε πρόσθετη συστηματική θεραπεία. Η διάρκεια της συστηματικής αντιβιοτικής θεραπείας εξαρτάται από το εάν η μόλυνση του καθετήρα είναι πολύπλοκη. Για μη επιπλεγμένες βακτηριακές λοιμώξεις κατά Gram (-), συνήθως αρκούν 3-7 ημέρες συστηματικής θεραπείας, οι σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις απαιτούν τουλάχιστον 10 ημέρες θεραπείας και για την καντιδαιμία, η ελάχιστη πορεία αμφοτερικίνης Β ή διφλουκάνης είναι 14 ημέρες. Οι επιπλεγμένες λοιμώξεις του καθετήρα απαιτούν μεγαλύτερη αντιβιοτική θεραπεία μέχρι την πλήρη υποχώρηση των σηπτικών βλαβών. Στο ιατρείο μας, υπάρχουν περιπτώσεις θεραπείας ενδοκαρδίτιδας που σχετίζεται με καθετήρα εδώ και αρκετούς μήνες.

Τραπέζι 1

Θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με καθετήρα

Τύπος μόλυνσης	Αφαίρεση του καθετήρα	Ιατρική περίθαλψη
μόλυνση του σημείου εισόδου του καθετήρα	Δεν είναι πάντα	Τοπική θεραπεία, συστηματικά - αντιβιοτικά
μόλυνση σήραγγας	Είναι πάντα	Εκτομή, συστηματική - αντιβιοτικά
Θρομβοφλεβίτιδα	Είναι πάντα	Συστηματικά - αντιβιοτικά, ηπαρίνη (;), ινωδολυτικά
βακτηριαιμία	Δεν είναι πάντα	Συστηματικά - αντιβιοτικά
Σήψη	Είναι πάντα	Συστηματικά - αντιβιοτικά

Όταν αποφασίζετε να αφήσετε τον καθετήρα στη θέση του, η συστηματική αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται μέσω ενός πρόσφατα τοποθετημένου περιφερειακού καθετήρα και μια «κλειδαριά» αντιβιοτικού εισάγεται στον μολυσμένο καθετήρα. Η μέθοδος για τη ρύθμιση της κλειδαριάς είναι η εξής:

βεβαιωθείτε ότι υπάρχει ελεύθερη ροή αίματος από τον καθετήρα και ελεύθερη ροή υγρού στον καθετήρα.

εάν υπάρχουν υποψίες για μερική απόφραξηκαθετήρας με θρόμβο, 5000 IU ουροκινάσης ή στρεπτοκινάσης εγχέονται μέσω πώματος με ελαστικό βύσμα και αφήνονται για 30 λεπτά.

Μετά από 30 λεπτά, το περιεχόμενο του καθετήρα αναρροφάται και η αποκατάσταση της βατότητας του καθετήρα ελέγχεται με φυσιολογικό ορό, εάν οι δυσκολίες επιμένουν, επαναλάβετε τη διαδικασία, αφήνοντας το θρομβολυτικό για 1 ώρα. Εάν δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί αποκατάσταση της βατότητας του καθετήρα, τότε οι πιθανότητες για επιτυχή θεραπεία του CI μειώνονται απότομα.

η αμικασίνη εκτρέφεται φυσιολογικό ορόσε συγκέντρωση 5 mg / ml (αυτό είναι 1000 φορές περισσότερο από το MIC).

Μια ποσότητα διαλύματος αμικασίνης εγχέεται μέσω πώματος με ελαστικό πώμα, 0,1 ml περισσότερο από τον όγκο του νεκρού χώρου του καθετήρα (συνήθως υποδεικνύεται στις οδηγίες για τον καθετήρα).

η κλειδαριά αφήνεται για 1 ημέρα μετά την οποία αναρροφάται το περιεχόμενο του καθετήρα και η διαδικασία επαναλαμβάνεται.

Η χρήση κλειδαριών βανκομυκίνης, ειδικά εμπειρικών, δεν συνιστάται δεδομένου του στενού φάσματος του φαρμάκου και της απελευθέρωσης ισταμίνης όταν η βανκομυκίνη χορηγείται ταχέως στη συστηματική κυκλοφορία (σύνδρομο «κόκκινου άνδρα»).

Εν κατακλείδι, τονίζουμε και πάλι ότι κύριος λόγοςΤα KI είναι βρώμικα χέρια. Όπως είπε ο διάσημος Αμερικανός λοιμωξιολόγος M. Gelfand, το καλύτερο μέσο πρόληψης νοσοκομειακές λοιμώξειςγενικά και ειδικότερα οι λοιμώξεις από τον καθετήρα - αυτό είναι ένα βλαστάρι.

Παρακαλώ ενεργοποιήστε την JavaScript για να δείτε το

Λοιμώξεις της κυκλοφορίας του αίματος που σχετίζονται με τον καθετήρα (CAIK) - ένας τύπος μολυσματικής διαδικασίας που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος ενός ευρέος φάσματος λοιμώξεων που σχετίζονται με την παροχή ιατρική φροντίδα(ISMP) - ομάδες μεταδοτικές ασθένειεςπου αναπτύσσεται σε ένα άτομο ως αποτέλεσμα της παραμονής του σε ιατρικό ίδρυμα.

