Αντιπηκτικά: μηχανισμός δράσης φαρμάκων, ενδείξεις και αντενδείξεις χρήσης. Ενδείξεις κουμαρινών - ανταγωνιστών βιταμίνης Κ Αντιπηκτικά άμεσης δράσης

Ρωσικό ΠανεπιστήμιοΦιλία των Λαών, Μόσχα

Το άρθρο εξετάζει προσεγγίσεις για τη θεραπεία της οξείας φλεβικής θρόμβωσης και εμβολής (ΦΘΕ). Τονίζεται ότι η θεραπεία της οξείας ΦΘΕ χωρίζεται σε δύο στάδια - αρχικό (έως 10 ημέρες) και θεραπεία συντήρησης (3 μήνες ή περισσότερο). Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους χρησιμεύουν ως αρχική θεραπεία και οι από του στόματος ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ υπό τον έλεγχο του INR συνταγογραφούνται συχνότερα ως θεραπεία συντήρησης. Το άρθρο παρέχει μια αφηρημένη ανασκόπηση της μελέτης ESFERA, η οποία έδειξε τη δυνατότητα αντιμετώπισης ορισμένων περιπτώσεων οξείας ΦΘΕ με bemiparin σε εξωτερική βάση, τόσο στο στάδιο της αρχικής θεραπείας όσο και στο στάδιο της θεραπείας συντήρησης. Η φαρμακοοικονομική ανάλυση έδειξε ότι το κόστος της τρίμηνης θεραπείας με μπεμιπαρίνη δεν διαφέρει από το κόστος χρήσης ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ.

Λέξεις-κλειδιά:οξεία φλεβική θρόμβωση, εξωτερικοί ασθενείς. αρχική θεραπεία, θεραπεία συντήρησης, μπεμιπαρίνη, ανταγωνιστές βιταμίνης Κ.

Bemiparin για την εξωνοσοκομειακή θεραπεία της οξείας φλεβικής θρόμβωσης

PFUR, Μόσχα

Το άρθρο εξετάζει προσεγγίσεις για τη θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής (ΦΘΕ), τονίζει ότι υπάρχουν δύο στάδια της θεραπείας - η αρχική και η θεραπεία διατήρησης (3 μήνες και άνω). Τα LMWH είναι φάρμακα εκλογής για την αρχική αντιπηκτική δράση στην οξεία VTE. Όσον αφορά τη διατήρηση της αντιπηκτικής δράσης, οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ χρησιμοποιούνται ευρέως (ειδικά η βαρφαρίνη) υπό τον έλεγχο του INR. Η εργασία ανασκοπεί πλήρως τη μελέτη ESFERA. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι η bemiparin θα μπορούσε να συνταγογραφηθεί τόσο για την αρχική όσο και για τη διατήρηση της θεραπείας για την οξεία VTE, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας σε εξωτερικούς ασθενείς. Η φαρμακοοικονομική ανάλυση αποκάλυψε ότι τα έξοδα θεραπείας με μπεμιπαρίνη 3 μηνών δεν διέφεραν από τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ.

λέξεις-κλειδιά:εγκατεστημένη φλεβική θρόμβωση, εξωτερικοί ασθενείς, αρχική θεραπεία, θεραπεία συντήρησης, μπεμιπαρίνη, ανταγωνιστές βιταμίνης Κ.

Η φλεβική θρόμβωση και εμβολή (VTE) περιλαμβάνει εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT) και θρομβοεμβολή στο σύστημα πνευμονική αρτηρία(TELA). Ο κίνδυνος εμφάνισης VTE είναι υψηλός τόσο σε χειρουργικούς ασθενείς μετά από χειρουργική επέμβαση (ορθοπεδική, γυναικολογική, γενική χειρουργική, ογκολογική κ.λπ.) όσο και σε μη χειρουργικούς ασθενείς των οποίων η κατάσταση σχετίζεται με παρατεταμένη ακινητοποίηση. Επιπλέον, στην καθημερινή πρακτική, παρατηρείται ανάπτυξη ΦΘΕ σε άτομα που ακολουθούν καθιστικό τρόπο ζωής και η συχνότητα της ΦΘΕ σε αυτή την περίπτωση αυξάνεται με την ηλικία. Η υποεκτίμηση του κινδύνου της ΦΘΕ και των σοβαρών συνεπειών τους οδηγεί σε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης οξείας ΦΘΕ και επιπλοκών, που σε ορισμένες περιπτώσεις καταλήγει με θανατηφόρο κατάληξη.

Οι αλγόριθμοι για τη θεραπεία της οξείας ΦΘΕ ποικίλλουν ανάλογα με τη βαρύτητα της θρόμβωσης, αλλά γενικά περιορίζονται στη νοσηλεία του ασθενούς, στο διορισμό ηπαρινών (μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (UFH) ή ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH) ως αρχική θεραπεία. ακολουθούμενη από μετάβαση στη θεραπεία συντήρησης με από του στόματος αντιπηκτικά, και συγκεκριμένα βαρφαρίνη, η οποία απαιτείται να λαμβάνεται για τουλάχιστον 3 μήνες, ανάλογα με μεμονωμένα χαρακτηριστικάκαι κλινική εικόναασθένειες.

Τα LMWHs (μπεμιπαρίνη, ενοξαπαρίνη) προτιμώνται ως αρχική θεραπεία επειδή αυτά τα φάρμακα χορηγούνται εύκολα, ενίονται υποδόρια και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν απαιτούν εργαστηριακή παρακολούθηση της πήξης. Ο κίνδυνος αιμορραγίας στο φόντο του LMWH είναι ελάχιστος.

Σε ορισμένες περιπτώσεις (αντενδείξεις για τη συνταγογράφηση βαρφαρίνης, ογκολογική νόσο κ.λπ.), η θεραπεία συντήρησης πραγματοποιείται επίσης με τη βοήθεια LMWH, ενώ η υποδόρια χορήγηση επιτρέπει τη χρήση αυτών των φαρμάκων σε εξωτερική βάση, π.χ. στο σπίτι. Μέχρι σήμερα, οι δυτικές χώρες έχουν συσσωρεύσει μεγάλη εμπειρία στην εξωνοσοκομειακή θεραπεία με φάρμακα LMWH, αλλά στη χώρα μας αυτή η προσέγγιση εξακολουθεί να αποφεύγεται. Ταυτόχρονα, δεν πρέπει να υποτεθεί ότι η χορήγηση βαρφαρίνης σε εξωτερικούς ασθενείς χαρακτηρίζεται από υψηλότερο προφίλ ασφάλειας: η επίδραση αυτού του φαρμάκου εξαρτάται από τη διατροφή, τη λήψη ταυτόχρονων φαρμάκων. Ταυτόχρονα, ο έλεγχος της διεθνούς κανονικοποιημένης αναλογίας (INR) πραγματοποιείται τόσο στο στάδιο της επιλογής δόσης όσο και σε όλη την περίοδο της θεραπείας, προκειμένου να αποφευχθεί τόσο η ανεπαρκής επίδραση όσο και η αιμορραγία.

Το Rivaroxaban έχει πρόσφατα εγκριθεί στις ΗΠΑ για τη θεραπεία της DVT και της PE, αλλά δεν υπάρχει ακόμη μεγάλη εμπειρία με το φάρμακο σε αυτές τις ενδείξεις. Το Rivaroxaban λαμβάνεται από το στόμα και είναι ταυτόχρονα αρχικός και συντηρητικός αντιπηκτικός παράγοντας.

Σε κλινικές μελέτες, η bemiparin έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο αποτελεσματική από την UFH στη μείωση του μεγέθους του θρόμβου στην οξεία VTE. Η χρήση του φαρμάκου στη βραχυπρόθεσμη ενδονοσοκομειακή θεραπεία της DVT είναι πιο οικονομική. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η bemiparin είναι συγκρίσιμη ως προς την αποτελεσματικότητα (πρόληψη της υποτροπιάζουσας VTE) και το προφίλ ασφάλειας με τη βαρφαρίνη κατά τη διάρκεια θεραπείας συντήρησης 3 μηνών μετά από οξεία VTE.

A.Santamaria et al. διεξήγαγε μια μελέτη των κλινικών αποτελεσμάτων και του οικονομικού κόστους που σχετίζεται με τη θεραπεία εξωτερικών ασθενών και την πρόληψη της υποτροπής της οξείας ΦΘΕ χρησιμοποιώντας μπεμιπαρίνη. Η μελέτη οργανώθηκε ως ανοιχτή προοπτική μελέτη και πραγματοποιήθηκε με βάση 54 ιατρικά κέντρα. αφορούσε 583 ασθενείς (εκ των οποίων 434 εξωτερικούς ασθενείς και 149 εσωτερικούς ασθενείς). Η μέση περίοδος παρακολούθησης ήταν 98 ημέρες.

Η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς με οξεία ΕΦΒ και/ή ΠΕ επιβεβαιωμένη με ειδικές απεικονιστικές τεχνικές. Ασθενείς με δυσανεξία στα σκευάσματα ηπαρίνης, ιστορικό θρομβοπενίας που προκαλείται από ηπαρίνη, αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας αποκλείστηκαν ( πεπτικό έλκοςστομάχι ή δωδεκαδάκτυλο, ανευρύσματα εγκεφαλικών αγγείων κ.λπ.) ή τάση για θρομβοφιλία, καθώς και σοβαρή παθολογία ήπατος, παγκρέατος, τραυματική εγκεφαλική βλάβη και ιστορικό πρόσφατων νευροχειρουργικών επεμβάσεων.

Αρχικά, όλοι οι ασθενείς, ανάλογα με τις ενδείξεις, κατατάχθηκαν σε ομάδες ενδονοσοκομειακής ή εξωτερικών ασθενών.

Οι κύριες ενδείξεις για νοσηλεία και αρχική νοσηλεία ήταν οι εξής:

• συνυπάρχουσες ασθένειες που απαιτούν νοσηλεία·
• Υψηλός κίνδυνος υποτροπιάζουσας ΦΘΕ.
• Υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας.
• εξέλιξη των συμπτωμάτων της οξείας ΦΘΕ.
• την ανάγκη για πρόσθετες διαδικασίες·
• κοινωνικές πτυχές και πιθανώς χαμηλή συμμόρφωση στη θεραπεία στο σπίτι.

Η μπεμιπαρίνη χορηγήθηκε σε όλους τους ασθενείς υποδορίως μία φορά την ημέρα για 7-10 ημέρες. Η δόση υπολογίστηκε με βάση το σωματικό βάρος του ασθενούς (5000 IU/ημέρα με βάρος μικρότερο από 50 kg· 7500 IU/ημέρα με βάρος 50 έως 70 kg· 10.000 IU/ημέρα με βάρος από 70 έως 100 kg· 115 IU/kg/ημέρα με βάρος μεγαλύτερο από 100 kg). Στη συνέχεια, εντός τριών μηνών, μια ομάδα ασθενών άλλαξε στη λήψη από του στόματος ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ (ασενοκουμαρόλη ή βαρφαρίνη) υπό τον έλεγχο του INR (εντός των τιμών-στόχων 2,0–3,0). Μια άλλη ομάδα ασθενών συνέχισε να λαμβάνει υποδόρια bemiparin στο ίδιο σχήμα. Για τη συμμόρφωση με τις προφυλάξεις ασφαλείας για τη χορήγηση της μπεμιπαρίνης, οι ασθενείς διδάχθηκαν ανεξάρτητες υποδόριες ενέσεις.

