Σχόλια.Ο ρόλος της επίτευξης αντιστάθμισης του μεταβολισμού των υδατανθράκων για την πρόληψη της ανάπτυξης και της εξέλιξης της DN έχει αποδειχθεί πειστικά στις μεγαλύτερες μελέτες - DCCT (Δοκιμή ελέγχου και επιπλοκών διαβήτη), UKPDS (Προοπτική μελέτη διαβήτη στο Ηνωμένο Βασίλειο), ADVANCE (Δράση στο Διαβήτη και Αγγειακή Νόσος - Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation). ) .
Ο γλυκαιμικός έλεγχος γίνεται προβληματικός σε προχωρημένα στάδια της ΧΝΝ για διάφορους λόγους. Αυτός είναι, πρώτα απ 'όλα, ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας λόγω της μείωσης της νεφρικής γλυκονεογένεσης και της συσσώρευσης ινσουλίνης και αντιγλυκαιμικών παραγόντων και των μεταβολιτών τους. Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας μπορεί να υπερβαίνει τα οφέλη του γλυκαιμικού ελέγχου (μέχρι την ανάπτυξη απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών).
Επιπλέον, η αξιοπιστία της γλυκιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) ως δείκτη αντιστάθμισης του μεταβολισμού των υδατανθράκων σε αυτά τα στάδια της ΧΝΝ, που συχνά συνοδεύεται από αναιμία, είναι περιορισμένη λόγω της μείωσης του χρόνου ημιζωής των ερυθροκυττάρων, των αλλαγών στις ιδιότητές τους υπό την επίδραση μεταβολικών και μηχανικών παραγόντων και την επίδραση της θεραπείας. Η κατάσταση περιπλέκεται από το γεγονός ότι η σοβαρή υπεργλυκαιμία, αλλάζοντας τις λειτουργικές ιδιότητες της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων και της αιμοσφαιρίνης και, κατά συνέπεια, οδηγεί σε υποξία, επιταχυνόμενη καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων, αυξημένη προσκόλλησή τους στο ενδοθήλιο, από μόνη της μπορεί να συμβάλει σε μείωση του χρόνου ημιζωής των ερυθροκυττάρων. Ωστόσο, η ανάγκη για γλυκαιμικό έλεγχο σε όλα τα στάδια της ΧΝΝ είναι εμφανής με μεγάλη προσοχή στην έντασή της, λαμβάνοντας υπόψη τον αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας ανάλογα με τη σοβαρότητα της νεφρικής δυσλειτουργίας. Είναι ιδιαίτερα δύσκολο να ελεγχθεί η γλυκαιμία σε διαβητικούς ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία αιμοκάθαρσης. Πρόκειται για ασθενείς με εκτεταμένη κλινική εικόνα μικρο- και μακροαγγειακών επιπλοκών, μειωμένη λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, που εκδηλώνεται, μεταξύ άλλων, στην αδυναμία αναγνώρισης της υπογλυκαιμίας, τον υψηλότερο κίνδυνο ολικής και καρδιαγγειακής θνησιμότητας. Σε μια τόσο δύσκολη κλινική κατάσταση, φαίνεται σκόπιμο να υπάρχει η πιο εξατομικευμένη προσέγγιση για τον προσδιορισμό των δεικτών-στόχων του γλυκαιμικού ελέγχου και της επιλογής των αντιδιαβητικών φαρμάκων για το ΣΔ2, λαμβάνοντας υπόψη τους υπάρχοντες περιορισμούς.
Οι τελευταίες κατευθυντήριες γραμμές του KDIGO θεωρούν τον γλυκαιμικό έλεγχο ως μέρος μιας στρατηγικής πολυπαραγοντικής παρέμβασης για τον έλεγχο της ΑΠ και του καρδιαγγειακού κινδύνου. Οι συστάσεις του Εθνικού Ιδρύματος Νεφρού των ΗΠΑ (NKF KDOQI) καθορίζουν τα επίπεδα στόχου της HbA1c σε άτομα με διαβήτη και ΧΝΝ, λαμβάνοντας υπόψη τους υπάρχοντες κινδύνους:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
Ο στόχος HbA1c δεν συνιστάται< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Σύμφωνα με τους Αλγόριθμους των ειδικευμένων ιατρική φροντίδα, ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη για ασθενείς με σοβαρές επιπλοκές, συννοσηρότητες, σύντομο προσδόκιμο ζωής, κίνδυνο υπογλυκαιμίας, η τιμή στόχος της HbA1c.
Η προσαρμογή της δόσης των αντιδιαβητικών φαρμάκων/ινσουλίνης συνιστάται στη ΧΝΝ C3-C5, λαμβάνοντας υπόψη τον αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Α (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων - 1).
Σχόλια.Η ινσουλινοθεραπεία ως η πιο αποτελεσματική παρέχει τη μεγαλύτερη μείωση της HbA1c. Στα στάδια 4-5 της ΧΝΝ, η ανάγκη για ινσουλίνη μπορεί να μειωθεί λόγω επιβράδυνσης της αποικοδόμησής της, μείωσης του επιπέδου των κατεχολαμινών, νεφρικής γλυκονεογένεσης, μεταβολών στη διατροφική κατάσταση με υποπρωτεϊναιμία, η οποία απαιτεί κατάλληλη μείωση της δόσης. Είναι σημαντικό να σημειωθεί η συχνότητα της αυτόνομης νευροπάθειας σε ασθενείς με ΧΝΝ, η οποία εκδηλώνεται, μεταξύ άλλων, με τη μη αναγνώριση του «υπο». Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα ανάλογα ινσουλίνης είναι προτιμότερα για αυτή την ομάδα ασθενών, δεδομένων των πλεονεκτημάτων τους στην ελαχιστοποίηση του κινδύνου υπογλυκαιμίας και της ανάγκης για γλυκαιμική παρακολούθηση. Λιγότερη προσοχή δίνεται στην πιθανότητα ανάπτυξης αντίστασης στην ινσουλίνη με αντίστοιχη αύξηση της ανάγκης για ινσουλίνη σε σοβαρά στάδια ΧΝΝ υπό την επίδραση ουραιμικών τοξινών, υπερπαραθυρεοειδισμού, ανεπάρκειας βιταμίνης D, παχυσαρκίας, επιπέδων γλυκόζης στα διαλύματα αιμοκάθαρσης.
Οι σουλφονυλουρίες έχουν την ίδια μακρά ιστορία χρήσης με τη μετφορμίνη ** - περισσότερα από 50 χρόνια. Αυτή η ομάδα έχει έντονο υπογλυκαιμικό αποτέλεσμα, το οποίο αυξάνεται στο πλαίσιο της μείωσης του GFR λόγω της συσσώρευσης ενεργών μεταβολιτών. Άλλοι παράγοντες μπορεί να συμβάλλουν στον αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας - υψηλές δόσεις, παράλειψη πρόσληψης υδατανθράκων, υποσιτισμός, μειωμένη όρεξη, υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, ηπατική δυσλειτουργία, καρδιακή ανεπάρκεια, μεγαλύτερη ηλικία, αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα (ασπιρίνη**, σουλφοναμίδες, γεμιφιμπροζίλη, βαρφαρίνη ** και ούτω καθεξής;), τα οποία είναι ικανά να εκτοπίσουν τα φάρμακα σουλφονυλουρίας στο πλάσμα από τη συσχέτισή τους με πρωτεΐνες. Με την ανάπτυξη νεφρικής παθολογίας (συμπεριλαμβανομένης της ΧΝΝ σταδίου 4), είναι δυνατή η χρήση της γλικλαζίδης **, της γλιμεπιρίδης, της γλικουιδόνης σε μειωμένη δόση, με την επιφύλαξη του επαρκούς γλυκαιμικού ελέγχου.