Σήμερα, αυτή η παθολογία κατέχει μία από τις κορυφαίες θέσεις στη δομή της θνησιμότητας των νοσοκομειακών ασθενών, καθορίζει σημαντική αύξηση της διάρκειας παραμονής του ασθενούς σε ιατρικό ίδρυμα και αύξηση του κόστους και του κόστους εργασίας για τη θεραπεία του. Η ανάπτυξη και η εξάπλωση της νοσοκομειακής λοίμωξης διευκολύνεται από την εισαγωγή στην κλινική πράξη νέων διαγνωστικών και θεραπευτικών τεχνολογιών, οι οποίες οδήγησαν σε αύξηση της συγκέντρωσης ασθενών με σοβαρή παθολογία οργάνων στα νοσοκομεία, προκαλώντας μείωση της εξελικτικής τους ανοσοαντίστασης.

Ο θεμελιώδης μηχανισμός για την πρόληψη των λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα είναι ο επιδημιολογικός έλεγχος των λοιμώξεων. Τα βασικά μέτρα για τον επιδημιολογικό έλεγχο των λοιμώξεων είναι η σωστή διάγνωση του CAIC (με βάση διαγνωστικά κριτήριαΚέντρα Ελέγχου Νοσημάτων (CDC), Η.Π.Α.), στατιστική ανάλυση, καθώς και ανατροφοδότηση που επιτρέπει στους κλινικούς ιατρούς να παρακολουθούν τον αντίκτυπο ορισμένων αλλαγών στην καθημερινή πρακτική της φροντίδας του CVC στη συχνότητα εμφάνισης CAIC. Σύμφωνα με τις Ηνωμένες Πολιτείες, ανιχνεύονται έως και 250.000 ασθενείς με παρόμοια παθολογία ετησίως, το ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ αυτών φτάνει το 10%.

Για να μειωθεί η συχνότητα εμφάνισης τέτοιων επιπλοκών, πολλές χώρες έχουν αναπτύξει εθνικά πρότυπα για τη φροντίδα των κεντρικών και περιφερειακών καθετήρων. ΣΤΟ Ρωσική ΟμοσπονδίαΈνα παρόμοιο πρότυπο, που αντικατοπτρίζει τις βασικές απαιτήσεις για τη φροντίδα των ενδοφλέβιων καθετήρων, είναι το SanPiN 2.1.3. 2630 - 10 (2010).

Για περισσότερα Λεπτομερής περιγραφήμέτρα για την πρόληψη του CAIK σε πολλές χώρες, με βάση τα εθνικά πρότυπα, έχουν αναπτυχθεί κλινικές συστάσεις. Ηγετική θέση σε τέτοια κλινικές οδηγίεςδίνεται στην περιγραφή των τεχνικών ασηψίας κατά τη διάρκεια διαφόρων χειρισμών που σχετίζονται με έναν ενδοφλέβιο καθετήρα. Η αυστηρή τήρηση του συνόλου αυτών των κανόνων μπορεί να μειώσει σημαντικά τη συχνότητα των επιπλοκών.

Με την αποτελεσματική εφαρμογή των βασικών αρχών των πρωτοκόλλων, όπως:

Επαρκής υγιεινή των χεριών
Συμμόρφωση με τα κατάλληλα μέτρα φραγμού κατά την τοποθέτηση καθετήρα και του επίδεσμου,
επιλογή αντισηπτικού με χλωρεξιδίνη, σωστή επιλογήθέση καθετήρα,

είναι δυνατό να επιτευχθεί σημαντική μείωση της συχνότητας του CAIC. Η συχνότητα εμφάνισης CAIC στις αναπτυσσόμενες χώρες με σχετικά χαμηλό επίπεδοΗ ποιότητα της ιατρικής περίθαλψης μπορεί να φτάσει τα 16 περιστατικά ανά 1000 ημέρες καθετήρα και άνω. Σε κορυφαίες δυτικές κλινικές, ο αριθμός αυτός μπορεί να μειωθεί στο επίπεδο των 2 περιπτώσεων CABCC ανά 1000 ημέρες καθετήρα.

Η συχνότητα των μολυσματικών επιπλοκών που σχετίζονται με την παρουσία αγγειακού καθετήρα μπορεί να μειωθεί περαιτέρω με την εφαρμογή σύγχρονες τεχνολογίες. Τα εργαλεία υψηλής τεχνολογίας καθιστούν δυνατό να μιλήσουμε για τη δυνατότητα μείωσης του CAIC σε μηδενικές τιμές, κάτι που γενικά μειώνει το κόστος των νοσοκομείων και σώζει πολλές ζωές.

Τα περισσότερα NI της ροής του αίματος σχετίζονται με τη χρήση αγγειακών καθετήρων. Η συχνότητα των λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος μεταξύ των ασθενών με αγγειακούς καθετήρες είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι σε ασθενείς χωρίς αυτούς. Η επαρκής φροντίδα των αγγειακών καθετήρων μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος σε πολλές περιπτώσεις.

Γνωστά γεγονότα: Η κατά προσέγγιση συχνότητα θανάτων από λοιμώξεις του αίματος φτάνει το 25-60%, ενώ το αποδιδόμενο ποσοστό θνησιμότητας είναι 25%. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι λοιμώξεις της κυκλοφορίας του αίματος συνδέονται με αύξηση των νοσοκομείων κατά 3,5 εκατομμύρια ημέρες κατάκλισης ετησίως, με επιπλέον κόστος 3,5 δισεκατομμυρίων δολαρίων ΗΠΑ. Η ροή αίματος NI μπορεί να χωριστεί σε 2 κατηγορίες:

· Πρωτογενείς λοιμώξεις της κυκλοφορίας του αίματος- λοιμώξεις από άγνωστη πηγή. Οι λοιμώξεις της κυκλοφορίας του αίματος που σχετίζονται με τη χρήση φλεβικών ή αρτηριακών καθετήρων ταξινομούνται ως πρωτογενείς CPB (ορισμός CDC).
· Δευτερογενείς λοιμώξεις του αίματος- λοιμώξεις της κυκλοφορίας του αίματος, οι οποίες είναι αποτέλεσμα επιβεβαιωμένης λοίμωξης σε άλλο σημείο που προκαλείται από τον ίδιο τύπο μικροοργανισμού.