Η μέση συνολική διάρκεια θεραπείας με μπεμιπαρίνη, εάν το φάρμακο χρησιμοποιήθηκε για αρχική θεραπεία και θεραπεία συντήρησης, ήταν 89 ημέρες. Όταν χρησιμοποιήθηκαν ανταγωνιστές βιταμίνης Κ για θεραπεία συντήρησης, ο αριθμός αυτός ήταν 97 ημέρες. Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με την κατανομή των ασθενών σε ομάδες και άλλα χαρακτηριστικά παρουσιάζονται στον Πίνακα. ένας.

Η κύρια φαρμακοοικονομική ανάλυση συνίστατο στη σύγκριση του συνολικού κόστους της θεραπείας με μπεμιπαρίνη στις ομάδες εξωτερικών και εσωτερικών ασθενών και σε μια πρόσθετη σύγκριση του συνολικού κόστους θεραπείας στις ομάδες συντήρησης για τρεις μήνες. Μόνο οι άμεσες ιατρικές δαπάνες ελήφθησαν υπόψη. Πληροφορίες για το μοναδιαίο κόστος θεραπείας κατά τη διάρκεια της μελέτης παρουσιάζονται στον Πίνακα. 2.

Κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης των 98 ημερών, η μακροχρόνια χορήγηση της μπεμιπαρίνης συσχετίστηκε με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με μείζονα και ήσσονος σημασίας αιμορραγία από τη διαδοχική χρήση ανταγωνιστών μπεμιπαρίνης και βιταμίνης Κ (βλ. Πίνακα 3 για λεπτομέρειες). Λαμβάνοντας υπόψη μόνο τη μακροχρόνια περίοδο θεραπείας (ημέρες 10-98), οι ασθενείς στην ομάδα της μακροχρόνιας μπεμιπαρίνης παρουσίασαν σημαντικά λιγότερες μείζονες αιμορραγίες (0,4% έναντι 1,7%, p=0,047), συνολικές αιμορραγίες (1,4 % έναντι 5,2% , p=0,041) και συνολικές ανεπιθύμητες ενέργειες (2,2% έναντι 6%, p=0,043) από ό,τι σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ. Μόνο στο 61,1% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ, το INR ήταν εντός των τιμών στόχου (2,0–3,0).

Υπήρξαν τέσσερις περιπτώσεις θρομβοπενίας, όλες ήπιες (δύο με μπεμιπαρίνη και δύο με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ). σε καμία περίπτωση δεν χρειάστηκε διακοπή της θεραπείας.

Η εξωνοσοκομειακή περίθαλψη συσχετίστηκε με χαμηλότερο συνολικό κόστος σε σύγκριση με ενδονοσοκομειακή περίθαλψη(Πίνακας 4) και οδήγησε σε εξοικονόμηση 3985 € ανά ασθενή (σελ< 0,001). Длительное лечение бемипарином ассоциировалось с более высокой стоимостью препаратов, чем βραχυπρόθεσμη θεραπεία bemiparin ακολουθούμενη από ανταγωνιστές βιταμίνης Κ. Ωστόσο, αυτό το αυξημένο κόστος αντισταθμίστηκε πλήρως από το χαμηλότερο κόστος για τη νοσηλεία, την παρακολούθηση της θεραπείας και τις επισκέψεις σε ιατρό κατά την περίοδο παρακολούθησης στα εξωτερικά ιατρεία. Τα αποτελέσματα της μονομεταβλητής ανάλυσης ευαισθησίας, προσαρμοσμένα για πιθανές ποσοστιαίες μεταβολές στο μοναδιαίο κόστος, έδειξαν ότι η μακροχρόνια θεραπεία με bemiparin θα παρέμενε συγκρίσιμη σε κόστος με τη βραχυπρόθεσμη χρήση bemiparin και τη μετάβαση σε ανταγωνιστές βιταμίνης Κ, ακόμη και με πιθανή αύξηση κόστους 50%. για μπεμιπαρίνη.

Έτσι, η παρουσιαζόμενη μελέτη κατέδειξε την κλινική αποτελεσματικότητα της μπεμιπαρίνης στη θεραπεία της οξείας ΦΘΕ τόσο στο νοσοκομείο όσο και στο σπίτι. Με την παρατεταμένη χρήση της μπεμιπαρίνης ως θεραπεία συντήρησης (αντί των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ), υπάρχουν λιγότερες επιπλοκές του φαρμάκου, κυρίως αιμορραγία. Η φαρμακοοικονομική ανάλυση έδειξε ότι η εξωτερική χρήση της μπεμιπαρίνης (εάν υπάρχουν ενδείξεις για αυτήν) είναι πιο κερδοφόρα από οικονομική άποψη. Το κόστος της μακροχρόνιας θεραπείας με μπεμιπαρίνη και ανταγωνιστές βιταμίνης Κ ήταν συγκρίσιμο, ενώ η υψηλή τιμή της μπεμιπαρίνης αντισταθμίστηκε από την απουσία σημαντικού κόστους για τη θεραπεία των επιπλοκών του φαρμάκου. Η Bemiparin μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε εξωτερικά ιατρεία, ενώ οι ασθενείς μπορούν να αυτοχορηγήσουν το φάρμακο.

Βιβλιογραφία

1. Buller H.R., Agnelli G., Hull R.D. et al. Αντιθρομβωτική θεραπεία για φλεβική θρομβοεμβολική νόσο: το έβδομο συνέδριο ACCP για την αντιθρομβωτική και θρομβολυτική θεραπεία. Στήθος. 2004; 126: Παράρτημα: 401S–28S.
2. Turpie A.G., Chin B.S., Lip G.Y. ABC της αντιθρομβωτικής θεραπείας: φλεβική θρομβοεμβολή: στρατηγικές θεραπείας. BMJ. 2002; 325:948–50.
3. Bergqvist D. Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους. J Intern Med. 1996; 240:63–72.
4. Schraibman I.G., Milne A.A., Royle E.M. Κατ' οίκον έναντι ενδονοσοκομειακής θεραπείας για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Cochrane Database Syst Rev. 2001; 2: CD003076.
5. Smith B.J., Weekley J.S., Pilotto L. et al. Σύγκριση κόστους της κατ' οίκον θεραπείας της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους με τη θεραπεία ασθενών με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη. Intern Med J. 2002; 32:29–34.
6. Wells P.S., Kovacs M.J., Bormanis J. et al. Διεύρυνση της επιλεξιμότητας για θεραπεία εξωτερικών ασθενών της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους: σύγκριση της αυτοένεσης από τον ασθενή με την ένεση κατ' οίκον φροντίδας. Arch Intern Med. 1998; 158:1809–12.
7. Dupras D., Bluhm J., Felty C. et al. Ινστιτούτο Βελτίωσης Κλινικών Συστημάτων. Διάγνωση και θεραπεία φλεβικής θρομβοεμβολής. Ενημερώθηκε τον Ιανουάριο. 2013; 91.
8. Kakkar V.V., Gebska Μ., Kadziola Z. et al. Ερευνητές Bemiparin. Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους στην οξεία και μακροχρόνια θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Αιμοστία θρόμβου. 2003; 89:674–80.
9. Gomez-Outes Α., Rocha Ε., Martınez-Gonzalez J. et al. Η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της μπεμιπαρίνης έναντι της μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης και των από του στόματος αντιπηκτικών στην οξεία και μακροχρόνια θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Φαρμακοοικονομία. 2006; 24:81–92.
10. Santamaria Α., Juárez S., Reche Α. et al. Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, bemiparin, στην εξωτερική θεραπεία και δευτερογενή προφύλαξη από φλεβική θρομβοεμβολή στην τυπική κλινική πρακτική: η μελέτη ESFERA. Int J Clin Pract. Μάιος 2006; 60(5): 518–25.

I.S. Yavelov, A.I. Kiriyenko
Ρωσικό Εθνικό Ερευνητικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο. N.I. Pirogova, Μόσχα

Εξετάζονται προσεγγίσεις για την φαρμακευτική πρόληψη επαναλαμβανόμενων επεισοδίων εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής. Συζητούνται τα χαρακτηριστικά της επιλογής των φαρμάκων και η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας σε διαφορετικές κατηγορίες ασθενών και σε διαφορετικές κλινικές καταστάσεις. Τονίζεται η σημασία της μακροχρόνιας χορήγησης ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους σε φλεβικές θρομβοεμβολικές επιπλοκές που προκύπτουν από κακοήθη νεόπλασμα. Παρουσιάζονται μέθοδοι για την αξιολόγηση του κινδύνου αιμορραγίας με μακροχρόνια χρήση ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ.
Λέξεις κλειδιά: φλεβικές θρομβοεμβολικές επιπλοκές, θεραπεία, αντιπηκτικά, ανταγωνιστές βιταμίνης Κ, νατριούχο δαλτεπαρίνη.

I.S. Yavelov
VPO Ρωσικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο με το όνομα N.I. Pirogova, Μόσχα

Η κριτική συζητά σύγχρονες προσεγγίσειςστη μακροχρόνια αντιθρομβωτική θεραπεία σε διαφορετικές κατηγορίες ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Προτείνεται αλγόριθμος επιλογής φαρμάκων, λαμβάνοντας υπόψη τον κίνδυνο αιμορραγίας, την ατομική ανοχή και την ανάγκη για μακροχρόνια χρήση αντιπηκτικών. Συζητούνται οι τακτικές διαχείρισης ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο που προκαλείται από τη χρήση ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ.
Λέξεις κλειδιά: οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, αντιθρομβωτική θεραπεία, ανταγωνιστές βιταμίνης Κ.

Για παραπομπή: Kropacheva E.S., Panchenko E.P. Βασικές αρχές θεραπείας με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ για επαγγελματίες // π.Χ. 2009. Νο 8. S. 507

Από την εποχή των μεγάλων τυχαιοποιημένων δοκιμών μέχρι σήμερα, η βαρφαρίνη δεν έχει εναλλακτική για τη μακροπρόθεσμη πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή χωρίς βαλβιδοπάθεια, ασθενείς με τεχνητές βαλβίδες και επίσης σε ασθενείς που έχουν υποστεί φλεβική θρόμβωση.