Ένας εκπρόσωπος της ομάδας των γλινιδών με διεγερτική δράση στην έκκριση ινσουλίνης (λιγότερο έντονο από τα φάρμακα σουλφονυλουρίας και, κατά συνέπεια, χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας), η ρεπαγλινίδη **, μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ. Η χρήση αυτού του φαρμάκου δεν αντενδείκνυται σε άτομα με ΧΝΝ, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.
Οι γλιταζόνες δεν έχουν μόνο υπογλυκαιμική δράση λόγω αύξησης της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, αλλά και άμεση υποκυτταροπροστατευτική δράση, ανεξάρτητα από τη γλυκαιμία, επιβεβαιωμένη σε πειραματικές και κλινικές μελέτες σε μη διαβητικούς νεφρικούς τραυματισμούς, γεγονός που τις καθιστά πολύ ελκυστικές για ασθενείς με διαβήτη και ΧΝΝ . Αλλά οι καθιερωμένες συσχετίσεις με τη χρήση αυτών των φαρμάκων με κατακράτηση υγρών, αύξηση βάρους, επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας (συχνά σχετίζεται με νεφρική παθολογία ως μέρος του νεφροκαρδιακού συνδρόμου), οστεοπόρωση, ειδικά σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, καρκίνο Κύστηπεριορίστε τις ενδείξεις για τη χρήση τους. Παρά τον χαμηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας και τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά που δεν απαιτούν τροποποίηση της δόσης, οι γλιταζόνες απαιτούν πολύ μεγάλη προσοχή όταν χρησιμοποιούνται σε άτομα με GFR μικρότερο από 60 ml/min/1,73 m2.
Οι αναστολείς της άλφα-γλυκοσιδάσης έχουν περιορισμένη υπογλυκαιμική δράση, με παρενέργειες (σχηματισμός αερίων, διάρροια) να περιορίζουν τη χρήση τους. Αυτά τα φάρμακα δεν συνιστώνται σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία.
Η αναζήτηση μέσων για τον έλεγχο του μεταβολισμού των υδατανθράκων που πληρούν τις σύγχρονες απαιτήσεις για αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε άτομα με ΧΝΝ καθορίζει το αυξημένο ενδιαφέρον για τις δυνατότητες καινοτόμων φαρμάκων της σειράς ινκρετίνης. Συμπληρώνουν το θεραπευτικό οπλοστάσιο του κλινικού ιατρού βελτιώνοντας τη λειτουργία των β-κυττάρων, ενισχύοντας την εξαρτώμενη από τη γλυκόζη έκκριση ινσουλίνης με χαμηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας, καταστέλλοντας την αυξημένη έκκριση γλυκαγόνης, ευεργετικές καρδιαγγειακές επιδράσεις και την ικανότητα ελέγχου του σωματικού βάρους. Αυτά είναι πολλά υποσχόμενα και πολλά υποσχόμενα μέσα μεταβολικού ελέγχου σύνθετη θεραπείαη πιο δύσκολη ομάδα ασθενών με ΣΔ2 και ΧΝΝ. Όταν χρησιμοποιούνται αγωνιστές του υποδοχέα πεπτιδίου-1 (αGLP-1) τύπου γλυκαγόνης σε ασθενείς με ΧΝΝ, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στα γαστρεντερικά προβλήματα (γαστροπάρεση, εντεροπάθεια κ.λπ., τα οποία αναπτύσσονται συχνότερα με την εξενατίδη), τα οποία μειώνουν την ποιότητα ζωής , περιπλέκουν τον γλυκαιμικό έλεγχο και επηρεάζουν τη διατροφική κατάσταση. Η χρήση του αGLP-1 μπορεί να επιδεινώσει αυτά τα προβλήματα λόγω της δυνατότητας μείωσης της γαστρικής κινητικότητας και της απορρόφησης όχι μόνο της γλυκόζης, αλλά και φαρμάκων που απαιτούν ακριβή έλεγχο της συγκέντρωσης (ανοσοκατασταλτικά σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού). Ο συνδυασμός αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και διουρητικών - μια βασική νεφροπροστατευτική θεραπεία για ΧΝΝ σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 - απαιτεί ιδιαίτερη επαγρύπνηση κατά τη συνταγογράφηση της εξενατίδης λόγω της πιθανής επιδείνωσης της νεφρικής δυσλειτουργίας με την ανάπτυξη παρενεργειών. Σε ασθενείς με GFR 30-50 ml / min / 1,73 m2, απαιτείται προσεκτική χορήγηση του φαρμάκου υπό τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας. Για άτομα με GFR μικρότερο από 30 ml/min/1,73 m2, η εξενατίδη αντενδείκνυται. Ένα άλλο φάρμακο της ομάδας αGLP-1, η λιραγλουτίδη, η οποία έχει 97% ομολογία με το ανθρώπινο GLP-1, επιδεικνύει παρόμοια αποτελέσματα με την εξενατίδη με λιγότερες παρενέργειες και μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής, επιτρέποντας στο φάρμακο να χορηγείται μία φορά την ημέρα. Η χρήση της λιραγλουτίδης σε ασθενείς με ΧΝΝ και ESRD (σε περιτοναϊκή κάθαρση) δεν έδειξε σημαντική αύξηση στην έκθεσή της και τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι ασθενείς με υπολευκωματιναιμία απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή, καθώς το 98% του φαρμάκου συνδέεται με τις πρωτεΐνες του αίματος. Εμπειρία με λιραγλουτίδη σε ασθενείς με μέτρια νεφρική ανεπάρκειαενώ περιορισμένη. Επί του παρόντος, η χρήση του φαρμάκου σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, συμπεριλαμβανομένης της ESRD, αντενδείκνυται.
Η μελέτη LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) έδειξε, μαζί με μείωση της συχνότητας των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, μείωση στην ανάπτυξη και επιμονή της μακρολευκωματινουρίας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων κατά τη διάρκεια θεραπείας με λιραγλουτίδη.