Οι αγγειακοί καθετήρες είναι υπεύθυνοι για τουλάχιστον το ένα τρίτο όλων των πρωτογενών λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος και προκαλούν διάφορες τοπικές και συστηματικές μολυσματικές επιπλοκές.

Το φάσμα των αιτιολογικών παραγόντων των λοιμώξεων του αίματος έχει αλλάξει τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Ο αριθμός των πρωτογενών βακτηριαιμιών που προκαλούνται από αρνητικούς στην κοαγουλάση σταφυλόκοκκους και εντερόκοκκους υπερδιπλασιάστηκε. Επί του παρόντος, οι σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην κοαγουλάση προκαλούν περίπου το 25% των λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος, ενώ στο παρελθόν αυτοί οι μικροοργανισμοί θεωρούνταν μόνο ως μολυσματικοί παράγοντες. Επιπλέον, πρόσφατες κλινικές μελέτες δείχνουν ότι μερικές φορές κλινικά σημαντικές περιπτώσεις λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος σχετίζονται ακόμη και με μία μόνο απομόνωση σταφυλόκοκκων αρνητικών στην κοαγουλάση από το αίμα. Από αυτή την άποψη, κάθε επεισόδιο βακτηριαιμίας που προκαλείται από σταφυλόκοκκους αρνητικούς στην κοαγουλάση απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή.

Εκπαίδευση και κατάρτιση ιατρικού προσωπικού
Επιτήρηση για λοιμώξεις της κυκλοφορίας του αίματος που σχετίζονται με τον καθετήρα
Πλύσιμο χεριών
Συμμόρφωση με τις προφυλάξεις επαφής κατά την εισαγωγή καθετήρα (αποστειρωμένα γάντια, φόρεμα) και τις μέγιστες προφυλάξεις επαφής (αποστειρωμένα γάντια, φόρεμα, μάσκα, φαρδύ ντύσιμο της περιοχής του χειρουργικού πεδίου με αποστειρωμένα εσώρουχα) σε ασθενείς με ουδετεροπενία και άλλες ομάδες υψηλού κινδύνου
Φροντίδα του σημείου εισαγωγής του καθετήρα (θεραπεία δέρματος με αντισηπτικό, πρόληψη συσσώρευσης υγρασίας, αποστειρωμένος επίδεσμος)
Αφαιρέστε τον καθετήρα μόλις το επιτρέψει η κατάσταση του ασθενούς
Άμεση αντικατάσταση συστημάτων έγχυσης μετά από μετάγγιση αίματος, συστατικών του και γαλακτωμάτων λίπους
Καθαρισμός της θύρας έγχυσης με 70% αλκοόλ πριν από κάθε χρήση
Ποιοτικός έλεγχος διαλυμάτων έγχυσης
Μη χρησιμοποιείτε τακτικά φίλτρα για σκοπούς υπερύθρων
Διαθεσιμότητα ειδικά εκπαιδευμένου προσωπικού για τη διενέργεια ενδοφλεβίων ενέσεων
Χρησιμοποιήστε υποκλείδιες και όχι σφαγιτιδικές φλέβες για να τοποθετήσετε κεντρικούς καθετήρες
Σε περίπτωση απουσίας σημείων μόλυνσης, μην αντικαθιστάτε τακτικά τους κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες
Σε περίπτωση μόλυνσης, μην αντικαταστήσετε τον καθετήρα κατά μήκος του οδηγού σύρματος (αλλάξτε τη θέση εισαγωγής του καθετήρα)
Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, εάν είναι απαραίτητη η μακροχρόνια χρήση του καθετήρα, πραγματοποιήστε την υποδόρια διάνοιξή του.

Πρόσφατες μελέτες έχουν βρει Ενδιαφέροντα γεγονότασχετίζεται με την πρόληψη λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος που σχετίζονται με τον καθετήρα. Αυτά περιλαμβάνουν: συσσώρευση υγρασίας κάτω από διαφανείς ημιπερατούς επιδέσμους και καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας. Συμμόρφωση με τις μέγιστες προφυλάξεις φραγμού κατά την εγκατάσταση του καθετήρα (γάντια, φόρεμα, μάσκα, ευρεία περιτύλιξη της περιοχής του χειρουργικού πεδίου με αποστειρωμένα εσώρουχα), θεραπεία του δέρματος στο σημείο της ένεσης του καθετήρα με διάλυμα αλκοόλης της χλωρεξιδίνης και η υποδόρια διάνοιξη των κεντρικών φλεβικών καθετήρων μειώνουν τον κίνδυνο μόλυνσης. Η χρήση καθετήρων με αντιμικροβιακή επικάλυψη έχει συσχετιστεί με μείωση της συχνότητας λοιμώξεων της κυκλοφορίας του αίματος σε αρκετές μελέτες και ως εκ τούτου θα συνιστάται η χρήση τους σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών στο εγγύς μέλλον.

Για τη διάγνωση του CAIB, χρησιμοποιήστε μόνο τυπικές μεθόδους μικροβιολογικής έρευνας. Η επιλογή του τύπου του καθετήρα θα πρέπει να βασίζεται στην αναμενόμενη διάρκεια καθετηριασμού, στη φύση του διαλύματος έγχυσης (π.χ. αντικαρκινικά φάρμακα χημειοθεραπείας) και στο επίπεδο εκπαίδευσης του ιατρικού προσωπικού.