Η βαρφαρίνη ανήκει στους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKAs), που ονομάζονται επίσης έμμεσα αντιπηκτικά. Τα VKA είναι χημικά παράγωγα της ινδανδιόνης (τα οποία περιλαμβάνουν φαινυλίνη, η οποία επί του παρόντος δεν συνιστάται λόγω της ανάπτυξης ασταθούς αντιπηκτικής δράσης) και της κουμαρίνης. Τα παράγωγα κουμαρίνης της VKA που χρησιμοποιούνται σήμερα και έχουν το απαιτούμενο προφίλ ασφάλειας περιλαμβάνουν την ασενοκουμαρόλη και τη βαρφαρίνη που είναι καταχωρημένα στη χώρα μας.
Ο μόνος αποδεδειγμένος τρόπος ελέγχου της θεραπείας με VKA σήμερα είναι μια δοκιμή προθρομβίνης με την παρουσίαση των αποτελεσμάτων με τη μορφή Διεθνούς Ομαλοποιημένης Αναλογίας (INR). Το σύστημα INR που αναπτύχθηκε από τον ΠΟΥ λαμβάνει υπόψη τον διεθνή δείκτη ευαισθησίας στη θρομβοπλαστίνη που χρησιμοποιείται σε κάθε συγκεκριμένο εργαστήριο, ο οποίος επιτρέπει την τυποποίηση των αποτελεσμάτων των δοκιμών.
Επί του παρόντος, η αποτελεσματικότητα της VKA για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ), μετά από προσθετικές καρδιακές βαλβίδες, με δευτερογενής πρόληψηκαρδιαγγειακά επεισόδια σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, καθώς και στη θεραπεία και πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης.
Εφαρμογή AVK
στο κολπική μαρμαρυγή
Η κύρια αιτία θανάτου και αναπηρίας σε ασθενείς με ΚΜ χωρίς βλάβη της καρδιακής βαλβίδας είναι το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (IS) και η συστηματική θρομβοεμβολή. Σύμφωνα με μεγάλες μελέτες, ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αυξάνεται κατά 6 φορές σε σύγκριση με αυτούς με φλεβοκομβικό ρυθμό, δεν εξαρτάται από τη διάρκεια της αρρυθμίας (δηλαδή συγκρίσιμος στην έναρξη της νόσου και με παρατεταμένη αρρυθμία) και είναι η το ίδιο για ασθενείς με σταθερές και παροξυσμικές μορφές ΜΑ. Τα καρδιοεμβολικά εγκεφαλικά επεισόδια σε ασθενείς με ΜΑ χαρακτηρίζονται από εκτεταμένο εγκεφαλικό έμφραγμα που οδηγεί σε σοβαρό νευρολογικό έλλειμμα, το οποίο στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγεί σε μόνιμη αναπηρία του ασθενούς.
Η μείωση του κινδύνου IS κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βαρφαρίνη σε ασθενείς με ΚΜ χωρίς βλάβη της καρδιακής βαλβίδας έχει αποδειχθεί από μεγάλες τυχαιοποιημένες δοκιμές και είναι 61%. Ο καθοριστικός παράγοντας στην επιλογή της τακτικής της αντιθρομβωτικής θεραπείας σε κάθε μεμονωμένο ασθενή με ΜΑ είναι η παρουσία παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολικές επιπλοκές (Πίνακας 1). Στις συστάσεις για τη θεραπεία της ΜΑ, που δημοσιεύθηκαν το 2006, κατά τη συνταγογράφηση της βαρφαρίνης, προτάθηκε η χρήση της κλίμακας CHADS, όπου παράγοντες όπως η κυκλοφορική ανεπάρκεια, αρτηριακή υπέρταση, ηλικίας άνω των 75 και Διαβήτης, εκχωρήθηκε 1 βαθμός και AI/παροδική βλάβη εγκεφαλική κυκλοφορίαή συστηματική εμβολή στο ιστορικό - 2 βαθμοί. Ο κίνδυνος εγκεφαλικού είναι 2,8% ετησίως με βαθμολογία 1 και αυξάνεται στο 8,5% ετησίως με βαθμολογία CHADS2 4.
Η αποτελεσματικότητα του ακετυλοσαλικυλικού οξέος (ASA) στην πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με ΚΜ είναι κατώτερη από τη Βαρφαρίνη. Μια μετα-ανάλυση 5 τυχαιοποιημένων δοκιμών διαπίστωσε ότι η χορήγηση ΑΣΟ μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή κατά 19%. Το ΑΣΟ μπορεί να είναι εναλλακτική του VKA σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο θρομβοεμβολής ή σε ασθενείς με αντενδείξεις για έμμεσα αντιπηκτικά.
Εκτός από τους ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή, η χορήγηση αντιπηκτικών απαιτείται για ασθενείς που σχεδιάζουν να αποκαταστήσουν τον φλεβοκομβικό ρυθμό. Ο κίνδυνος συστηματικής θρομβοεμβολής με καρδιοανάταξη χωρίς τη χρήση αντιπηκτικών φτάνει το 5%, και η χρήση θεραπείας 4 εβδομάδων με Βαρφαρίνη πριν και μετά την καρδιοανάταξη μπορεί να μειώσει αυτόν τον κίνδυνο σε 0,5-0,8%.
Η διάρκεια της θεραπείας με βαρφαρίνη μετά την καρδιοανάταξη σχετίζεται με την ικανότητα του ασθενούς να διατηρεί τον φλεβοκομβικό ρυθμό και με την παρουσία παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολικές επιπλοκές. Με συχνότητα παροξυσμών κολπικής μαρμαρυγής άνω του ενός ανά μήνα, οι ασθενείς θα πρέπει να ακολουθούν τις συστάσεις για ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή.
Η χρήση της διοισοφαγικής ηχοκαρδιογραφίας καθιστά δυνατό τον αποκλεισμό ενός θρόμβου στο προσάρτημα του αριστερού κόλπου, που είναι η κύρια πηγή θρομβοεμβολής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, γεγονός που καθιστά δυνατή την προσέγγιση της καρδιοανάταξης. Σε αυτήν την περίπτωση, η ηπαρίνη (τόσο μη κλασματοποιημένη όσο και χαμηλού μοριακού βάρους) ή VKA χρησιμοποιείται για τουλάχιστον 5 ημέρες (μέχρι να ληφθούν δύο φορές οι τιμές INR στο εύρος στόχου 2,0-3,0). Μετά την καρδιοανάταξη, η θεραπεία με VKA θα πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 4 ή περισσότερες εβδομάδες, ανάλογα με το ρυθμό και την παρουσία παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολή.
Θεραπεία 4 εβδομάδων με βαρφαρίνη απαιτείται επίσης σε περίπτωση καρδιοανάταξης χωρίς προηγούμενη συνταγογράφηση VKA (διάρκεια παροξυσμού μικρότερη από 48 ώρες ή σε περίπτωση οξέος παροξυσμού ΚΜ που συνοδεύεται από ασταθή αιμοδυναμική).
VKA σε ασθενείς με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες
Ο κύριος κίνδυνος για τη ζωή των ασθενών με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες είναι οι θρομβοεμβολικές επιπλοκές, η πηγή των οποίων είναι οι θρόμβοι αίματος που σχηματίζονται στην επιφάνεια της βαλβιδικής πρόσθεσης. Ο κίνδυνος θρόμβωσης της προσθετικής βαλβίδας, μια απειλητική για τη ζωή επιπλοκή απουσία θεραπείας με VKA, φτάνει το 8-22% ετησίως. Ο διορισμός του Warfarin μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο θρομβοεμβολής κατά 75%, επομένως, κατά την εγκατάσταση μηχανικών προσθετικών καρδιακών βαλβίδων, το VKA είναι υποχρεωτικό και δεν μπορεί να αντικατασταθεί από ΑΣΟ. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με βιοπροθέσεις χωρίς παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολικές επιπλοκές, στους οποίους η διάρκεια της θεραπείας με VKA είναι 3 μήνες. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, η θεραπεία πρέπει να είναι δια βίου. Παράγοντες κινδύνου για ασθενείς με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες είναι ιστορικό θρομβοεμβολής, ΜΑ, κυκλοφορική ανεπάρκεια, ατριομεγαλία. Το επίπεδο αντιπηκτικής αγωγής στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων θα πρέπει να αντιστοιχεί στο εύρος INR από 2,5-3,5. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς μετά την εμφύτευση της πρόσθεσης αορτικής βαλβίδας "Saint-Ju-de", ελλείψει άλλων παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολή (στην περίπτωση αυτή, το εύρος στόχου του INR είναι 2,0-3,0).
VKA στη θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης
Η διάρκεια της θεραπείας με Βαρφαρίνη μετά το πρώτο επεισόδιο εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης είναι τουλάχιστον 3 μήνες. Υπό την παρουσία του υψηλού κινδύνουυποτροπή της θρόμβωσης (εγγύς εντοπισμός θρόμβου, επαναλαμβανόμενα επεισόδια φλεβικής θρόμβωσης, θρομβοεμβολή της πνευμονικής αρτηρίας ή των κλάδων της, παρουσία μόνιμων λόγων για την ενεργοποίηση του συστήματος πήξης του αίματος) - 6 μήνες και σε ορισμένες περιπτώσεις (παρουσία ογκολογική ασθένεια, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, θρομβοφιλία) θα πρέπει να είναι δια βίου. Το επίπεδο αντιπηκτικής αγωγής για την πρόληψη της υποτροπής της φλεβικής θρόμβωσης αντιστοιχεί στο INR 2,0-3,0.
AVK σε δευτερεύον
πρόληψη της στεφανιαίας νόσου
Η αποτελεσματικότητα της Βαρφαρίνης στη δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου μελετήθηκε στις μελέτες ASPECT-2, APRICOT-2, WARIS-II, CHAMP. Αυτές οι μελέτες διέφεραν ως προς το σχεδιασμό, τα αντιπηκτικά σχήματα, την παρουσία ταυτόχρονης θεραπείας με ΑΣΟ και τη δόση του τελευταίου. Η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού Βαρφαρίνης και ΑΣΟ ήταν υψηλότερη από τη μονοθεραπεία με ΑΣΟ, αλλά ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών ήταν υψηλότερος στην ομάδα θεραπείας συνδυασμού. Από αυτή την άποψη, στη συνήθη κλινική πρακτική, ο διορισμός του Warfarin σε ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο έχει βρει τη χρήση του σε ειδικές περιπτώσεις - με δυσανεξία σε αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες, καθώς και παρουσία θρομβοφιλίας ή πρόσθετων ενδείξεων για θεραπεία VKA.
Πρακτικές πτυχές της θεραπείας VKA
Η θεραπεία με βαρφαρίνη πρέπει να πληροί δύο προϋποθέσεις:
1) Θα πρέπει να επιλεγεί μια αποτελεσματική και ασφαλής δόση κατά τον πρώτο μήνα της θεραπείας.
2) η δόση συντήρησης θα πρέπει να επιλέγεται σύμφωνα με πιθανές αλλαγές στο βάρος, τη διατροφή, τη σωματική κατάσταση και λαμβάνοντας υπόψη τη συγχορήγηση άλλων φαρμάκων.
Η έναρξη της θεραπείας με Βαρφαρίνη περιλαμβάνει το διορισμό μιας δόσης εφόδου 5-7,5 mg κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο ημερών με περαιτέρω τιτλοποίηση της δόσης, με επίκεντρο το επιτυγχανόμενο επίπεδο INR (Πίνακας 2). Συνιστώνται μικρότερες αρχικές δόσεις βαρφαρίνης (5 mg ή λιγότερο) για ασθενείς ηλικίας άνω των 70 ετών, με χαμηλό σωματικό βάρος, χρόνια καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και με αρχική ηπατική δυσλειτουργία, συγχορήγηση αμιωδαρόνης, καθώς και σε ασθενείς που υποβλήθηκαν πρόσφατα σε χειρουργική επέμβαση.
Δεν συνιστάται ο διορισμός αμέσως υψηλών αρχικών δόσεων Βαρφαρίνης (10 mg ή περισσότερο), καθώς στην αρχή της θεραπείας με VKA, το επίπεδο της φυσικής αντιπηκτικής πρωτεΐνης C μειώνεται, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη φλεβικής θρόμβωσης.
Κατά την επιλογή της δόσης, ο έλεγχος INR πραγματοποιείται 1 φορά σε 2-3 ημέρες. Μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων του INR εντός του εύρους στόχου, η διπλάσια δόση της βαρφαρίνης θεωρείται επιλεγμένη και ο περαιτέρω έλεγχος INR πραγματοποιείται 1 φορά το μήνα.
Το εύρος στόχου INR για ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή χωρίς βαλβιδική καρδιακή νόσο και μετά από φλεβική θρόμβωση κατά τη χρήση βαρφαρίνης χωρίς αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες είναι 2,0-3,0, όταν συνδυάζεται με έναν αντιαιμοπεταλιακό παράγοντα 2,0-3,0, όταν συνδυάζεται με δύο αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες 2, 0-2,5. Σε ασθενείς μετά την εμφύτευση τεχνητών καρδιακών βαλβίδων στις περισσότερες περιπτώσεις, ο στόχος INR είναι 2,5-3,5.
Για ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο που δεν έχουν πρόσθετους παράγοντες κινδύνου, ο στόχος INR είναι 2,0-3,0. Για ασθενείς που έχουν παρουσιάσει θρομβωτικές επιπλοκές παρά την αντιπηκτική θεραπεία, συνιστάται η αύξηση των μέσων τιμών του INR στο 3,0.
Επί του παρόντος, έχουν εντοπιστεί πολυμορφισμοί στο κύριο γονίδιο βιομετατροπής της βαρφαρίνης CYP2C9 και στο μόριο στόχο VKORC1. Οι φορείς των μεταλλαγμένων αλληλόμορφων απαιτούν χαμηλότερη δόση συντήρησης βαρφαρίνης, ενώ η συχνότητα αιμορραγίας και επεισοδίων υπερβολικής υποπηξίας είναι υψηλότερη. Επί του παρόντος βρίσκονται σε εξέλιξη μελέτες για να καθοριστεί εάν μια φαρμακογενετική προσέγγιση έχει πλεονέκτημα έναντι της τυπικής εμπειρικής τιτλοποίησης δόσης βαρφαρίνης. Ωστόσο, οι κατευθυντήριες γραμμές ACCP του 2008 αναφέρουν ότι, ελλείψει δεδομένων από ειδικές τυχαιοποιημένες δοκιμές προς το παρόν, η χρήση μιας φαρμακογενετικής προσέγγισης για τη συνταγογράφηση VKA για όλους τους ασθενείς δεν δικαιολογείται.
Πριν συνταγογραφήσετε το Warfarin, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η παρουσία αντενδείξεων. Απόλυτες αντενδείξεις για το διορισμό του Warfarin είναι η αλλεργία στο φάρμακο, το ιστορικό αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου, η ενεργή αιμορραγία, η θρομβοπενία (αριθμός αιμοπεταλίων μικρότερος από 100 χιλιάδες). Όλες οι άλλες καταστάσεις είναι σχετικές αντενδείξεις και η επιλογή γίνεται με βάση την ατομική ισορροπία οφέλους και κινδύνου αιμορραγίας.