Οι αναστολείς της διπεπτιδυλοπεπτιδάσης-4 (IDPP-4) έχουν πάρει τη θέση που τους αξίζει στις διεθνείς και εγχώριες κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία ασθενών με διαβήτη τύπου 2. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια αυτών των παραγόντων για άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία έχουν προσδιοριστεί. Σε σύγκριση με άλλους υπογλυκαιμικούς παράγοντες, το IDPP-4 παρουσιάζει χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας και πιθανές δυσμενείς γαστρεντερικές επιδράσεις όταν χρησιμοποιείται μόνος, γεγονός που τα καθιστά πολύ ελκυστικά για τον γλυκαιμικό έλεγχο σε συνθήκες ανάπτυξης νεφρικής παθολογίας. Η χρήση αυτών των φαρμάκων για μειωμένη νεφρική λειτουργία εξαρτάται από το στάδιο της ΧΝΝ. Θα πρέπει να σημειωθεί ιδιαίτερα ότι, εκτός από τις ινκρετίνες, τα υποστρώματα DPP-4 είναι ένας αριθμός πεπτιδίων με γνωστές καρδιαγγειακές επιδράσεις - BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, που ανοίγει νέες προοπτικές, εκτός από την επίδραση στον γλυκαιμικό έλεγχο , που σχετίζεται με καρδιο- και νεφροπροστατευτικές ιδιότητες.
Δημοσιευμένες μελέτες παρέχουν στοιχεία για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του επί του παρόντος χρησιμοποιούμενου PID-4 (σιταγλιπτίνη**, βιλνταγλιπτίνη**, σαξαγλιπτίνη**, λιναγλιπτίνη**) ως μονοθεραπεία και προστίθεται στην τρέχουσα αντιδιαβητική θεραπεία σε άτομα με μειωμένο GFR (συμπεριλαμβανομένων εκείνων που λαμβάνουν αιμοκάθαρση), συγκρίσιμη με εικονικό φάρμακο συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών που δυνητικά σχετίζονται με τα ίδια τα φάρμακα, καθώς και με τη νεφρική λειτουργία, του καρδιαγγειακού συστήματοςκαι συχνότητα υπογλυκαιμίας.
Μεταξύ των νέων φαρμάκων που αναπτύσσονται ενεργά από τις φαρμακευτικές εταιρείες είναι οι εκλεκτικοί αναστολείς της επαναρρόφησης της γλυκόζης σε σωληνάρια (γλιφλοζίνες). Η χρήση αυτών των φαρμάκων τοποθετείται με αύξηση της νατριούρησης ακολουθούμενη από μέτρια μείωση πίεση αίματοςεπηρεάζοντας το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (πιθανώς αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα του αποκλεισμού αυτού του συστήματος) και με τη μείωση του σωματικού βάρους με αυξημένη γλυκοζουρία. Μαζί με έντονο υπογλυκαιμικό αποτέλεσμα, σύμφωνα με τα αποτελέσματα μελετών, επιδεικνύουν μια σειρά από παρενέργειες που περιπλέκουν τη χρήση τους, κυρίως τη συχνότητα λοιμώξεων του ουροποιητικού και των γεννητικών οργάνων, οι οποίες είναι εξαιρετικά ανεπιθύμητες σε άτομα με διαβήτη και νεφρική βλάβη. Ταυτόχρονα, η μελέτη EMPA-REG OUTCOME, η οποία περιελάμβανε ασθενείς υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, έδειξε ένα πλεονέκτημα της θεραπείας με εμπαγλιφλοζίνη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο για την επίτευξη ενός σύνθετου καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακό θάνατο, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο ). Είναι σημαντικό ότι αυτές οι επιδράσεις ήταν ανεξάρτητες από τη νεφρική λειτουργία - το 25% των συμμετεχόντων είχαν GFR μικρότερο από 60 ml/min, και 28% και 11%, αντίστοιχα, MAU και πρωτεϊνουρία. Μαζί με τη θετική επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα, οι ασθενείς στην ομάδα της εμπαγλιφλοζίνης εμφάνισαν μείωση της λευκωματουρίας.
Οι συστάσεις για τη χρήση υπογλυκαιμικών φαρμάκων ανάλογα με το στάδιο της ΧΝΝ παρουσιάζονται στον Πίνακα. 9. .
Πίνακας 9. Υπογλυκαιμικά φάρμακα αποδεκτά για χρήση σε διάφορα στάδια ΧΝΝ.
| Ένα φάρμακο | Στάδιο ΧΝΝ |
| μετφορμίνη ** | C1–3a |
| Γλιμπενκλαμίδη (συμπεριλαμβανομένης της μικρονισμένης) ** | С1–2 |
| Γλυκλαζίδη και γλικλαζίδη ΜΒ** | С1–4 |
| Γλιμεπιρίδη | С1–4 |
| Γλυκιδόνη | С1–4 |
| Γλιπιζίδη και επιβραδυντική γλιπιζίδη | С1–4 |
| Ρεπαγλινίδη ** | С1–4 |
| Νατεγλινίδη | С1–3 |
| πιογλιταζόνη | С1–4 |
| ροσιγλιταζόνη ** | С1–4 |
| Σιταγλιπτίνη ** | С1–5 |
| Βιλνταγλιπτίνη ** | С1–5 |
| Σαξαγλιπτίνη ** | С1–5 |
| Λιναγλιπτίνη ** | С1–5 |
| Αλογλιπτίνη ** | С1–5 |
| Εξενατίδη | С1–3 |
| Λιραγλουτίδη | С1–3 |
| Λιξισενατίδη | С1–3 |
| Ακαρβόζη | С1–3 |
| Δαπαγλιφλοζίνη ** | С1–2 |
| Εμπαγλιφλοζίνη | C1–3a |
| Καναγλιφλοζίνη | C1–3a |
| ινσουλίνες | С1–5 |
Με ΧΝΝ C4 και C5, είναι απαραίτητη η προσαρμογή της δόσης.
Συνιστάται η διακοπή της μετφορμίνης** εάν ο GFR είναι μικρότερος από 45 ml/min/1,73 m2 (CKD C3b).
Σχόλια. 2006 και 2009 ADA (American Diabetes Association) και EASD (European Association for the Study of Diabetes) Κοινή συναίνεση για τη θεραπεία ασθενών με ΣΔ2. Και η νέα έκδοση αυτού του εγγράφου με ημερομηνία τον Απρίλιο του 2012 προτείνει τη χρήση της μετφορμίνης** ως το φάρμακο εκλογής στη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2, καθώς η χρήση της σχετίζεται με μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών παθήσεων, συνολική θνησιμότητα, αντίσταση στην ινσουλίνη , χαμηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας και αύξησης βάρους. Μέχρι πρόσφατα, η χρήση του φαρμάκου ήταν περιορισμένη όταν ο GFR έπεσε κάτω από 60 ml / min / 1,73 m2 λόγω του κινδύνου γαλακτικής οξέωσης. Ωστόσο, όπως έχουν δείξει πρόσφατες μελέτες, ο κίνδυνος εμφάνισης αυτής της επιπλοκής είναι υπερεκτιμημένος και σχετίζεται κυρίως με καταστάσεις υποξίας. Οι συγγραφείς, οι οποίοι ανέλυσαν 347 μελέτες που αφορούσαν ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, δεν βρήκαν στοιχεία αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης γαλακτικής οξέωσης κατά τη λήψη μετφορμίνης ** σε σύγκριση με άλλα υπογλυκαιμικά φάρμακα. Η αδικαιολόγητη και πρόωρη απόσυρση της μετφορμίνης ** μπορεί να βλάψει τον γλυκαιμικό έλεγχο και να οδηγήσει στην ανάγκη συνταγογράφησης άλλων υπογλυκαιμικών παραγόντων που έχουν τα δικά τους προβλήματα ασφάλειας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση της μετφορμίνης** στις ΗΠΑ άρχισαν να ενημερώνονται το 2011 και έχουν εναρμονιστεί με αυτές του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου, της Καναδικής Διαβητολογικής Εταιρείας και της Αυστραλιανής Διαβητολογικής Εταιρείας. Ως εκ τούτου, οι τρέχουσες συστάσεις έχουν επεκτείνει τη χρήση της μετφορμίνης**, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ΧΝΝ σταδίου 3, λαμβάνοντας υπόψη άλλους περιορισμούς (αναιμία, καρδιακή, πνευμονική ανεπάρκεια, ηπατική δυσλειτουργία, αφυδάτωση, διαδικασίες σκιαγραφικού) και την κατάλληλη μείωση της δόσης, καθώς και παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν συνιστάται η έναρξη θεραπείας με μετφορμίνη** στο στάδιο 3γ ΧΝΝ.