Κανόνας για την επιλογή του τύπου καθετήρα ανάλογα με την αναμενόμενη διάρκεια καθετηριασμού:

λιγότερο από 5 ημέρες: περιφερικός καθετήρας.

5-10 ημέρες: κεντρικός φλεβικός καθετήρας - σφαγίτιδα φλέβα - υψηλότερο ποσοστό μόλυνσης σε σύγκριση με τον καθετηριασμό υποκλείδια φλέβα, αλλά μικρότερος κίνδυνος εμφάνισης μη μολυσματικών επιπλοκών (αιμορραγία, πνευμοθώρακας).
5-28 ημέρες: κεντρικός φλεβικός καθετήρας – υποκλείδια φλέβα.

Εναλλακτική επιλογή: κεντρικός φλεβικός καθετήρας τοποθετημένος σε περιφερική φλέβα με υποδόρια διάνοιξη.

28 ημέρες: καθετήρας με σήραγγα (π.χ. τύπου Hickmann) ή πλήρως εμφυτευμένος καθετήρας (π.χ. port-a-cath).

Κατά την εισαγωγή ενός αγγειακού καθετήρα, χρησιμοποιήστε μόνο αποστειρωμένα γάντια.

Αντικαταστήστε τους καθετήρες που τοποθετούνται σε κατάσταση έκτακτης ανάγκης ελλείψει ασηπτικών συνθηκών αμέσως μετά τη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής του ασθενούς, αλλά όχι αργότερα από 48 ώρες.

Αφαιρέστε τους αχρησιμοποίητους καθετήρες

Μην καλλιεργείτε τακτικά αγγειακούς καθετήρες

Αντισηπτικά, επιδέσμους και συστήματα έγχυσης

Δεν είναι απαραίτητο να απολιπάνετε την προβλεπόμενη θέση εισαγωγής του καθετήρα πριν από τη θεραπεία με αντισηπτικό διάλυμα.

Ως απολυμαντικό, χρησιμοποιήστε προϊόντα που περιέχουν αλκοόλη, κατά προτίμηση με χλωρεξιδίνη. Εναλλακτικά απολυμαντικά είναι παρασκευάσματα ιωδίου ή διάλυμα χλωρεξιδίνης 2%.

Περιμένετε να στεγνώσει το δέρμα μετά τη θεραπεία με αντισηπτικό διάλυμα πριν τοποθετήσετε τον καθετήρα.

Αλλάζετε το σετ έγχυσης κάθε 3 ημέρες.

Χρησιμοποιήστε καλά διαπερατούς επιδέσμους διαφανούς ή γάζας: η θέση εισαγωγής του καθετήρα πρέπει να είναι προσβάσιμη για οπτική επιθεώρηση χωρίς να αφαιρείτε τον επίδεσμο.

Αλλάξτε τους επιδέσμους γάζας κάθε 2 ημέρες, διαφανείς - κάθε 7 ημέρες, ή όπως απαιτείται.

Ελαχιστοποιήστε τον αριθμό των χειρισμών με τον καθετήρα.

Μην χρησιμοποιείτε φίλτρα.

Περιφερικοί καθετήρες

Οι περισσότερες λοιμώξεις που σχετίζονται με τη χρήση περιφερικών καθετήρων μπορούν να προληφθούν, η συχνότητα εμφάνισης φλεβίτιδας δεν πρέπει να υπερβαίνει το 20%.

Αλλάζετε τους περιφερειακούς καθετήρες κάθε 96 ώρες, εκτός εάν απαιτείται διαφορετικά.

Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες

Κατά την εγκατάσταση του καθετήρα, τηρείτε τις μέγιστες προφυλάξεις φραγμού, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ρόμπας, γαντιών, ευρείας περιτύλιξης της περιοχής του χειρουργικού πεδίου με αποστειρωμένα εσώρουχα.

Η αντικατάσταση των καθετήρων που δεν λειτουργούν σωστά, καθώς και η αντικατάσταση των καθετήρων σε περίπτωση που ένας ασθενής αναπτύξει πυρετό που δεν σχετίζεται με λοίμωξη καθετήρα, μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω ενός οδηγού σύρματος. Η αλλαγή του σημείου εισαγωγής του καθετήρα συνιστάται όταν υπάρχουν Κλινικά σημείαη ανάπτυξη λοίμωξης στη θέση του καθετήρα (για παράδειγμα, υπεραιμία, παρουσία πυώδους έκκρισης, πόνος).

Χρησιμοποιήστε καθετήρες με αντιμικροβιακή επικάλυψη (μινοκυκλίνη/ριφαμπικίνη ή χλωρεξιδίνη/σουλφαδιαζίνη) σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης CBCC σε νοσοκομεία με επιπολασμό CBCC μεγαλύτερο από 3,3 περιπτώσεις ανά 1000 ημέρες καθετηριασμού. Οι καθετήρες με αντιμικροβιακή επικάλυψη (μινοκυκλίνη/ριφαμπικίνη) είναι πιο αποτελεσματικοί στην πρόληψη της ανάπτυξης CBCC, αλλά μπορεί να συμβάλλουν στην εμφάνιση ανθεκτικών στα αντιβιοτικά στελεχών μικροοργανισμών.

Επικάλυψη με χλωρεξιδίνη/σουλφαδιαζίνη που εφαρμόζεται στην εσωτερική και εξωτερική επιφάνεια του καθετήρα.