Πριν από τη συνταγογράφηση της βαρφαρίνης, είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί εάν ο ασθενής είχε ιστορικό αιμορραγικών επιπλοκών, να διεξαχθεί μια εξέταση με στόχο τη διευκρίνιση της κατάστασης των πιθανών πηγών αιμορραγίας. Εάν δεν υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας, μπορεί να χορηγηθεί βαρφαρίνη αυτή τη στιγμή. Ένα σχέδιο για υποχρεωτικές και πρόσθετες εξετάσεις για τον προσδιορισμό των αντενδείξεων και την αποσαφήνιση της κατάστασης των πιθανών πηγών αιμορραγίας φαίνεται στο Σχήμα 1.
Η βαρφαρίνη είναι ένα φάρμακο που χαρακτηρίζεται από διαφορές μεταξύ των ατόμων στην ανταπόκριση στο φάρμακο λόγω ορισμένων παραγόντων, τόσο εξωτερικών (διατροφή, αλληλεπιδράσεις φαρμάκων) όσο και εσωτερικών (σωματική κατάσταση του ασθενούς, ηλικία), καθώς και γενετικά καθορισμένων. Για τον αποκλεισμό ανεπιθύμητων αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακακατά τη συνταγογράφηση ταυτόχρονης θεραπείας, θα πρέπει να προτιμώνται φάρμακα των οποίων η επίδραση στην αντιπηκτική δράση της Βαρφαρίνης είναι ασήμαντη (Πίνακας 3). Η χρήση φαρμάκων που επηρεάζουν το μεταβολισμό της VKA απαιτεί παρακολούθηση του INR μετά από 3-5 ημέρες και, εάν είναι απαραίτητο, προσαρμογή της δόσης της Βαρφαρίνης.
Οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά χρειάζονται ένα σύστημα προστασίας, το οποίο οφείλεται στην ανάγκη τακτικής παρακολούθησης του INR, προσαρμογής της δόσης του φαρμάκου και αξιολόγησης άλλων παραγόντων που επηρεάζουν τις τιμές INR.
Η διακύμανση των τιμών INR μπορεί να οφείλεται σε διάφορους παράγοντες:
. εργαστηριακό σφάλμα
. αλλαγή στη διαιτητική πρόσληψη βιταμίνης Κ
. η επίδραση των αλλαγών στη σωματική κατάσταση, η λήψη φαρμάκων και ουσιών φυτικής προέλευσης στο μεταβολισμό του Warf-a-ri-na
. έλλειψη συμμόρφωσης στη θεραπεία με Varfaryn.
Πλέον Κοινή αιτίαΗ εξήγηση της έλλειψης επαρκούς αντιπηκτικής αγωγής κατά τη θεραπεία με Varfarin είναι η κακή συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία, η υψηλή περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κ στα τρόφιμα και η χρήση φαρμάκων που αυξάνουν τη δραστηριότητα του ενζύμου CYP2C9 (βαρβιτουρικά, καρβαμαζεπίνη).
Για να αποκλειστούν τροφικές αλληλεπιδράσεις, οι ασθενείς που λαμβάνουν Βαρφαρίνη θα πρέπει να συμβουλεύονται:
. επιμείνετε στην ίδια δίαιτα
. περιορίστε την πρόσληψη ωμών λαχανικών (όχι περισσότερο από 250 mcg / ημέρα ως προς την περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κ1)
. όταν παίρνετε μια πολυβιταμίνη, επιλέξτε ένα φάρμακο που δεν περιέχει βιταμίνη Κ1
. σε περίπτωση κατανάλωσης αλκοόλ, μην υπερβαίνετε τα 25 g ημερησίως όσον αφορά την αιθανόλη.
Η περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κ1 σε ορισμένα τρόφιμακαι οι πολυβιταμίνες παρατίθενται στον Πίνακα 4.
Οι τιμές INR από μέτρηση σε μέτρηση στον ίδιο ασθενή μπορεί να διαφέρουν εντός του θεραπευτικού εύρους. Οι διακυμάνσεις του INR που είναι ελαφρώς έξω από το θεραπευτικό εύρος (1,9-3,2) δεν αποτελούν λόγο για αλλαγή της δόσης του φαρμάκου. Προκειμένου να αποφευχθούν σημαντικές διακυμάνσεις στο επίπεδο της αντιπηκτικής αγωγής, συνιστάται η μείωση της δόσης της Βαρφαρίνης όταν οι τιμές INR είναι περισσότερες από 3,0, αλλά μικρότερες από 4,0, χωρίς να παραλείπεται η επόμενη δόση του φαρμάκου.
Για ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη για μεγάλο χρονικό διάστημα και έχουν σημαντικές διακυμάνσεις στο INR που δεν μπορούν να εξηγηθούν με τυπικά αίτια, συνιστάται η χρήση ημερήσιων μικρών δόσεων βιταμίνης Κ (100-200 μg), η οποία μπορεί να βοηθήσει στη σταθεροποίηση του επιπέδου INR.
Το ερώτημα για το τι θεωρείται πραγματική αντίσταση στη Βαρφαρίνη παραμένει ανοιχτό μέχρι σήμερα. Ίσως αξίζει να μιλήσουμε για πραγματική αντίσταση εάν η χορήγηση δόσης Βαρφαρίνης άνω των 20 mg την ημέρα δεν οδήγησε στην επίτευξη θεραπευτικού επιπέδου αντιπηκτικής αγωγής. Αυτή είναι η λεγόμενη φαρμακοδυναμική (ή αληθινή) αντίσταση, η οποία μπορεί να επιβεβαιωθεί με την ανίχνευση υψηλής συγκέντρωσης Βαρφαρίνης στο πλάσμα του αίματος απουσία αύξησης των τιμών INR. Ο αριθμός τέτοιων περιπτώσεων μεταξύ των ασθενών, σύμφωνα με εξειδικευμένες μελέτες, δεν ξεπερνά το 1%.
Κίνδυνος αιμορραγίας με θεραπεία VKA
Η ανάπτυξη αιμορραγικών επιπλοκών είναι η πιο τρομερή επιπλοκή της θεραπείας με VKA και ο κύριος λόγος για τη μη συνταγογράφηση αυτής της ομάδας φαρμάκων. Πολύ σπάνια μη αιμορραγικά παρενέργειεςΒαρφαρίνη - αλλεργικές αντιδράσεις(φαγούρα, εξάνθημα), γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος), παροδική αλωπεκία.
Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για αιμορραγικές επιπλοκές είναι ο βαθμός υποπηκτικότητας, η προχωρημένη ηλικία, οι αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακακαι επεμβατικές παρεμβάσεις, καθώς και την έναρξη της θεραπείας.
Η εμφάνιση μείζονος αιμορραγίας (δηλαδή με αποτέλεσμα θάνατο, καρδιακές/αναπνευστικές διαταραχές, άλλα μη αναστρέψιμες συνέπειες, που απαιτούσε χειρουργική θεραπείαή μετάγγιση αίματος) απαιτεί πάντα επείγουσα νοσηλεία του ασθενούς για να βρεθεί η αιτία της αιμορραγίας και να σταματήσει. Η επανέναρξη της θεραπείας με Βαρφαρίνη μετά από μεγάλη αιμορραγία είναι δυνατή μόνο εάν εντοπιστεί και εξαλειφθεί η αιτία της αιμορραγίας. Το εύρος στόχου του INR θα πρέπει να μειωθεί σε 2,0-2,5.
Η εμφάνιση μικρών αιμορραγικών επιπλοκών (οποιαδήποτε εσωτερική ή εξωτερική αιμορραγία που δεν απαιτούσε νοσηλεία, πρόσθετη εξέταση και θεραπεία) απαιτεί προσωρινή διακοπή της βαρφαρίνης μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία, αναζήτηση πιθανή αιτίααιμορραγία και προσαρμογή της δόσης της βαρφαρίνης. Η επανέναρξη της θεραπείας με βαρφαρίνη μετά τη διακοπή της μικρής αιμορραγίας είναι δυνατή με το INR<3,5. В случае рецидивирования малых геморрагий целевой уровень МНО необходимо снизить до 2,0-2,5.
Η υπερβολική αντιπηκτική αγωγή είναι προγνωστικός παράγοντας αιμορραγίας, επομένως οποιαδήποτε, ακόμη και ασυμπτωματική, αύξηση του επιπέδου του INR πάνω από το θεραπευτικό εύρος απαιτεί την προσοχή ενός γιατρού.
Η τακτική ενός γιατρού με ασυμπτωματική αύξηση του INR και την ανάπτυξη αιμορραγίας καθορίζεται από τον βαθμό υποπηκτικότητας, την παρουσία πιθανών πηγών αιμορραγίας και την ανάγκη για επεμβατικές παρεμβάσεις στο εγγύς μέλλον και σύμφωνα με τις τελευταίες συστάσεις του Το 2008, προβλέπει την κατάργηση των αντιπηκτικών, τη χορήγηση από του στόματος φυτομεναδόνης (βιταμίνη Κ1), την ενδοφλέβια χορήγηση συμπυκνώματος συμπλόκου προθρομβίνης, τον ανασυνδυασμένο παράγοντα VII, το φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα (Πίνακας 5). Δυστυχώς, στη χώρα μας, από το προτεινόμενο σχήμα, είναι δυνατή μόνο η κατάργηση της βαρφαρίνης και η εισαγωγή φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Το συμπύκνωμα του συμπλέγματος προθρομβίνης και η από του στόματος μορφή της βιταμίνης Κ1 (σε δόση 1-2 mg), η χορήγηση των οποίων επιτρέπει τη μείωση του INR εντός μιας ημέρας, δεν είναι καταχωρημένα στη Ρωσία και δεν είναι διαθέσιμα στο εγχώριο φαρμακευτικό αγορά.
Το φάρμακο Vikasol που διατίθεται στη Ρωσία δεν είναι ανάλογο της από του στόματος μορφής βιταμίνης Κ1. Το Vikasol προάγει τη σύνθεση των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης de novo επηρεάζοντας τις διαδικασίες καρβοξυλίωσης, έτσι το αποτέλεσμα μετά τη λήψη του έρχεται αργά και είναι άχρηστο για την ταχεία ανάκτηση των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης. Το εγχώριο φάρμακο φυτομεναδιόνη που διατίθεται στους γιατρούς σε κάψουλες 0,1 g, που περιέχει διάλυμα 10% βιταμίνης Κ1 σε λάδι, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μείωση του επιπέδου του INR, επειδή. Μια δόση βιταμίνης Κ1 ίση με 10 mg προκαλεί αντίσταση στη δράση της VKA εντός 7-10 ημερών.
Ωστόσο, αρκετά συχνά μια αύξηση του INR δεν συνοδεύεται από αιμορραγία και απαιτεί έλεγχο του INR και προσαρμογή της δόσης της Βαρφαρίνης. Είναι απαραίτητο να διευκρινιστούν με τον ασθενή οι πιθανές αιτίες αύξησης του INR, καθώς και η παρακολούθηση της κατάστασης πιθανών πηγών αιμορραγίας.
Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται κατά τη διάρκεια τυχόν επεμβατικών επεμβάσεων - οδοντιατρικές, οφθαλμολογικές, ουρολογικές επεμβάσεις, ινοσκόπηση με βιοψία, οποιεσδήποτε επεμβάσεις, αγγειογραφία, ενδομυϊκές ενέσεις.
Ένα μέτρο για τη μείωση του κινδύνου περιεγχειρητικής αιμορραγίας είναι η αντικατάσταση του VKA με θεραπεία με ηπαρίνη (τόσο μη κλασματοποιημένη όσο και χαμηλού μοριακού βάρους). Για να ληφθεί απόφαση σχετικά με την προσωρινή απόσυρση της βαρφαρίνης ή την αντικατάστασή της με ηπαρίνη, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας κατά την παρέμβαση και ο κίνδυνος θρομβοεμβολισμού.
Σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο θρομβοεμβολής (κολπική μαρμαρυγή απουσία παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολικές επιπλοκές), η βαρφαρίνη μπορεί να ακυρωθεί για μια περίοδο 5-7 ημερών. Η επεμβατική παρέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε επίπεδο INR<1,5.
Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου θρομβοεμβολής (ασθενείς με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες, κολπική μαρμαρυγή παρουσία παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολή, που είχαν εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή), εάν απαιτείται επεμβατική παρέμβαση, τα αντιπηκτικά θα πρέπει να αντικατασταθούν με ηπαρίνη (μη κλασματοποιημένη ή χαμηλού μοριακού βάρους) σε δόσεις που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης.
Η ηπαρίνη LMW θα πρέπει να διακόπτεται 24 ώρες πριν από την επέμβαση, με τη μισή δόση να χρησιμοποιείται καλύτερα ως τελευταία ένεση. Εάν η ενδοφλέβια μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη χρησιμοποιείται ως περιεγχειρητική υποκατάσταση της βαρφαρίνης, η ηπαρίνη θα πρέπει να διακόπτεται τουλάχιστον 4 ώρες πριν από την επέμβαση.
Σε ασθενείς μετά από μικρή χειρουργική επέμβαση ή μετά από επεμβατικές επεμβάσεις, η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους μπορεί να ξαναρχίσει μετά από 24 ώρες. Σε ασθενείς μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση ή που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, συνιστάται η αναβολή της επανέναρξης της θεραπείας με ηπαρίνη για 48-72 ώρες για να εξασφαλιστεί επαρκής αιμόσταση. Με βάση την ατομική εκτίμηση του κινδύνου αιμορραγίας, την ύπαρξη επαρκούς αιμόστασης, ο χρόνος επανέναρξης της θεραπείας με ηπαρίνη σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να καθυστερήσει.
Οι ασθενείς πριν από τις επερχόμενες οδοντιατρικές επεμβάσεις μπορούν να συνεχίσουν να λαμβάνουν Warfarin εάν χρησιμοποιείται τοπικά αιμοστατικός σπόγγος και εξασφαλίζεται επαρκής τοπική αιμόσταση. Ωστόσο, κατά τη γνώμη του ίδιου του συγγραφέα, είναι ασφαλέστερο για τον ασθενή να ακυρώσει προσωρινά το Warfarin για 2-3 ημέρες με την επανέναρξη της θεραπείας αμέσως μετά τη διαδικασία.
Για οικιακή παρακολούθηση, υπάρχουν πλέον φορητές συσκευές για τη μέτρηση του επιπέδου του INR. Μια μετα-ανάλυση από τον Heneghan το 2006 έδειξε ότι η αυτο-παρακολούθηση του INR βελτίωσε τα αποτελέσματα σε ασθενείς που λάμβαναν βαρφαρίνη. Όμως για την πλειονότητα των ασθενών στη χώρα μας, το κόστος των φορητών πηκτομετρητών είναι αρκετά υψηλό και είναι απίθανο να αντικαταστήσουν την ενδονοσοκομειακή και εξωτερική εργαστηριακή παρακολούθηση του INR στο εγγύς μέλλον.
συμπέρασμα
Επί του παρόντος, η Βαρφαρίνη είναι το κύριο φάρμακο για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με ΚΜ, μετά από αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας, σε ασθενείς μετά από φλεβική θρόμβωση. Ο προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ είναι το εύρος στόχου του INR, το οποίο πρέπει να επιτυγχάνεται σε κάθε ασθενή. Η συχνότητα των αιμορραγικών επιπλοκών, καθώς και η ανάγκη για συνεχή εργαστηριακή παρακολούθηση, είναι ο κύριος λόγος για τη μη συνταγογράφηση ή διακοπή της βαρφαρίνης στην πραγματική κλινική πράξη. Ωστόσο, η άρνηση της αντιπηκτικής θεραπείας οδηγεί στην ανάπτυξη θρομβοεμβολικών επιπλοκών, θάνατο και μόνιμη αναπηρία του ασθενούς. Οι υπάρχοντες αλγόριθμοι για την επιλογή μιας μεμονωμένης δόσης συντήρησης βαρφαρίνης, το σύστημα προστασίας και η τακτική εργαστηριακή παρακολούθηση του INR μπορούν να βελτιώσουν την ασφάλεια της αντιπηκτικής θεραπείας.