Συνιστάται η επίτευξη στοχευόμενου επιπέδου αρτηριακής πίεσης κάτω ή ίσο με 140/85 mm Hg με μέτρια λευκωματουρία και μικρότερο ή ίσο με 130/85 mm Hg με σημαντική λευκωματουρία χρησιμοποιώντας συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Β (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων - 1).
Σχόλια.Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) παίζει βασικό ρόλο στην ανάπτυξη και εξέλιξη της ΔΝ, καθώς και στην ανάπτυξη μακροαγγειακής παθολογίας, η οποία απαιτεί βελτιστοποίηση του ελέγχου της ΑΠ. Καθώς η DN εξελίσσεται, ο ρόλος των μεταβολικών παραγόντων μειώνεται και ο ρόλος των αιμοδυναμικών παραγόντων (AH, ενδοσπειραματική υπέρταση) αυξάνεται.
Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την υπέρταση ESH/ESC του 2013 διατύπωσαν στοχευμένα επίπεδα αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ΧΝΝ (Πίνακας 10).
Πίνακας 10. Στόχοι ΑΠ και θεραπευτικές στρατηγικές σε ασθενείς με ΧΝΝ.
| συστάσεις | Συστατική τάξη | Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων |
| Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η χαμηλότερη συστολική ΑΠ< 140 мм | II | σι |
| Στόχος η διαστολική ΑΠ< 90 мм для всех больных, | Εγώ | ΑΛΛΑ |
| Παρουσία εμφανούς πρωτεϊνουρίας, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο μείωσης της συστολικής ΑΠ.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ | II | σι |
| Οι αναστολείς RAAS είναι πιο αποτελεσματικοί από άλλους αντιυπερτασικούς παράγοντες στη μείωση της λευκωματουρίας και ενδείκνυνται σε υπερτασικούς ασθενείς με μικρολευκωματινουρία ή εμφανή πρωτεϊνουρία. | Εγώ | ΕΝΑ |
| Η επίτευξη του στόχου της αρτηριακής πίεσης συνήθως απαιτεί συνδυαστική θεραπεία, συνιστάται ο συνδυασμός αναστολέων RAAS με άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα | Εγώ | ΕΝΑ |
| Ο συνδυασμός δύο αναστολέων RAAS, αν και δυνητικά πιο αποτελεσματικός στη μείωση της πρωτεϊνουρίας, δεν συνιστάται. | III | ΕΝΑ |
| Οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης δεν συνιστώνται για το GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | ντο |
Ανάλυση των αποτελεσμάτων μελετών στις οποίες οι ασθενείς με ΧΝΝ τυχαιοποιήθηκαν για να επιτύχουν χαμηλότερη (< 125-130 мм) и более высокого (.
Σύμφωνα με τους Αλγόριθμους Εξειδικευμένης Ιατρικής Φροντίδας, σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, η τιμή στόχος της αρτηριακής πίεσης στο διαβήτη, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με ΧΝΝ, κατά τη διάρκεια της αντιυπερτασικής θεραπείας είναι 120-140 / 70-85.
Οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες του KDIGO προτείνουν την εξατομίκευση του επιπέδου στόχου της ΑΠ ανάλογα με την ηλικία, την υπάρχουσα καρδιαγγειακή παθολογία, τις συννοσηρότητες, τον κίνδυνο εξέλιξης της ΧΝΝ, την παρουσία ή απουσία αμφιβληστροειδοπάθειας (σε ασθενείς με ΣΔ και ΧΝΝ) και την ανοχή της θεραπείας.
Στο DM 1, η γένεση του AH σχετίζεται κατά 80-90% με την ανάπτυξη του DN. Παρατηρείται στο 35-40% των ασθενών με ΣΔ 1. Η ΑΗ στο ΣΔ 1 είναι εξαρτώμενη από το Na και εξαρτάται από τον όγκο. Σε αντίθεση με τους ασθενείς με ΣΔ 1, σε ασθενείς με ΣΔ 2, η ΑΠ είναι ήδη αυξημένη πριν από την ανάπτυξη ΣΔ. Στο 80% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 τη στιγμή της διάγνωσης της νόσου, η παρακολούθηση σε εξωτερικούς ασθενείς αποκαλύπτει αυξημένη αρτηριακή πίεση ή μειωμένο προφίλ κιρκαδικής αρτηριακής πίεσης (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
κατακράτηση νατρίου?
υπερβολική ενεργοποίηση του RAAS τουλάχιστον, τοπικά στα νεφρά?
συμπαθητική υπερενεργοποίηση?
επιβράδυνση της εξαρτώμενης από το ενδοθήλιο αγγειοδιαστολής.
Αυτοί οι μηχανισμοί καθορίζουν την επιλογή των αντιυπερτασικών παραγόντων - αναστολείς ΜΕΑ, ARB, διουρητικά βρόχου, αναστολείς συμπαθητικό σύστημα.
Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της υπέρτασης σε διαβητικούς ασθενείς είναι η υψηλή συχνότητα της ορθοστατικής υπότασης, η οποία καθορίζει τα επιμέρους επίπεδα-στόχους της αρτηριακής πίεσης - το χαμηλότερο επίπεδο αρτηριακής πίεσης στο οποίο ο ασθενής δεν βιώνει τα αποτελέσματα αυτής της πάθησης.
Η υπέρταση στο ΣΔ, ως σύμπτωμα μιας αναδυόμενης νεφρικής παθολογίας, είναι ταυτόχρονα ένας ισχυρός παράγοντας στην εξέλιξη του DN, ο οποίος καθορίζει την αύξηση της λευκωματουρίας, τον ρυθμό μείωσης του GFR, τη σοβαρότητα των σκληρωτικών αλλαγών στον νεφρικό ιστό. και αυξημένη θνησιμότητα ασθενών από ουραιμία.
Οι αναστολείς ΜΕΑ ή τα ARB συνιστώνται για τη θεραπεία μη εγκύων ασθενών με μέτρια ή σημαντική λευκωματουρία, με παρακολούθηση του καλίου και της κρεατινίνης ακόμη και σε φυσιολογική ΑΠ.