RAMS, Μόσχα

Η καθημερινή πρακτική της εντατικής θεραπείας περιλαμβάνει πολυάριθμες επεμβατικές επεμβάσεις που σχετίζονται με παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος και των βλεννογόνων, γεγονός που δημιουργεί συνθήκες για τη διείσδυση ευκαιριακών μικροοργανισμών στο εσωτερικό περιβάλλον του ανθρώπινου σώματος. Οι πιο συχνές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν την εγκατάσταση διαφόρων τύπων ενδαγγειακών συσκευών, κυρίως κεντρικών φλεβικών καθετήρων. Έτσι, σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, πάνω από 5 εκατομμύρια κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες εγκαθίστανται ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Για μια σειρά αντικειμενικών λόγων, οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες μπορούν να γίνουν μια πολύ πραγματική πηγή μόλυνσης.

Παθογένεση και αιτιολογία Το βασικό σημείο στην παθογένεση των λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα είναι ο σχηματισμός μικροβιακού βιοφίλμ στην εσωτερική και/ή εξωτερική επιφάνεια του καθετήρα.
Είναι γνωστοί οι ακόλουθοι τρόποι διείσδυσης μικροοργανισμών στην αγγειακή κλίνη.

φυσιολογική μικροχλωρίδα

όψιμη περίοδος

Από τους μικροοργανισμούς που αποτελούν τη μικροχλωρίδα του δέρματος του ασθενούς, τις περισσότερες φορές αποικίζονται καθετήρες S. epidermidis, S. aureus, Bacillus spp, Corynebacterium spp. Εκτός από τους αναγραφόμενους μικροοργανισμούς, εκτός από τους αναγραφόμενους μικροοργανισμούς, από το δέρμα των χεριών του ιατρικού προσωπικού, σε περίπτωση παραβίασης ασηψίας, Ρ. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, C. albicans, C. parapsilosis.
Οι περισσότεροι μικροοργανισμοί είναι σε κάποιο βαθμό ικανοί να προσκολληθούν στην επιφάνεια των καθετήρων λόγω μη ειδικών μηχανισμών πρόσφυσης. Ωστόσο, η προσκόλληση εμφανίζεται πολύ πιο αποτελεσματικά όταν οι πρωτεΐνες του πλάσματος του αίματος (ινώδες, φιμπρονεκτίνη, λαμινίνη) εναποτίθενται στην επιφάνεια του καθετήρα. Οι μύκητες του γένους Candida και S. aureus έχουν υποδοχείς για τη σύνδεση με το ινώδες και τη φιμπρονεκτίνη. Οι αρνητικοί στην κοαγουλάση σταφυλόκοκκοι συνδέονται μόνο με τη φιμπρονεκτίνη. Η ικανότητα πρόκλησης τοπικών αλλαγών πήξης (θρομβογένεση) επηρεάζεται άμεσα από τη χημική φύση του υλικού του καθετήρα. Το πολυαιθυλένιο και το πολυβινυλοχλωρίδιο έχουν τη μεγαλύτερη θρομβογόνο δράση, η σιλικόνη, το τεφλόν και η πολυουρεθάνη τη λιγότερη.
Μετά την προσκόλληση των μικροοργανισμών στην επιφάνεια της πρωτεΐνης, εμφανίζεται ένας αρκετά γρήγορος σχηματισμός μικροβιακού βιοφίλμ. Ένα βιοφίλμ αποτελείται από πολλά στρώματα μικροοργανισμών που καλύπτονται από μια κοινή δομή που μοιάζει με κάψουλα γλυκοπρωτεΐνης (βλέννας). Η ικανότητα σχηματισμού στρώματος γλυκοπρωτεΐνης είναι πιο έντονη στους σταφυλόκοκκους αρνητικούς στην κοαγουλάση, το περιγραφόμενο στρώμα προστατεύει αποτελεσματικά τους μικροοργανισμούς από χυμικούς και κυτταρικούς βακτηριοκτόνες παράγοντες του ανθρώπινου σώματος. Η συντριπτική πλειονότητα των μικροοργανισμών που περιλαμβάνονται στο βιοφίλμ είναι σε αδρανή κατάσταση (δεν πολλαπλασιάζονται), γεγονός που αυξάνει απότομα την αντοχή τους στα αντιβακτηριακά φάρμακα. Για λόγους που δεν είναι απολύτως σαφείς σήμερα, σε ορισμένες περιοχές του βιοφίλμ εμφανίζονται περιοδικά εστίες πολλαπλασιασμού και «απελευθερώνουν» πλαγκτονικές μορφές μικροοργανισμών στην κυκλοφορία του αίματος.
Η κλινική εικόνα των λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα (από την ήπια περιοδική υποπυρετική κατάσταση έως τη σήψη) καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την ένταση του σχηματισμού πλαγκτονικών μορφών μικροοργανισμών.
Δεδομένου ότι πολλές μονάδες εντατικής θεραπείας χαρακτηρίζονται από την εξάπλωση σταφυλόκοκκων ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη (τόσο S. aureus όσο και αρνητικοί στην κοαγουλάση), αυτοί οι μικροοργανισμοί μπορούν επίσης να βρεθούν μεταξύ των αιτιολογικών παραγόντων των λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα, γεγονός που προκαλεί σημαντικές δυσκολίες στη θεραπεία.

Διαγνωστικές μέθοδοι και κριτήρια Ο αποικισμός των κεντρικών φλεβικών καθετήρων μπορεί να συνοδεύεται από διάφορα κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣή να είναι ασυμπτωματική. Το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) προτείνει τα ακόλουθα κριτήρια ταξινόμησης και διάγνωσης για τις λοιμώξεις που σχετίζονται με τον καθετήρα.