Βιβλιογραφία
1. Wolf PA, Dawber TR, Thomas E Jr et al «Επιδημιολογική αξιολόγηση χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής και κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου: The Framingham Study» Neurology 1978; 28:973-977.
2. Onundarson PT, Thorgeirsson G, Jonmundsson E et al «Χρόνια κολπική μαρμαρυγή - Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά και παρακολούθηση 14 ετών: Μελέτη ελέγχου περίπτωσης» Eur Heart J 1987; 3:521-27.
3. Flegel KM, Shipley MJ, Rose G “Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation” Lancet 1987; 1:526-529.
4. Tanaka H, ​​Hayashi M, Date C. et al "Επιδημιολογικές μελέτες του εγκεφαλικού επεισοδίου στη Shibata, μια ιαπωνική επαρχιακή πόλη: Προκαταρκτική έκθεση σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό έμφραγμα". Stroke 1985; 16:773-780
5.Ε.Μ. Hylek, M.D., M.P.H., Alan S. Go, M.D., Yuchiao Chang, Ph.D., et al "Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation" NEJM 2003, N11, Vol. .
6. Petersen Ρ., Boysen G., Godtfredsen J. et al. «Ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, τυχαιοποιημένη δοκιμή βαρφαρίνης και ασπιρίνης για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών στη χρόνια κολπική μαρμαρυγή. The Copenhagen AFASAK study” Lancet 1989 Jan 28;1(8631):175-9.
7. Δευτερογενής πρόληψη σε μη ρευματική κολπική μαρμαρυγή και παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή μικρό εγκεφαλικό επεισόδιο. Ομάδα Μελέτης EAFT (European Atrial Fibrillation Trial). Lancet 1993; 342: 1255-1262.
8. Hart RG, Pearce LA, McBride R, et al «Παράγοντες που σχετίζονται με το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ασπιρίνη στην κολπική μαρμαρυγή: ανάλυση συμμετεχόντων του 2012 στις κλινικές δοκιμές SPAF I-III. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators” Stroke 1999 Jun;30(6):1223-9 Η επίδραση της χαμηλής δόσης βαρφαρίνης στον κίνδυνο εγκεφαλικού σε ασθενείς με μη ρευματική κολπική μαρμαρυγή”
9. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators NEJM 1990 Nov 29: Vol 323:1505-1511.
10. Ezekowitz M.D., M.D., Ph.D., Bridgers S.L., M.D., Javes K.E., Ph.D., et al. «Η βαρφαρίνη στην πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου που σχετίζεται με τη μη ρευματική κολπική μαρμαρυγή» NEJM 1992 Nov 12 Vol 327 N 20: 1406-13
11. Οδηγίες ACC/AHA/ESC για τη διαχείριση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή. JACC 2006; 48:854-906
12. Manning WJ, Silverman DI, Keighley CS, et al “Transesophageal echocardiographically διευκολυνθείσα πρώιμη καρδιοανάταξη από κολπική μαρμαρυγή χρησιμοποιώντας βραχυπρόθεσμη αντιπηκτική αγωγή: τελικά αποτελέσματα μιας προοπτικής μελέτης 4,5 ετών” J Am Coll Cardiol 1995 Μάιος; 25(6):1354-61
13. Arnold AZ, Mick MJ, Mazurek RP. «Ο ρόλος της προφυλακτικής αντιπηκτικής αγωγής για άμεση καρδιοανάταξη σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ή κολπικό πτερυγισμό». J Am Call Cardiol. 1992, 19: 851-855
14. Dzemeshkevich S.L., Panchenko E.P. «Αντιπηκτική θεραπεία σε ασθενείς με βαλβιδική καρδιακή νόσο» BC, 2001, Τόμος 9 Αρ. 10, 427-430
15. Hirsh J., Fuster V., Ancell J., Halperin J.L. ACC/AHA/ Οδηγός θεμελίωσης για τη θεραπεία με βαρφαρίνη Κυκλοφορία 2003; 107:1692-1711
16. Ansell J, Hirsh, Hylek Ε.Μ. et al "Pharmacology and Management of the Vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)" Chest 2008;133;160-198
17. Bolton-Smith C, Price RJ, Fenton ST, et al «Σύνταξη προσωρινής βάσης δεδομένων ΗΒ για την περιεκτικότητα των τροφίμων σε φυλλοκινόνη (βιταμίνη Κ1)» Br J Nutr. 2000, 83: 389-399.
18. Holbrook Α. Μ., MD, PharmD, MSc, FRCPC; Jennifer A. Pereira, MSc; Renee Labiris, PhD et al «Συστηματική επισκόπηση της βαρφαρίνης και των αλληλεπιδράσεων με φάρμακα και τροφές» Arch Intern Med, 2005, 165, 1095-1106
19. Rieder MJ, Reiner AP, Gage BF, et al «Επίδραση των απλοτύπων VKORC1 στη μεταγραφική ρύθμιση και τη δόση βαρφαρίνης. «N Engl J Med. 2005 Jun 2;352(22):2285-93.
20. Harrington, D.J., Underwood, S., Morse, C., et al «Φαρμακοδυναμική αντίσταση στη βαρφαρίνη που σχετίζεται με υποκατάσταση Val66Met στην υπομονάδα 1 του συμπλέγματος αναγωγάσης της βιταμίνης Κ εποξειδίου». Thromb. αιμοστ. 93, 23-6 (2005).
21. Bodin, L., Horellou, M.H., Flaujac, C., et al «Μετάλλαξη του συμπλέγματος υπομονάδας-1 της εποξειδικής αναγωγάσης βιταμίνης Κ (VKORC1) σε έναν ασθενή με αντοχή στον ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ». J. Thromb. αιμοστ. 3.1533-1535 (2005).
22. Fihn S.D., McDommel M., Matin D. et al «Παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές χρόνιας αντιπηκτικής αγωγής. Πολυκεντρική μελέτη. Warfarin Optimized Outpatient Follow-up Study Group” Ann Intern Med 1993; 118(7);511-20
23. Mhairi Copland, BSc, MBChB, MRCP; Walker I.D., MD, FRCP, FRCPath; Campbell R., BSc, FRCP, MRCPath «Oral Anticoagulation and Hemorrhagic Complications in an Elderly Population With Atrial Fibrillation» Arch Inter Med Vol. 161 N17, 24, 2001
24. Levine M.N., Raskob G., Landefeld S., Kearon C. «Hemorrhagic complication of anticoagulant treatment» Chest 2001 Jan;1 19(1 Suppl):108S-121S
25. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, et al. «Αιμορραγικές επιπλοκές της στοματικής αντιπηκτικής θεραπείας: αποτελέσματα μιας προοπτικής πολυκεντρικής μελέτης ISCOAT (Ιταλική Μελέτη για τις Επιπλοκές της Στοματικής Αντιπηκτικής Θεραπείας)» G Ital Cardiol. 1997 Μαρ, 27(3):231-43.
26. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, et al “Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis”. The Lancet 2006; 367:404-411