Σχόλια.Ο αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS) είναι ο πιο σημαντικός στη θεραπεία της νεφρικής παθολογίας σε ασθενείς με ΣΔ, παρέχοντας την κύρια νεφρική και καρδιοπροστατευτική δράση. Οι αναστολείς ΜΕΑ ήταν τα πρώτα φάρμακα που εισήχθησαν στην κλινική πρακτική για να μπλοκάρουν τη δραστηριότητα του RAAS προκειμένου να αποτρέψουν την ανάπτυξη και εξέλιξη της DN και των μη διαβητικών χρόνιες ασθένειεςνεφρά. Οι συνδυασμένες επιδράσεις των αναστολέων ΜΕΑ και των ARB περιλαμβάνουν αντιυπερτασικές, αντιπρωτεϊνουρικές επιδράσεις, καθυστερημένες μη αιμοδυναμικές επιδράσεις που προκαλούνται από μείωση της νεφρικής έκφρασης του μετασχηματιστικού παράγοντα-βήτα και άλλων κυτοκινών, καθώς και αντιαθηρογόνα αποτελέσματα με μείωση της συγκέντρωσης των κυκλοφορούντων μορίων προσκόλλησης.
Μαζί με τα σαφή πλεονεκτήματα της θεραπείας με αναστολείς ΜΕΑ, η εμπειρία από τη μακροχρόνια χρήση τους έχει δείξει μια σειρά από μειονεκτήματα που περιορίζουν τη χρήση τους. Οι αναστολείς ΜΕΑ συχνά προκαλούν ξηρό βήχα, αγγειοοίδημα, λόγω μείωσης της διάσπασης της βραδυκινίνης και παρόμοιων αγγειοδιασταλτικών μεταβολιτών. Η μακροχρόνια (πάνω από 25 χρόνια) χρήση των αναστολέων ΜΕΑ έχει δείξει ότι στην πραγματική κλινική πρακτική, η νεφροπροστατευτική δράση των αναστολέων ΜΕΑ αναπτύσσεται μόνο στο 50% των ασθενών με ΔΝ. Σε ορισμένους ασθενείς με DN, παρά τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ, η νεφρική λειτουργία συνεχίζει να μειώνεται προοδευτικά ακόμη και με ένα ικανοποιητικό επίπεδο ελέγχου της ΑΠ. Οι λόγοι για την έλλειψη αποτελεσματικότητας των αναστολέων ΜΕΑ (φαινόμενο διαφυγής) μπορεί να είναι η δραστηριότητα εναλλακτικών οδών για το σχηματισμό αγγειοτενσίνης II, (ελεγχόμενη από χυμάση, καθεψίνη G, τονίνη κ.λπ.), η κατάχρηση αλατιού, καθώς και γενετικοί παράγοντες . Τα αίτια, οι μηχανισμοί, ο χρόνος εξέλιξης του φαινομένου, καθώς και η κλινική του σημασία, είναι ακόμα εικασίες και ελάχιστα καλύπτονται στη βιβλιογραφία.
Ένας πληρέστερος και επιλεκτικός αποκλεισμός του συστήματος μπορεί να παρασχεθεί από τα ARB που δρουν ως ανταγωνιστές της αγγειοτενσίνης II (AII) έναντι των υποδοχέων AT 1, οι οποίοι μεσολαβούν στις κύριες καρδιαγγειακές και νεφρικές επιδράσεις της ενεργοποίησης RAAS ενώ διατηρούν τη λειτουργία των υποδοχέων AT 2, παρέχοντας πρόσθετο οργανοπροστατευτικό αποτέλεσμα. Είναι αξιοσημείωτο ότι η επαναπροστατευτική δράση της μακροχρόνιας θεραπείας με ARB, σε αντίθεση με τους αναστολείς ΜΕΑ, σε διαβητικούς ασθενείς δεν εξαρτάται από τον πολυμορφισμό του γονιδίου ΜΕΑ (DD ή II). Τα ARB είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία μειώνοντας τη σωληναριακή επαναρρόφηση του καλίου.
Στη θεραπεία ασθενών με διαβήτη κανονικό επίπεδοΗ ΑΠ και η λευκωματουρία Α2 και Α3 θα πρέπει επίσης να αντιμετωπίζονται με αναστολέα ΜΕΑ ή ARB. Σε αυτή την περίπτωση, η μείωση του βαθμού λευκωματουρίας μπορεί να θεωρηθεί ο στόχος της θεραπείας της διαβητικής νεφρικής νόσου. Η τακτική παρακολούθηση της απέκκρισης λευκωματίνης θα επιτρέψει την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και της εξέλιξης της παθολογίας (IIC).
Η χρήση αναστολέων ΜΕΑ και ARB απαιτεί τακτική παρακολούθηση των επιπέδων καλίου και κρεατινίνης.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Γ (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων - 2).
Σχόλια.Η νεφρική ανεπάρκεια δεν αποτελεί αντένδειξη για θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ και ARB. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι οι νεφροπροστατευτικές τους ιδιότητες εξαρτώνται άμεσα από τη διάρκεια της θεραπείας, γεγονός που μειώνει την αποτελεσματικότητά τους όταν συνταγογραφείται στα τελευταία στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας και αυξάνει τον κίνδυνο παρενεργειών (αύξηση της υπερκρεατινιναιμίας και των επιπέδων καλίου). Η σκοπιμότητα συνταγογράφησης αναστολέων ΜΕΑ και ARB στο στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας θα πρέπει να αποφασίζεται σε ατομική βάση. Σε αυτήν την περίπτωση, η παρακολούθηση του καλίου και της κρεατινίνης είναι υποχρεωτική πριν από τη συνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων, μετά από 10 ημέρες θεραπείας και στη συνέχεια μηνιαία. Μια επίμονη αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης κατά 30-50% μετά από μείωση της δόσης του φαρμάκου ή η αύξησή της κατά περισσότερο από 50% αμέσως μετά τη χορήγηση των φαρμάκων μπορεί να υποδηλώνει αποσταθεροποίηση της νεφρικής αιμοδυναμικής και την ανάγκη για άμεση διακοπή των αναστολέων RAAS.
Ο συνδυασμός αναστολέων ΜΕΑ + ARB είναι ο πιο αμφιλεγόμενος. Σε κλινικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν, δεν ήταν δυνατό να επιβεβαιωθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης χρήσης αναστολέων ΜΕΑ και ARB σε ασθενείς με διαβήτη.