Αποικισμένος καθετήρας

Απουσία κλινικών συμπτωμάτων. Ανάπτυξη >15 CFU - όταν χρησιμοποιείται ημι-ποσοτική μέθοδος για την αξιολόγηση του αποικισμού (κύλιση του περιφερικού τμήματος του εξαγόμενου καθετήρα πάνω από την επιφάνεια ενός πυκνού θρεπτικού μέσου). Προφανώς, η χρήση μιας ημιποσοτικής μεθόδου επιτρέπει σε κάποιον να εκτιμήσει μόνο τον αποικισμό της εξωτερικής επιφάνειας του καθετήρα. Ανάπτυξη >103 CFU - όταν χρησιμοποιείται μια ποσοτική μέθοδος για την αξιολόγηση του αποικισμού του καθετήρα (εναιώρημα και υπερήχηση του περιφερικού θραύσματος του αφαιρεθέντος καθετήρα σε αλατούχο διάλυμα, σπαρμένο σε στερεό θρεπτικό μέσο). Όταν χρησιμοποιείται μια ποσοτική μέθοδος, είναι δυνατό να εκτιμηθεί ο αποικισμός της εξωτερικής και της εσωτερικής επιφάνειας του καθετήρα.

λοίμωξη στο σημείο της ένεσης

Ερύθημα, πάχυνση ή εξόγκωση του δέρματος σε απόσταση 2 cm από το σημείο της ένεσης.

μόλυνση τσέπης

Ερύθημα και νέκρωση στην περιοχή της εμφυτευμένης συσκευής.

μόλυνση σήραγγας

Ερύθημα, τάση και σκλήρυνση ιστών σε απόσταση μεγαλύτερη των 2 cm από το σημείο εισαγωγής του καθετήρα.

Έγχυση σχετικής λοίμωξης

Απομόνωση του ίδιου μικροοργανισμού από διάλυμα και περιφερική φλέβα.

Λοίμωξη της κυκλοφορίας του αίματος που σχετίζεται με τον καθετήρα

κλινική εικόνα

Προφανώς, η διάγνωση και η θεραπεία της λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα απουσία σημείων φλεγμονής στο σημείο εισαγωγής του καθετήρα είναι ένα αρκετά δύσκολο έργο. Εκτός από τις παραπάνω ποσοτικές και ημιποσοτικές μεθόδους για την εξέταση των απομακρυσμένων καθετήρων, για την επιτάχυνση των αποτελεσμάτων, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν χρώση με Gram ή πορτοκαλί ακριδίνης ενός τμήματος ενός απομακρυσμένου καθετήρα. Η ευαισθησία και η ειδικότητα των μεθόδων που βασίζονται στη χρώση των καθετήρων είναι θέμα συζήτησης, αυτές οι μέθοδοι δεν ισχύουν για όλους τους τύπους καθετήρων.
Η διάγνωση μιας λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα μπορεί να γίνει χωρίς αφαίρεση του καθετήρα. Για να γίνει αυτό, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια ποσοτική βακτηριολογική μελέτη του αίματος που λαμβάνεται μέσω ενός ύποπτου καθετήρα και από μια άθικτη περιφερική φλέβα. Εάν ο ίδιος μικροοργανισμός απομονωθεί και από τα δύο δείγματα και η ποσοτική αναλογία μόλυνσης των δειγμάτων από τον καθετήρα και τη φλέβα είναι ίση ή μεγαλύτερη από 5, τότε ο καθετήρας θα πρέπει να αναγνωρίζεται ως η πηγή μόλυνσης. Η ευαισθησία της περιγραφόμενης διαγνωστικής μεθόδου είναι μεγαλύτερη από 80%, και η ειδικότητα φτάνει το 100%.
Για την απόκτηση υλικού για μικροβιολογική εξέταση των καθετήρων χωρίς την αφαίρεσή τους, έχουν αναπτυχθεί ειδικές νάιλον βούρτσες προσαρμοσμένες στον αγωγό. Αυτές οι βούρτσες σας επιτρέπουν να «συλλέξετε» το βιοφίλμ από την εσωτερική επιφάνεια του καθετήρα.
Ως επιταχυνόμενη μέθοδος, προτείνεται επίσης η μικροσκοπία δειγμάτων αίματος χρωματισμένων με Gram ή πορτοκαλί ακριδίνης που λαμβάνονται από ύποπτο καθετήρα. Είναι δυνατές επιλογές για τη μελέτη τόσο του ιζήματος που λαμβάνεται με φυγοκέντρηση όσο και του φυσικού (μη αραιωμένου και μη φυγοκεντρημένου) αίματος.