Η βαρφαρίνη ανήκει στους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKAs), που ονομάζονται επίσης έμμεσα αντιπηκτικά. Δύο ομάδες VKA είναι γνωστές: τα παράγωγα ινδανδιόνης (τα οποία περιλαμβάνουν φαινυλίνη) και τα παράγωγα κουμαρίνης. Στα παράγωγα κουμαρίνης περιλαμβάνονται η ασενοκουμαρόλη (Sinkumar) και η βαρφαρίνη (Warfarin Nycomed, Varfarex Grindeks, Marevan Orion) που έχουν καταχωρηθεί στη χώρα μας.

Η βαρφαρίνη είναι ένα ρακεμικό μείγμα δύο εναντιομερών: (S)- και (R)-βαρφαρίνης. Η κλινική επίδραση της βαρφαρίνης εξαρτάται περισσότερο από την (S)-βαρφαρίνη, η οποία είναι 3-5 φορές πιο φαρμακολογικά δραστική από την (R)-βαρφαρίνη. (S) - η βαρφαρίνη μεταβολίζεται μέσω του ισοενζύμου του κυτοχρώματος P-450 2C9 (CYP2C9), της R-βαρφαρίνης - μέσω των CYP3A4, CYP1A1, CYP1A2. Έτσι, το CYP2C9 μπορεί να θεωρηθεί το βασικό ένζυμο του βιομετασχηματισμού της βαρφαρίνης. Το μόριο-στόχος για το VKA είναι η υπομονάδα 1 του συμπλέγματος αναγωγάσης εποξειδικής βιταμίνης Κ (ρεδουκτάση εποξειδικής βιταμίνης Κ, VKORC1). Με τη βοήθεια της αναγωγάσης του εποξειδίου της βιταμίνης Κ, το εποξείδιο της βιταμίνης Κ μετατρέπεται στη δραστική της μορφή (βιταμίνη Κ-υδροκινόνη), η οποία είναι συμπαράγοντας για την αντίδραση καρβοξυλίωσης που είναι απαραίτητη για τη σύνθεση πλήρους εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης.

Μετά την από του στόματος χορήγηση, τα παράγωγα κουμαρίνης απορροφώνται στο στομάχι και τη νήστιδα, ενώ η αλλαγή στη βακτηριακή χλωρίδα του εντέρου που συνθέτει τη βιταμίνη Κ, τόσο ως αποτέλεσμα ενδογενών αιτιών όσο και κατά τη λήψη φαρμάκων, έχει ανταγωνιστική επίδραση στην αντιπηκτική δράση των κουμαρινών.

Μετά την απορρόφηση, τα παράγωγα κουμαρίνης συνδέονται ισχυρά και αναστρέψιμα με τη λευκωματίνη του πλάσματος. Το δεσμευμένο με λευκωματίνη φάρμακο δεν εισέρχεται στο ήπαρ, φτάνει στα νεφρά στην κυκλοφορία του αίματος και φιλτράρεται από τα σπειράματα. Η μετατροπή της βιταμίνης Κ στο ήπαρ επηρεάζεται από τα ελεύθερα μόρια κουμαρίνης.

Η έναρξη της δράσης του VKA εμφανίζεται εντός 12-72 ωρών. Η αντιπηκτική δράση επιτυγχάνεται λόγω της αναστολής της αναγωγάσης εποξειδίου της βιταμίνης Κ και, πιθανώς, της αναγωγάσης της βιταμίνης Κ, η οποία οδηγεί σε μείωση του σχηματισμού παραγόντων πήξης που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ - παράγοντες προθρομβίνης (II), VII, IX και X. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με VKA, οι παράγοντες πήξης που εκκρίνονται από τα ηπατοκύτταρα περιέχουν μειωμένη ποσότητα υπολειμμάτων αμινοξέων g-καρβοξυγλουταμίνης (PIVKA - πρωτεΐνες που σχηματίζονται κατά την ανεπάρκεια βιταμίνης Κ). Έχουν μειωμένη ικανότητα ενεργοποίησης σε αντιδράσεις που εξαρτώνται από το Ca 2+ του συστήματος πήξης του αίματος, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη μιας κατάστασης υποπηξίας.

Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ μειώνουν το σχηματισμό στο ήπαρ πρωτεϊνών του αντιπηκτικού συστήματος - πρωτεϊνών C και S. Ταυτόχρονα, η μείωση του επιπέδου της φυσικής αντιπηκτικής πρωτεΐνης C προηγείται της μείωσης της περιεκτικότητας σε τρεις εξαρτώμενες από τη βιταμίνη Κ παράγοντες πήξης (II, IX και X παράγοντες). Οι υψηλές αρχικές δόσεις βαρφαρίνης (10 mg ή περισσότερο) οδηγούν σε ταχεία μείωση της πρωτεΐνης C, η οποία μπορεί να προκαλέσει θρομβωτικές επιπλοκές. Η βαρφαρίνη δεν είναι φάρμακο για τη δημιουργία ταχείας αντιπηκτικής δράσης· για το σκοπό αυτό θα πρέπει να χρησιμοποιούνται παρεντερικά αντιπηκτικά. Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών, η βαρφαρίνη θα πρέπει να συνταγογραφείται στο πλαίσιο της θεραπείας με ηπαρίνη, η οποία, κατά την περίοδο κορεσμού με βαρφαρίνη, θα δημιουργήσει το απαραίτητο αντιπηκτικό αποτέλεσμα.

Η αποβολή του αμετάβλητου φαρμάκου πραγματοποιείται μέσω του ήπατος και των μεταβολιτών - μέσω των νεφρών. Η βαρφαρίνη χαρακτηρίζεται από εντεροηπατική ανακυκλοφορία και χρόνο ημιζωής 40-50 ωρών. Η αιχμή της δράσης της βαρφαρίνης εμφανίζεται την 3-6η ημέρα, η διάρκεια της δράσης είναι 36-72 ώρες, έως το πολύ 5 ημέρες. Η επίδραση του VKA επιμένει για κάποιο χρονικό διάστημα μετά τη διακοπή του φαρμάκου.

Μέχρι σήμερα, ο μόνος δυνατός τρόπος ελέγχου της θεραπείας με VKA είναι μια δοκιμή προθρομβίνης, με τα αποτελέσματα να παρουσιάζονται ως Διεθνής Ομαλοποιημένη Αναλογία (INR).