Τα επιτεύγματα στην αντιυπερτασική θεραπεία των τελευταίων δύο δεκαετιών συνδέονται με την ευρεία χρήση αναστολέων ΜΕΑ και ARB, τα οποία έχουν ιδιαίτερη σημασία για ασθενείς με στένωση νεφρικής αρτηρίας. Στη μονόπλευρη στένωση, η λήψη αυτών των φαρμάκων είναι απαραίτητη, πρώτα από όλα, για τη μέγιστη νεφροπροστασία του ετερόπλευρου νεφρού, λόγω της πρόληψης της δευτεροπαθούς σπειραματικής υπέρτασης σε μη ισχαιμικούς νεφρώνες και της καταστολής της παραγωγής μοριακών μεσολαβητών ινογένεσης. καθώς και για τις γνωστές θετικές επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα. Ακόμη και στην περίπτωση βλάβης στον ετερόπλευρο νεφρό χωρίς στένωση νεφρικής αρτηρίας (υπερτασική νεφροσκλήρωση), η αρχική μείωση του GFR μπορεί να σταθεροποιηθεί. Στην περίπτωση της ολικής ισχαιμίας, μπορεί να προκαλέσουν απότομη μείωση του GFR λόγω μιας κρίσιμης μείωσης της σπειραματικής πίεσης. Στις δύο πρώτες περιπτώσεις, συνιστάται η συνέχιση της θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη τις θετικές αντιπολλαπλασιαστικές, αντιφλεγμονώδεις κυτταρικές επιδράσεις του αποκλεισμού του RAAS, παρακολουθώντας τη λειτουργική κατάσταση των νεφρών. Μετά από επιτυχή νεφρική επαναγγείωση, οι αναστολείς RAAS είναι απαραίτητοι για μακροχρόνια νεφροπροστασία, ανεξάρτητα από την αρτηριακή πίεση.
Οι αναστολείς ΜΕΑ και τα ARB καταστέλλουν την αλδοστερόνη (το τελικό προϊόν του συστήματος, το οποίο έχει επιβεβαιώσει τον ρόλο του ως σημαντικός παράγοντας στην εξέλιξη των καρδιαγγειακών και νεφρικών παθήσεων), ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς μετά αρχική περίοδοαποτελεσματική καταστολή, το επίπεδό του μπορεί να ανέβει ξανά. Αναπτύσσεται το φαινόμενο της «διαφυγής της αναστολής της αλδοστερόνης» (κατ' αναλογία με το ΑΙΙ). Αυτό το φαινόμενο εμφανίζεται σε περίπου 20% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και περίπου 40% με DN. Η ανάπτυξή του σχετίζεται με ατελή αποκλεισμό του RAAS, ανεπαρκή συμμόρφωση, μεταβλητότητα στην πρόσληψη νατρίου και ομοιόσταση καλίου, φαρμακογενετική, διαφορές στην παραγωγή ΑΙΙ στους ιστούς και ευαισθησία των επινεφριδίων στο ΑΙΙ. Το πρόβλημα του αποκλεισμού της αλδοστερόνης παραμένει η μη εκλεκτικότητα του φαρμάκου spironolactone **, που χρησιμοποιείται ευρέως για το σκοπό αυτό, το οποίο του επιτρέπει να συνδέεται με υποδοχείς προγεστερόνης και ανδρογόνων (γυναικομαστία στους άνδρες και δυσλειτουργία εμμήνου ρύσεως στις γυναίκες). Αυτά τα παρενέργειεςξεπερνιέται με τη χρήση εκλεκτικών ανταγωνιστών υποδοχέα αλδοστερόνης (επλερενόνη).
Με παρατεταμένη χρήση αναστολέων ΜΕΑ ή ARB, αναπόφευκτα συμβαίνει αύξηση της δραστηριότητας της ρενίνης του πλάσματος λόγω της μείωσης της δραστηριότητας του ΑΙΙ και της ενεργοποίησης της αρνητικής ανάδρασης. Για να εξουδετερωθεί η υψηλή δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος, βρίσκονται σε εξέλιξη μελέτες σχετικά με τη χρήση άμεσων αναστολέων της ρενίνης (αλισκιρένη). Έδειξαν νέες δυνατότητες για την ενίσχυση της νεφροπροστασίας σε ασθενείς με ΣΔ, ωστόσο, η μακροπρόθεσμη πρόγνωση κατά τη χρήση αυτών των φαρμάκων σήμερα πρέπει να μελετηθεί.
Το επίπεδο-στόχος της αρτηριακής πίεσης στους περισσότερους ασθενείς με ΣΔ με DN δεν μπορεί να επιτευχθεί χωρίς αντιυπερτασικά φάρμακα από άλλες ομάδες. Κατά κανόνα, πρόκειται για θεραπεία πολλαπλών συστατικών με υποχρεωτική συμμετοχή διουρητικών.
Ο διορισμός στατινών συνιστάται σε περίπτωση δυσλιπιδαιμίας.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Β (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων - 1).
Σχόλια.Θεραπευτικά μέτρα, που στοχεύουν στην ομαλοποίηση του μεταβολισμού των λιπιδίων, βοηθούν στη βελτίωση της λειτουργίας των νεφρών. Η θεραπεία με αναστολείς της αναγωγάσης του 3-υδροξυ-3-μεθυλγλουταρικού-συνένζυμου Α - στατίνες - για τη διατήρηση των στόχων του μεταβολισμού των λιπιδίων είναι η πιο ισοδύναμη για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου και την εξέλιξη της DN. Μαζί με την αποτελεσματική διόρθωση του μεταβολισμού των λιπιδίων, αυτά τα φάρμακα έχουν μέτρια αντιπρωτεϊνουρική δράση και καταστέλλουν την παραγωγή προϊρογονικών παραγόντων. Σύμφωνα με τις συστάσεις NKF-KDOQI, η χρήση στατινών ή θεραπείας συνδυασμού στατίνης/εζιτιμίμπης μειώνει τον κίνδυνο σοβαρών αθηροσκληρωτικών επεισοδίων σε ασθενείς με διαβήτη και ΧΝΝ, συμπεριλαμβανομένων των ληπτών μοσχευμάτων νεφρού.
Δεν συνιστάται η έναρξη θεραπείας με στατίνες σε διαβητικούς ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με HD, απουσία συγκεκριμένων καρδιαγγειακών ενδείξεων για τη χρήση τους, η οποία είναι μια εξαιρετικά σπάνια κλινική κατάσταση.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Β (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων - 1).
Συνιστάται.Επίτευξη του επιπέδου στόχου της LDL σε ασθενείς με διαβήτη σε σοβαρά στάδια ΧΝΝ - λιγότερο από 70 mg / dl (1,8 mmol / l).
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Α (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων - 1).
Συνιστάται.Διορισμός αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων ελλείψει αντενδείξεων.
Επίπεδο πειστικότητας των συστάσεων Β (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων - 2).
- ειδικές παθολογικές αλλαγές στα νεφρικά αγγεία που εμφανίζονται και στους δύο τύπους σακχαρώδους διαβήτη και οδηγούν σε σπειραματοσκλήρωση, μείωση της λειτουργίας διήθησης των νεφρών και ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (CRF). Η διαβητική νεφροπάθεια εκδηλώνεται κλινικά με μικρολευκωματινουρία και πρωτεϊνουρία, αρτηριακή υπέρταση, νεφρωσικό σύνδρομο, σημεία ουραιμίας και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας βασίζεται στον προσδιορισμό του επιπέδου της λευκωματίνης στα ούρα, στην κάθαρση της ενδογενούς κρεατινίνης, στο πρωτεϊνικό και λιπιδικό φάσμα του αίματος, στα δεδομένα του υπερηχογραφήματος των νεφρών, του υπερηχογραφήματος των νεφρικών αγγείων. Στη θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας ενδείκνυται δίαιτα, διόρθωση υδατανθράκων, πρωτεϊνών, μεταβολισμού λίπους, λήψη αναστολέων ΜΕΑ και ARA, θεραπεία αποτοξίνωσης, εάν είναι απαραίτητο, αιμοκάθαρση, μεταμόσχευση νεφρού.