Θεραπεία και πρόληψη Η απλούστερη και πιο αξιόπιστη θεραπεία για λοιμώξεις που σχετίζονται με τον καθετήρα είναι η αφαίρεση του αποικισμένου ή ύποπτου καθετήρα. Αυτή η σύσταση είναι εφικτή για τους περισσότερους καθετήρες χωρίς σήραγγα. Το κύριο ζήτημα που πρέπει να επιλυθεί είναι η επιλογή μεθόδου για την εγκατάσταση νέου καθετήρα - αντικατάσταση με οδηγό σύρμα ή χρήση νέας πρόσβασης. Σε όλες τις περιπτώσεις, η χρήση νέας πρόσβασης είναι προτιμότερη, καθώς κατά την αντικατάσταση του οδηγού σύρματος, ο νέος καθετήρας είναι επίσης πιθανό να αποικιστεί και θα χρειαστεί αντικατάσταση μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Ωστόσο, είναι πιθανό να υπάρχουν μεμονωμένες περιπτώσεις στις οποίες η αντικατάσταση καθετήρα πάνω από το σύρμα οδήγησης είναι αποδεκτή. Για παράδειγμα, η αναμενόμενη σύντομη περίοδος ανάγκης για τη λειτουργία του καθετήρα. Το παρακάτω είναι επίσης μια απολύτως αποδεκτή επιλογή: ένας ύποπτος καθετήρας αλλάζει κατά μήκος του αγωγού και εξετάζεται. Εάν ανιχνευθεί σημαντικός αποικισμός, εισάγεται ένας καθετήρας μέσω μιας νέας πρόσβασης.
Σημαντικά προβλήματα προκύπτουν όταν η εισαγωγή ενός νέου καθετήρα σχετίζεται με σημαντικές δυσκολίες και ο πιθανός κίνδυνος για τον ασθενή που σχετίζεται με την εισαγωγή ενός νέου καθετήρα και την ανάπτυξη σοβαρής λοίμωξης πρέπει να αξιολογηθεί προσεκτικά. Τυπικά, τέτοιες δυσκολίες προκύπτουν όταν είναι απαραίτητο να εγκατασταθούν καθετήρες τύπου Hickman ή να εμφυτευθούν υποδόριες θυρίδες. Τα ισχυρότερα επιχειρήματα υπέρ της ανάγκης αφαίρεσης του καθετήρα, παρά τον πιθανό κίνδυνο που σχετίζεται με την εγκατάσταση ενός νέου, περιλαμβάνουν έντονα σημάδια τοπικής μολυσματικής διαδικασίας. Προσπάθειες συντηρητική θεραπείατέτοιες λοιμώξεις, κατά κανόνα, καταλήγουν σε αποτυχίες και συνδέονται με μεγάλη πιθανότητα γενίκευσης της διαδικασίας.
Ελλείψει τοπικών σημείων μόλυνσης, η ανάγκη για διαγνωστικά αυξάνεται απότομα για την επίλυση του ζητήματος της τύχης του καθετήρα. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να επιβεβαιωθεί το ίδιο το γεγονός της λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα, καθώς ο πυρετός και οι αλλαγές στις εργαστηριακές παραμέτρους μπορούν να συσχετιστούν τόσο με μολυσματική διαδικασία διαφορετικής εντόπισης όσο και με μη μολυσματικά αίτια. Η κύρια διαγνωστική μέθοδος θα πρέπει να είναι η ποσοτική καλλιέργεια αίματος.
Είναι επίσης εξαιρετικά σημαντικό να εντοπιστεί η αιτιολογία της λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα. Αν ένα μολυσματική διαδικασίαπροκαλείται από σταφυλόκοκκους αρνητικούς στην κοαγουλάση, τότε είναι δυνατή η συντηρητική θεραπεία. Η θεραπεία εκλογής είναι η βανκομυκίνη σε συμβατικές δόσεις, καθώς το παθογόνο είναι συχνά ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη. Εάν η διαδικασία προκαλείται από S. aureus, gram-αρνητικά βακτήρια (P. aeruginosa) ή μύκητες, τότε η πιθανότητα επιτυχούς συντηρητικής θεραπείας πρακτικά απουσιάζει, ο καθετήρας πρέπει να αφαιρεθεί. Το σχήμα δείχνει έναν αλγόριθμο για τη διάγνωση και τη θεραπεία ύποπτης λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα που σχετίζεται με τον καθετήρα Hickman.
Εκτός από τη συστηματική συνταγογράφηση αντιβιοτικών, η χρήση «κλειδαριών» με αντιβιοτικά (παρόμοια με τα «κλειδαρίσματα ηπαρίνης») κερδίζει δημοτικότητα. Για τη δημιουργία «κάστρων» συνιστάται η χρήση αντιβιοτικών σε συγκεντρώσεις έως 100,0 μg/ml.
Οι δυσκολίες στη διάγνωση και τη θεραπεία των λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα επιβεβαιώνουν ξεκάθαρα τη σκοπιμότητα οργάνωσης της αποτελεσματικής πρόληψής τους. Υπάρχουν πολλές συστάσεις που στοχεύουν στην πρόληψη της ανάπτυξης αυτής της παθολογίας, αλλά η αποτελεσματικότητα δεν επιβεβαιώνεται αναμφίβολα. Τα δεδομένα σχετικά με την αξιοπιστία της αποτελεσματικότητας των προληπτικών μέτρων συνοψίζονται παρακάτω.

σφαγίτιδα φλέβα

παρεντερική διατροφή

Ένας νοσηλευόμενος ασθενής έχει σηψαιμία με καθετήρα. Η πύλη εισόδου της μόλυνσης με αυτό είναι ένας καθετήρας ή άλλη ενδοαγγειακή συσκευή και η προκύπτουσα βακτηριαιμία είναι πρωταρχική (δηλαδή, το παθογόνο απομονώνεται από το αίμα απουσία άλλης πηγής μόλυνσης). Άλλες νοσοκομειακές λοιμώξεις, όπως π.χ νοσοκομειακή πνευμονίακαι νοσοκομειακές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματοςσυνοδεύεται από δευτερογενή βακτηριαιμία.

Σε μια ελεγχόμενη μελέτη, η σηψαιμία με καθετήρα εμφανίστηκε στο 2,7% όσων εισήχθησαν στη μονάδα εντατικής θεραπείας και συσχετίστηκε με ποσοστό θνησιμότητας 50% και αύξηση της διάρκειας νοσηλείας κατά 24 ημέρες.