Το τεστ προθρομβίνης μοντελοποιεί μέρος των φυσιολογικών αντιδράσεων ενεργοποίησης του συστήματος πήξης του αίματος. Η τεχνική για την υλοποίησή του προτάθηκε από τον Quick A.J. et al. το 1935 και συνίσταται στον προσδιορισμό του χρόνου πήξης του κιτρικού πλάσματος μετά την προσθήκη θρομβοπλαστίνης και ιόντων Ca 2+. Η ευαισθησία των θρομβοπλαστινών εξαρτάται από τη μέθοδο παραγωγής τους και διαφέρει σε θρομβοπλαστίνες από διαφορετικές εταιρείες. Το σύστημα INR είναι εγκεκριμένο από τον ΠΟΥ για την τυποποίηση της δοκιμής προθρομβίνης και επιτρέπει τη λήψη υπόψη των χαρακτηριστικών των διαφόρων χρησιμοποιούμενων θρομβοπλαστινών, που εκφράζονται στον λεγόμενο διεθνή δείκτη ευαισθησίας θρομβοπλαστίνης. Η τιμή INR είναι συνήθως 1,0, οι τιμές του αυξάνονται με τη θεραπεία VKA· για τις περισσότερες κλινικές καταστάσεις, το θεραπευτικό εύρος του INR είναι από 2,0 έως 3,0.

Οι ασθένειες του αγγειακού συστήματος είναι ευρέως διαδεδομένες σε όλο τον κόσμο. Οι επιπλοκές που συνεπάγονται είναι συχνά αιτίες αναπηρίας και θανάτου. Ως εκ τούτου, οι δυνάμεις των γιατρών στοχεύουν στην πρόληψη και θεραπεία των αγγειακών παθολογιών, καθώς και στην καταπολέμηση των συνεπειών τους. Οι πιο συχνές καταστάσεις που οδηγούν σε πάχυνση του αίματος είναι: αθηροσκλήρωση, επιπλοκές διαβήτη, κιρσοί των κάτω άκρων, αιμορροΐδες, παραβίαση της ακεραιότητας των φλεβών και των αρτηριών, καθιστικός τρόπος ζωής, λόγω του οποίου εμφανίζεται στασιμότητα. Όλα αυτά μπορούν να οδηγήσουν στην εκτόξευση συγκεκριμένων διεργασιών στο σώμα. Οι αλλαγές στο αγγειακό και κυκλοφορικό σύστημα διεγείρουν τη θρόμβωση, η οποία οδηγεί σε τρομερές συνέπειες. Τα αντιπηκτικά είναι φάρμακα που βοηθούν στην πρόληψη αυτής της διαδικασίας.

Ο μηχανισμός ανάπτυξης της θρόμβωσης

Με επιβράδυνση της ροής του αίματος, συμφόρηση στα αγγεία, υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης θρόμβου αίματος. Αλλά για να σχηματιστεί, χρειάζεται ένας άλλος παράγοντας - βλάβη στο ενδοθήλιο. Αυτός ο μηχανισμός οδηγεί σε προσκόλληση αιμοπεταλίων στο αγγειακό τοίχωμα. Αυτό συνεπάγεται μια φυσιολογική αντίδραση του κυκλοφορικού συστήματος, η οποία εκφράζεται με την επίστρωση ινώδους στον θρόμβο, τη διατήρηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων εκεί. Το τελευταίο στάδιο είναι η ανάσυρση του θρόμβου, δηλαδή η σφιχτή πρόσφυση όλων των μερών του μεταξύ τους (σαν να κολλάει). Αυτές οι διεργασίες μπορούν να διευκολυνθούν από ασθένειες του κυκλοφορικού συστήματος, στις οποίες το αίμα αρχικά θεωρείται ότι έχει πυκνή συνοχή. Επιπλέον, υπάρχει ανταπόκριση του οργανισμού σε μεγάλες απώλειες υγρών – DIC, που εκδηλώνεται με ενδαγγειακή πήξη και αποτελεί συχνή αιτία θανάτου στους ασθενείς.

Ο μηχανισμός δράσης των αντιπηκτικών

Η αντίδραση, το αντίθετο της πήξης του αίματος, είναι η αραίωσή του. Για να γίνει αυτό, το σώμα έχει ειδικές ουσίες που ελέγχουν αυτή τη διαδικασία - αντιπηκτικά. Τις περισσότερες φορές, με ασθένειες του αγγειακού συστήματος, η φυσική προστασία δεν αρκεί. Επομένως, η θεραπεία υποκατάστασης πραγματοποιείται με φάρμακα που περιέχουν αντιπηκτικά. Τα φάρμακα χρησιμοποιούνται ευρέως στην ιατρική και χρησιμοποιούνται τόσο για την παροχή επείγουσας φροντίδας σε ασθενείς όσο και για προληπτικούς σκοπούς. Αυτά τα φάρμακα ασκούν την επίδρασή τους διαταράσσοντας το σχηματισμό ινώδους, ενός από τους συμμετέχοντες στη θρόμβωση. Μπορούν να επηρεάσουν την πήξη του αίματος μέσω άμεσων και έμμεσων μηχανισμών.

Ταξινόμηση αντιπηκτικών

Υπάρχουν 2 μεγάλες ομάδες φαρμάκων, αυτά είναι άμεσα και έμμεσα αντιπηκτικά. Τα πρώτα έχουν καταθλιπτική επίδραση στη θρομβίνη, έναν παράγοντα αίματος που ενεργοποιεί τον παθολογικό μηχανισμό. Χρησιμοποιούνται με ενδοφλέβια χορήγηση. Ο πιο λαμπρός εκπρόσωπος της πρώτης ομάδας είναι το φάρμακο "Ηπαρίνη".

Τα αντιπηκτικά έμμεσης δράσης είναι διαθέσιμα με τη μορφή δισκίων, ο ρόλος τους είναι να μπλοκάρουν την προθρομβίνη, η οποία σχηματίζεται στο ήπαρ. Αυτά τα φάρμακα ανήκουν στη φαρμακολογική ομάδα των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ, ο πιο εξέχων εκπρόσωπος τους είναι το φάρμακο "Βαρφαρίνη". Τα έμμεσα αντιπηκτικά, με τη σειρά τους, είναι τριών τύπων: μονο-, δικουμαρίνες και ινδανδιόνες.

Ενδείξεις χρήσης

Τα αντιπηκτικά άμεσης δράσης έχουν τις ακόλουθες ενδείξεις χρήσης: θρόμβωση φλεβών και αρτηριών, διαταραχή της στεφανιαίας και εγκεφαλικής κυκλοφορίας - έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, κιρσοί, σακχαρώδης διαβήτης (με ανάπτυξη νεφρο-, αμφιβληστροειδοπάθεια), DIC. Επιπλέον, η "Ηπαρίνη" και τα παράγωγά της συνταγογραφούνται για μετάγγιση αίματος και καρδιοχειρουργική με τη χρήση τεχνητών βαλβίδων.

Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ έχουν τις ίδιες ενδείξεις με τα άμεσα αντιπηκτικά, αλλά η δράση τους είναι μεγαλύτερη. Η έναρξη της δράσης τους επίσης καθυστερεί, επομένως δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για οξείες διεργασίες που απαιτούν άμεση βοήθεια. Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ συνταγογραφούνται για χρόνιες παθήσεις κιρσών, σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακές παθολογίες.

Αντενδείξεις για χρήση

Πολλές αγγειακές παθήσεις μπορεί να επιπλέκονται από αιμορραγία. Ταυτόχρονα, τα φάρμακα για την αραίωση του αίματος μόνο θα επιδεινώσουν την κατάσταση. Για το λόγο αυτό, όλες οι παθολογίες στις οποίες υπάρχει κίνδυνος αποτελούν αντενδείξεις για τη χρήση αντιπηκτικών. Η αιμορραγία εμφανίζεται όταν τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων είναι αποδυναμωμένα, ρήξη, προηγούμενα ελαττώματα (για παράδειγμα, ελκώδης επιφάνεια), ενώ είναι εξαιρετικά επικίνδυνη η χρήση αντιπηκτικών. Οι προετοιμασίες άμεσης και έμμεσης δράσης απαγορεύονται στις ακόλουθες παθολογίες:

Εκτός από αυτές τις παθολογίες, τα αντιπηκτικά δεν συνιστώνται για χρήση σε αλκοολισμό, σοβαρή βλάβη στις αιμορροϊδικές φλέβες, παγκρεατίτιδα.

Φάρμακα που ανήκουν στην ομάδα των αντιπηκτικών

Εκπρόσωποι που έχουν άμεση επίδραση είναι τα φάρμακα "Kibernin", "Heparin", "Trombofob", "Kalciparin", "Fragmin", "Fraksiparin", "Fluxum", "Klivarin", "Clexane". Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ περιλαμβάνουν τα ακόλουθα αντιπηκτικά: φάρμακα "Warfarin", "Sinkumar", "Trombostop", "Fepromaron", "Fenilin" κ.λπ.

Διακρίνονται σε φυσικά αντιπηκτικά και συνθετικά. Τα πρώτα παράγονται στον οργανισμό, τα δεύτερα παράγονται τεχνητά και χρησιμοποιούνται στην ιατρική ως φάρμακα.

Φυσικός

Μπορούν να είναι φυσιολογικά και παθολογικά. Φυσιολογικά αντιπηκτικά υπάρχουν φυσιολογικά στο πλάσμα. Παθολογικά εμφανίζονται στο αίμα σε ορισμένες ασθένειες.

Τα φυσιολογικά αντιπηκτικά διακρίνονται σε πρωτογενή και δευτερογενή. Τα πρωτογενή συντίθενται από τον οργανισμό ανεξάρτητα και βρίσκονται συνεχώς στο αίμα. Τα δευτερεύοντα σχηματίζονται κατά τη διάσπαση των παραγόντων πήξης κατά το σχηματισμό του ινώδους και τη διάλυσή του.

Πρωτογενή φυσικά αντιπηκτικά

Συνήθως χωρίζονται σε ομάδες:

1. Αντιθρομβοπλαστίνες.
2. Αντιθρομβίνες.
3. Αναστολείς αυτοσυναρμολόγησης ινώδους.

Με μείωση του επιπέδου των πρωτογενών φυσιολογικών αντιπηκτικών στο αίμα, υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης θρόμβωσης.

Αυτή η ομάδα ουσιών περιλαμβάνει:

• Ηπαρίνη. Είναι ένας πολυσακχαρίτης που συντίθεται σε μαστοκύτταρα. Βρίσκεται σε σημαντικές ποσότητες στους πνεύμονες και το συκώτι. Σε μεγάλες δόσεις, παρεμβαίνει στη διαδικασία της πήξης του αίματος σε όλα τα στάδια, καταστέλλει μια σειρά από λειτουργίες των αιμοπεταλίων.
• Αντιθρομβίνη III. Συντίθεται στο ήπαρ, αναφέρεται σε άλφα2-γλυκοπρωτεΐνες. Μειώνει τη δραστηριότητα της θρομβίνης και ορισμένων ενεργοποιημένων παραγόντων πήξης, αλλά δεν επηρεάζει τους μη ενεργοποιημένους παράγοντες. Η αντιπηκτική δράση στο πλάσμα παρέχεται κατά 75% από την αντιθρομβίνη III.
• Πρωτεΐνη C. Συντίθεται από τα κύτταρα του ηπατικού παρεγχύματος και βρίσκεται στο αίμα σε ανενεργή μορφή. Ενεργοποιείται από τη θρομβίνη.
• Πρωτεΐνη S. Συντίθεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και το ηπατικό παρέγχυμα (ηπατοκύτταρα), εξαρτάται από τη βιταμίνη Κ.
• Άλφα2-μακροσφαιρίνη.
• Αντιθρομβοπλαστίνες.
• αναστολέας επαφής.
• αναστολέας λιπιδίων.
• Συμπλήρωμα-Ι αναστολέας.