Η διαβητική νεφροπάθεια είναι όψιμη επιπλοκή Διαβήτης 1 και 2 τύποι και μία από τις κύριες αιτίες θανάτου των ασθενών με αυτή τη νόσο. Μεγάλες και μικρές βλάβες που αναπτύσσονται στον διαβήτη αιμοφόρα αγγεία(διαβητικές μακροαγγειοπάθειες και μικροαγγειοπάθειες) συμβάλλουν στην ήττα όλων των οργάνων και συστημάτων, κυρίως των νεφρών, των ματιών, του νευρικού συστήματος.
Διαβητική νεφροπάθεια παρατηρείται στο 10-20% των διαβητικών ασθενών. κάπως πιο συχνά, η νεφροπάθεια περιπλέκει την πορεία ενός ινσουλινοεξαρτώμενου τύπου νόσου. Η διαβητική νεφροπάθεια ανιχνεύεται συχνότερα σε άνδρες ασθενείς και σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 που αναπτύχθηκε στην εφηβεία. Η αιχμή ανάπτυξης της διαβητικής νεφροπάθειας (στάδιο ΧΝΝ) παρατηρείται με διάρκεια διαβήτη 15-20 ετών.
Αιτίες διαβητικής νεφροπάθειας
Η διαβητική νεφροπάθεια προκαλείται από παθολογικές αλλαγές στα νεφρικά αγγεία και τα σπειράματα των τριχοειδών βρόχων (σπειραμάτων) που εκτελούν μια λειτουργία διήθησης. Παρά τις διάφορες θεωρίες για την παθογένεια της διαβητικής νεφροπάθειας, που εξετάζονται στην ενδοκρινολογία, ο κύριος παράγοντας και έναυσμα της ανάπτυξής της είναι η υπεργλυκαιμία. Η διαβητική νεφροπάθεια εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μακροχρόνιας ανεπαρκούς αντιστάθμισης των διαταραχών του μεταβολισμού των υδατανθράκων.
Σύμφωνα με τη μεταβολική θεωρία της διαβητικής νεφροπάθειας, η επίμονη υπεργλυκαιμία οδηγεί σταδιακά σε αλλαγές στις βιοχημικές διεργασίες: μη ενζυματική γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνικών μορίων των νεφρικών σπειραμάτων και μείωση της λειτουργικής τους δραστηριότητας. παραβίαση της ομοιόστασης νερού-ηλεκτρολύτη, μεταβολισμός λιπαρών οξέων, μείωση της μεταφοράς οξυγόνου. ενεργοποίηση της οδού πολυόλης για τη χρήση γλυκόζης και τοξική επίδρασηστον ιστό των νεφρών, αυξάνοντας τη διαπερατότητα των νεφρικών αγγείων.
Η αιμοδυναμική θεωρία στην ανάπτυξη της διαβητικής νεφροπάθειας αποδίδει τον κύριο ρόλο στην αρτηριακή υπέρταση και τις διαταραχές της ενδονεφρικής ροής του αίματος: ανισορροπία στον τόνο των προσαγωγών και απαγωγών αρτηριδίων και αύξηση της αρτηριακής πίεσης μέσα στα σπειράματα. Η παρατεταμένη υπέρταση οδηγεί σε δομικές αλλαγές στα σπειράματα: πρώτα σε υπερδιήθηση με επιταχυνόμενο σχηματισμό πρωτογενών ούρων και απελευθέρωση πρωτεϊνών, μετά στην αντικατάσταση του νεφρικού σπειραματικού ιστού με συνδετικό ιστό (σπειραματοσκλήρωση) με πλήρη απόφραξη των σπειραμάτων, μείωση της ικανότητα διήθησης και την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.
Η γενετική θεωρία βασίζεται στην παρουσία γενετικά καθορισμένων προδιαθεσικών παραγόντων σε ασθενή με διαβητική νεφροπάθεια, οι οποίοι εκδηλώνονται με μεταβολικές και αιμοδυναμικές διαταραχές. Και οι τρεις μηχανισμοί ανάπτυξης εμπλέκονται στην παθογένεση της διαβητικής νεφροπάθειας και αλληλεπιδρούν στενά μεταξύ τους.
Παράγοντες κινδύνου για διαβητική νεφροπάθεια είναι αρτηριακή υπέρταση, μακροχρόνια ανεξέλεγκτη υπεργλυκαιμία, ουρολοιμώξεις, διαταραχές του μεταβολισμού του λίπους και υπέρβαρο, ανδρικό φύλο, κάπνισμα, χρήση νεφροτοξικών φαρμάκων.
Συμπτώματα Διαβητικής Νεφροπάθειας
Η διαβητική νεφροπάθεια είναι μια βραδέως εξελισσόμενη νόσος κλινική εικόναεξαρτάται από τη σκηνή παθολογικές αλλαγές. Στην ανάπτυξη της διαβητικής νεφροπάθειας διακρίνονται τα στάδια της μικρολευκωματινουρίας, η πρωτεϊνουρία και το τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.
Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η διαβητική νεφροπάθεια είναι ασυμπτωματική, χωρίς εξωτερικές εκδηλώσεις. Στο αρχικό στάδιοΣτη διαβητική νεφροπάθεια, παρατηρείται αύξηση του μεγέθους των σπειραμάτων των νεφρών (υπερλειτουργική υπερτροφία), αύξηση της νεφρικής αιματικής ροής και αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR). Λίγα χρόνια μετά την εμφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη, παρατηρούνται αρχικές δομικές αλλαγές στη σπειραματική συσκευή των νεφρών. Διατηρείται υψηλός όγκος σπειραματικής διήθησης, η απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα δεν υπερβαίνει τις φυσιολογικές τιμές (
Η έναρξη της διαβητικής νεφροπάθειας αναπτύσσεται περισσότερο από 5 χρόνια μετά την έναρξη της παθολογίας και εκδηλώνεται με επίμονη μικρολευκωματινουρία (> 30-300 mg/ημέρα ή 20-200 mg/ml στην πρωινή δόση ούρων). Μπορεί να υπάρξει διαλείπουσα αύξηση της αρτηριακής πίεσης, ειδικά με σωματική δραστηριότητα. Επιδείνωση της ευημερίας των ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια παρατηρείται μόνο στα τελευταία στάδια της νόσου.
Η κλινικά έντονη διαβητική νεφροπάθεια αναπτύσσεται μετά από 15-20 χρόνια στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και χαρακτηρίζεται από επίμονη πρωτεϊνουρία (επίπεδο πρωτεΐνης στα ούρα -> 300 mg/ημέρα), υποδηλώνοντας το μη αναστρέψιμο της βλάβης. Η νεφρική ροή αίματος και ο GFR μειώνονται, η αρτηριακή υπέρταση γίνεται μόνιμη και δύσκολο να διορθωθεί. Αναπτύσσεται νεφρωσικό σύνδρομο που εκδηλώνεται με υπολευκωματιναιμία, υπερχοληστερολαιμία, περιφερικό και κοιλιακό οίδημα. Τα επίπεδα κρεατινίνης και ουρίας στο αίμα είναι φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα.