Στα νοσοκομεία τοποθετούνται κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες στο 25% των ασθενών και στο 20-30% των περιπτώσεων καθετήρες χρησιμοποιούνται για παρεντερική διατροφή.

Η συχνότητα μόλυνσης του καθετήρα εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου και κυμαίνεται από 2 έως 30 ανά 1000 ημέρες όταν ο καθετήρας βρίσκεται στη φλέβα. Σε βαριά άρρωστους ασθενείς με σηψαιμία με καθετήρα, το ποσοστό θνησιμότητας φτάνει το 35%, και το κόστος ανά επιζώντα είναι 40.000 $.

Οι περισσότερες από τις επιπλοκές που σχετίζονται με τους καθετήρες οφείλονται σε ακατάλληλη εισαγωγή ή φροντίδα τους και όχι σε ελαττώματα στους ίδιους τους καθετήρες. Σε μεγάλα νοσοκομεία όπου οι καθετήρες εισάγονται και συντηρούνται από ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό, τα ποσοστά επιπλοκών μειώνονται έως και 80%, γεγονός που με τη σειρά του βελτιώνει την έκβαση της νόσου και μειώνει το κόστος θεραπείας.

Ορισμένες δυσκολίες παρουσιάζονται με τη διάκριση μεταξύ της πραγματικής βακτηριαιμίας και της μόλυνσης ενός δείγματος αίματος από τη μικροχλωρίδα του δέρματος. Ωστόσο, αυτό είναι απαραίτητο για τη σήψη του καθετήρα, η οποία συχνά προκαλείται από εκπροσώπους της μικροχλωρίδας του δέρματος, για παράδειγμα. Συνήθως, τα βακτήρια εισέρχονται στο σώμα από το δέρμα στη θέση του καθετήρα και εξαπλώνονται βαθιά στην εξωτερική του επιφάνεια. Οι λοιμώξεις του καθετήρα μπορούν επίσης να προκληθούν από μολυσμένα διαλύματα και συστήματα για ενδοφλέβιες εγχύσεις, διαρροές συνδέσεων κ.λπ. Μερικές φορές ο ίδιος ο καθετήρας γίνεται εστία μόλυνσης εάν, κατά τη διάρκεια παροδικής βακτηριαιμίας, οι μικροοργανισμοί εγκατασταθούν στο απομακρυσμένο άκρο του και άρχισαν να πολλαπλασιάζονται εκεί.

Οι πιο επικίνδυνοι αιτιολογικοί παράγοντες της σηψαιμίας του καθετήρα παραμένουν Gram-αρνητικά αερόβια βακτήρια, ωστόσο, σύμφωνα με το Κρατικό Μητρώο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων των ΗΠΑ για το 1980-1989. και πιο πρόσφατες μελέτες, η συχνότητα της απομόνωσής τους από το αίμα δεν έχει αυξηθεί την προηγούμενη δεκαετία. Ταυτόχρονα, έγινε πολύ πιο συνηθισμένο να ανακαλύπτεις σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην κοαγουλάσηκαι Candida spp.Επιπλέον, η σήψη του καθετήρα προκαλείται συχνά από Η ασθένεια του σταφυλοκοκουκαι εντερόκοκκοι.

Η σήψη του καθετήρα διαγιγνώσκεται με αποκλεισμό. Εάν, εκτός από πυρετό, υπάρχουν σημεία λοίμωξης στο σημείο της φλεβοκέντησης (καταπήνωση, ερυθρότητα, πόνος, οίδημα), μετά τη λήψη δειγμάτων αίματος, ο καθετήρας αφαιρείται, το περιφερικό άκρο αποκόπτεται και αποστέλλεται στο εργαστήριο για ποσοτική βακτηριολογική εξέταση. εξέταση. Ο αριθμός των αποικιών πάνω από 15 σημαίνει ότι ο καθετήρας είναι πηγή βακτηριαιμίας. Ωστόσο, τις περισσότερες φορές δεν υπάρχουν σημάδια μόλυνσης στο σημείο της φλεβοκέντησης. Το αν είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί ο καθετήρας σε αυτή την περίπτωση είναι αμφιλεγόμενο. Εάν δεν εντοπιστούν άλλες εστίες μόλυνσης, συνήθως συνιστάται η αφαίρεση του καθετήρα.

Αλλαγή κεντρικού φλεβικός καθετήραςμε οδηγό σύρμα είναι απλή και ασφαλής, αλλά η σκοπιμότητα αυτής της διαδικασίας σε περίπτωση υποψίας μόλυνσης του σκάφους είναι αμφίβολη. Κατά κανόνα, εάν ο καθετήρας έχει ήδη αφαιρεθεί, τότε ένας νέος εγκαθίσταται σε διαφορετικό μέρος. Ωστόσο, εάν είναι απαραίτητο να αποθηκεύσετε τη συγκεκριμένη αγγειακή πρόσβαση με αλλαγή καθετήρα, μπορείτε να περιμένετε. Σύγχρονοι καθετήρες με σήραγγα σχεδιασμένοι να δημιουργούν μακροπρόθεσμη αγγειακή πρόσβαση, είναι γενικά αδύνατη η αλλαγή του αγωγού. Επομένως, επί του παρόντος, εάν υπάρχει υποψία μόλυνσης, προσπαθούν να σώσουν τον καθετήρα: αφήνεται στη θέση του και ξεκινά η αντιβιοτική θεραπεία. Αυτή η προσέγγιση είναι συχνά επιτυχής εάν η μόλυνση προκαλείται από σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην κοαγουλάση, αλλά λιγότερο αποτελεσματικό σε άλλες περιπτώσεις, ιδίως όταν