Στο τελικό στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας, παρατηρείται απότομη μείωση στις λειτουργίες διήθησης και συγκέντρωσης των νεφρών: μαζική πρωτεϊνουρία, χαμηλό GFR, σημαντική αύξηση του επιπέδου ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα, ανάπτυξη αναιμίας, έντονο οίδημα . Σε αυτό το στάδιο, η υπεργλυκαιμία, η γλυκοζουρία, η απέκκριση της ενδογενούς ινσουλίνης στα ούρα, καθώς και η ανάγκη για εξωγενή ινσουλίνη μπορεί να μειωθούν σημαντικά. Το νεφρωσικό σύνδρομο εξελίσσεται, η αρτηριακή πίεση φτάνει σε υψηλές τιμές, αναπτύσσεται δυσπεπτικό σύνδρομο, ουραιμία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με σημάδια αυτοδηλητηρίασης του οργανισμού από μεταβολικά προϊόντα και βλάβες σε διάφορα όργανα και συστήματα.
Διάγνωση διαβητικής νεφροπάθειας
Η έγκαιρη διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας αποτελεί μείζονα πρόκληση. Για να τεθεί η διάγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας, πραγματοποιούνται βιοχημική και γενική εξέταση αίματος, βιοχημική και γενική ανάλυση ούρων, εξέταση Reberg, δοκιμή Zimnitsky και υπερηχογράφημα των αγγείων των νεφρών.
Οι κύριοι δείκτες των πρώιμων σταδίων της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η μικρολευκωματινουρία και ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης. Στον ετήσιο έλεγχο ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη εξετάζεται η ημερήσια απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα ή η αναλογία λευκωματίνης/κρεατινίνης την πρωινή μερίδα.
Η μετάβαση της διαβητικής νεφροπάθειας στο στάδιο της πρωτεϊνουρίας καθορίζεται από την παρουσία πρωτεΐνης στο γενική ανάλυσηαπέκκριση λευκωματίνης ούρων ή ούρων άνω των 300 mg/ημέρα. Υπάρχει αύξηση της αρτηριακής πίεσης, σημεία νεφρωσικού συνδρόμου. Το όψιμο στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας δεν είναι δύσκολο να διαγνωστεί: εκτός από τη μαζική πρωτεϊνουρία και τη μείωση του GFR (λιγότερο από 30-15 ml / λεπτό), αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης και ουρίας στο αίμα (αζωταιμία), αναιμία , οξέωση, υπασβεστιαιμία, υπερφωσφαταιμία, υπερλιπιδαιμία, οίδημα προσώπου προστίθενται και όλο το σώμα.
Είναι σημαντικό να πραγματοποιηθεί διαφορική διάγνωσηδιαβητική νεφροπάθεια με άλλες νεφρικές παθήσεις: χρόνια πυελονεφρίτιδα, φυματίωση, οξεία και χρόνια σπειραματονεφρίτιδα. Για το σκοπό αυτό μπορεί να γίνει βακτηριολογική εξέταση ούρων για μικροχλωρίδα, υπερηχογράφημα νεφρών, απεκκριτική ουρογραφία. Σε ορισμένες περιπτώσεις (με πρώιμη αναπτυσσόμενη και ταχέως αυξανόμενη πρωτεϊνουρία, ξαφνική ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου, επίμονη αιματουρία), πραγματοποιείται βιοψία αναρρόφησης νεφρού με λεπτή βελόνα για να διευκρινιστεί η διάγνωση.
Θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας
Βασικός στόχος της θεραπείας της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η πρόληψη και η όσο το δυνατόν καθυστέρηση της περαιτέρω εξέλιξης της νόσου σε CRF, η μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών (ΣΝ, έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό). Συχνό στη θεραπεία διαφορετικών σταδίων της διαβητικής νεφροπάθειας είναι ο αυστηρός έλεγχος του σακχάρου στο αίμα, η αρτηριακή πίεση, η αποζημίωση για παραβιάσεις του μεταβολισμού μετάλλων, υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λιπιδίων.
Τα φάρμακα πρώτης επιλογής στη θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ): εναλαπρίλη, ραμιπρίλη, τραντολαπρίλη και ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARA): ιρβεσαρτάνη, βαλσαρτάνη, λοσαρτάνη, που ομαλοποιούν τη συστηματική και ενδοσπειραματική υπέρταση. εξέλιξη της νόσου. Τα φάρμακα συνταγογραφούνται ακόμη και αν κανονικόςΑρτηριακή πίεση σε δόσεις που δεν οδηγούν στην ανάπτυξη υπότασης.
Ξεκινώντας από το στάδιο της μικρολευκωματινουρίας, ενδείκνυται μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες, χωρίς αλάτι: περιορισμός της πρόσληψης ζωικής πρωτεΐνης, καλίου, φωσφόρου και αλατιού. Για να μειωθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης καρδιαγγειακή νόσοη διόρθωση της δυσλιπιδαιμίας είναι απαραίτητη λόγω μιας δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά και της λήψης φαρμάκων που ομαλοποιούν το λιπιδικό φάσμα του αίματος (L-αργινίνη, φολικό οξύστατίνες).
Στο τελικό στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας απαιτείται θεραπεία αποτοξίνωσης, διόρθωση της θεραπείας του σακχαρώδη διαβήτη, λήψη ροφητών, αντιαζωτεμικών παραγόντων, ομαλοποίηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης και πρόληψη της οστεοδυστροφίας. Με απότομη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, τίθεται το ερώτημα σχετικά με τον ασθενή που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση, μόνιμη περιτοναϊκή κάθαρση ή χειρουργική θεραπείαμεταμόσχευση νεφρού δότη.
Πρόβλεψη και πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας
Η μικρολευκωματινουρία με έγκαιρη επαρκή θεραπεία είναι το μόνο αναστρέψιμο στάδιο της διαβητικής νεφροπάθειας. Στο στάδιο της πρωτεϊνουρίας, είναι δυνατόν να αποτραπεί η εξέλιξη της νόσου σε CRF, ενώ η επίτευξη του τερματικού σταδίου της διαβητικής νεφροπάθειας οδηγεί σε μια κατάσταση ασυμβίβαστη με τη ζωή.
Επί του παρόντος, η διαβητική νεφροπάθεια και η ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ως αποτέλεσμα αυτής είναι οι κύριες ενδείξεις για θεραπεία υποκατάστασης - αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού. Η CRF λόγω διαβητικής νεφροπάθειας ευθύνεται για το 15% όλων των θανάτων μεταξύ ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ηλικίας κάτω των 50 ετών.
Η πρόληψη της διαβητικής νεφροπάθειας συνίσταται στη συστηματική παρακολούθηση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη από ενδοκρινολόγο-διαβητολόγο, έγκαιρη διόρθωση της θεραπείας, συνεχή αυτοέλεγχο των επιπέδων γλυκαιμίας και συμμόρφωση με τις συστάσεις του θεράποντος ιατρού.