Δευτερεύοντα φυσιολογικά αντιπηκτικά

Όπως ήδη αναφέρθηκε, σχηματίζονται κατά τη διαδικασία της πήξης του αίματος και της διάλυσης θρόμβων ινώδους κατά τη διάσπαση ορισμένων παραγόντων πήξης, οι οποίοι, λόγω της αποικοδόμησης, χάνουν τις πηκτικές τους ιδιότητες και αποκτούν αντιπηκτικές. Αυτά περιλαμβάνουν:

• Αντιθρομβίνη Ι.
• Αντιθρομβίνη IX.
• Μεταπαράγοντες XIa και Va.
• Φεβρινοπεπτίδια.
• Auto-II αντιπηκτικό.
• Αντιθρομβοπλαστίνες.
• PDP - προϊόντα που σχηματίζονται κατά τη διάσπαση (αποδόμηση) του ινώδους υπό τη δράση της πλασμίνης.

Παθολογικά αντιπηκτικά

Σε ορισμένες ασθένειες, μπορούν να σχηματιστούν και να συσσωρευτούν στο αίμα συγκεκριμένα αντισώματα που εμποδίζουν την πήξη του αίματος. Μπορούν να παραχθούν έναντι οποιωνδήποτε παραγόντων πήξης, αλλά πιο συχνά σχηματίζονται αναστολείς των παραγόντων VIII και IX. Σε ορισμένα αυτοάνοσα νοσήματα, στο αίμα εμφανίζονται μη φυσιολογικές πρωτεΐνες που έχουν δράση αντιθρομβίνης ή καταστέλλουν τους παράγοντες πήξης II, V, Xa.

Αντιπηκτικά

Τα τεχνητά αντιπηκτικά, από τα οποία έχει αναπτυχθεί μεγάλος αριθμός, είναι απαραίτητα φάρμακα στη σύγχρονη ιατρική.

Ενδείξεις χρήσης

Οι ενδείξεις για τη λήψη αντιπηκτικών από το στόμα είναι:

• έμφραγμα του μυοκαρδίου?
• πνευμονικά εμφράγματα?
• συγκοπή;
• θρομβοφλεβίτιδα των φλεβών των ποδιών.
• θρόμβωση φλεβών και αρτηριών.
• Φλεβεύρωση?
• θρομβωτικά και εμβολικά εγκεφαλικά επεισόδια.
• εμβολικές αγγειακές βλάβες;
• χρόνιο ανεύρυσμα?
• αρρυθμίες?
• τεχνητές καρδιακές βαλβίδες?
• πρόληψη της αθηροσκλήρωσης των αγγείων του εγκεφάλου, της καρδιάς, των περιφερικών αρτηριών.
• ελαττώματα της μιτροειδούς καρδιάς?
• θρομβοεμβολή μετά τον τοκετό.
• πρόληψη του σχηματισμού θρόμβου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις.

Η ηπαρίνη είναι ο κύριος εκπρόσωπος της κατηγορίας των άμεσων αντιπηκτικών.

Ταξινόμηση αντιπηκτικών

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας χωρίζονται σε άμεσα και έμμεσα ανάλογα με την ταχύτητα και τον μηχανισμό δράσης, καθώς και τη διάρκεια του αποτελέσματος. Άμεσες άμεσες επιδράσεις στους παράγοντες πήξης του αίματος και αναστέλλουν τη δράση τους. Οι έμμεσες δρουν έμμεσα: επιβραδύνουν τη σύνθεση παραγόντων στο ήπαρ. Διατίθεται σε δισκία, σε ενέσιμα διαλύματα, σε μορφή αλοιφής.

Απευθείας

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας δρουν άμεσα στους παράγοντες πήξης, επομένως ονομάζονται φάρμακα ταχείας δράσης. Αποτρέπουν το σχηματισμό νημάτων ινώδους, εμποδίζουν το σχηματισμό θρόμβων αίματος και σταματούν την ανάπτυξη των υπαρχόντων. Χωρίζονται σε διάφορες ομάδες:

• ηπαρίνες?
• ιρουδίνη;
• χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη?
• υδροκιτρικό νάτριο;
• δαναπαροειδή, λεπιρουδίνη.

Η αλοιφή ηπαρίνης καταπολεμά τέλεια τους μώλωπες, χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της θρομβοφλεβίτιδας και των αιμορροΐδων

Αυτό είναι το πιο διάσημο και κοινό άμεσης δράσης αντιπηκτικό. Χορηγείται ενδοφλεβίως, κάτω από το δέρμα και ενδομυϊκά, ενώ χρησιμοποιείται και ως τοπικό φάρμακο με τη μορφή αλοιφής. Τα φάρμακα ηπαρίνης περιλαμβάνουν:

Οι τοπικές ηπαρίνες χαρακτηρίζονται από χαμηλή διαπερατότητα ιστού και όχι πολύ υψηλή απόδοση. Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία κιρσών, αιμορροΐδων, μώλωπες. Τα πιο διάσημα και συχνά χρησιμοποιούμενα είναι τα ακόλουθα φάρμακα με ηπαρίνη:

Το Lyoton είναι ένας δημοφιλής παράγοντας που περιέχει ηπαρίνη για εξωτερική χρήση για κιρσούς.

Οι ηπαρίνες για ενδοφλέβια και υποδόρια χορήγηση είναι μια μεγάλη ομάδα φαρμάκων που επιλέγονται μεμονωμένα και δεν αντικαθίστανται το ένα από το άλλο κατά τη διάρκεια της θεραπείας, καθώς δεν έχουν ισοδύναμο αποτέλεσμα. Η δράση αυτών των φαρμάκων φτάνει στο μέγιστο μετά από περίπου τρεις ώρες και η δράση συνεχίζεται καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας. Αυτές οι ηπαρίνες μειώνουν τη δραστηριότητα των παραγόντων ιστού και πλάσματος, μπλοκάρουν τη θρομβίνη, αποτρέπουν το σχηματισμό νημάτων ινώδους και εμποδίζουν τα αιμοπετάλια να κολλήσουν μεταξύ τους.

Για τη θεραπεία της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, καρδιακής προσβολής, πνευμονικής εμβολής, στηθάγχης, συνήθως συνταγογραφούνται Nadroparin, Enoxaparin, Deltaparin.

Προκειμένου να αποφευχθεί η θρομβοεμβολή και η θρόμβωση, συνταγογραφούνται ηπαρίνη και Reviparin.

Αυτό το αντιπηκτικό χρησιμοποιείται στην εργαστηριακή πρακτική. Για να αποφευχθεί η πήξη του αίματος, προστίθεται σε δοκιμαστικούς σωλήνες. Χρησιμοποιείται για τη διατήρηση του αίματος και των συστατικών του.

Εμμεσος

Μειώνουν την παραγωγή στο ήπαρ ορισμένων παραγόντων πήξης (VIII, IX, X, προθρομβίνη), επιβραδύνουν τον σχηματισμό των πρωτεϊνών S και C και εμποδίζουν την παραγωγή βιταμίνης Κ.

Αυτά περιλαμβάνουν:

1. Παράγωγα του indan -1,3-dione. Εκπρόσωπος - Fenilin. Αυτό το από του στόματος αντιπηκτικό διατίθεται σε δισκία. Η δράση του ξεκινά 8 ώρες μετά την κατάποση, φτάνει στη μέγιστη αποτελεσματικότητά του σε μια μέρα. Κατά τη διάρκεια της λήψης, είναι απαραίτητος ο έλεγχος του δείκτη προθρομβίνης και ο έλεγχος των ούρων για την παρουσία αίματος σε αυτό.
2. Κουμαρίνη. Στο φυσικό περιβάλλον, η κουμαρίνη βρίσκεται στα φυτά (βίσονας, γλυκό τριφύλλι) με τη μορφή σακχάρων. Για πρώτη φορά, το παράγωγό του, η δικουμαρίνη, χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία της θρόμβωσης, η οποία απομονώθηκε στη δεκαετία του '20 του 20ου αιώνα από το τριφύλλι.

Τα έμμεσα αντιπηκτικά περιλαμβάνουν τα ακόλουθα φάρμακα:

Η βαρφαρίνη δεν πρέπει να πίνεται με ορισμένες παθήσεις των νεφρών και του ήπατος, θρομβοπενία, με οξεία αιμορραγία και τάση για αιμορραγία, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, με ανεπάρκεια λακτάσης, συγγενή ανεπάρκεια πρωτεϊνών C και S, DIC, εάν η απορρόφηση της γαλακτόζης και της γλυκόζης είναι εξασθενημένος.

Η βαρφαρίνη είναι ο κύριος εκπρόσωπος της κατηγορίας των έμμεσων αντιπηκτικών.

Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, έμετο, διάρροια, ναυτία, αιμορραγία, ουρολιθίαση, νεφρίτιδα, αλωπεκία, αλλεργίες. Μπορεί να εμφανιστεί εξάνθημα στο δέρμα, κνησμός, έκζεμα, αγγειίτιδα.

Το κύριο μειονέκτημα της Βαρφαρίνης είναι ο υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας (γαστρεντερική, ρινική και άλλες).

Νέας γενιάς από του στόματος αντιπηκτικά (NOACs)

Τα σύγχρονα αντιπηκτικά είναι απαραίτητα μέσα για τη θεραπεία πολλών ασθενειών, όπως εμφράγματα, θρόμβωση, αρρυθμίες, ισχαιμία και πολλές άλλες. Δυστυχώς, τα φάρμακα που έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά έχουν πολλές παρενέργειες. Όμως οι εξελίξεις δεν σταματούν και νέα από του στόματος αντιπηκτικά εμφανίζονται περιοδικά στη φαρμακευτική αγορά. Τα PLA έχουν τόσο πλεονεκτήματα όσο και μειονεκτήματα. Οι επιστήμονες επιδιώκουν να αποκτήσουν καθολικές θεραπείες που μπορούν να ληφθούν για διάφορες ασθένειες. Αναπτύσσονται φάρμακα για παιδιά, καθώς και για ασθενείς στους οποίους αντενδείκνυνται επί του παρόντος.

Τα νέα αντιπηκτικά έχουν τα ακόλουθα πλεονεκτήματα:

• όταν λαμβάνονται, ο κίνδυνος αιμορραγίας μειώνεται.
• η επίδραση του φαρμάκου εμφανίζεται μέσα σε 2 ώρες και σταματά γρήγορα.
• Τα φάρμακα μπορούν να ληφθούν από ασθενείς στους οποίους η βαρφαρίνη αντενδείκνυται.
• η επιρροή άλλων μέσων και των τροφίμων που καταναλώνονται μειώνεται·
• η αναστολή της θρομβίνης και του παράγοντα που σχετίζεται με τη θρομβίνη είναι αναστρέψιμη.

Τα νέα φάρμακα έχουν επίσης μειονεκτήματα:

• πολλές δοκιμές για κάθε θεραπεία.
• πρέπει να πίνετε τακτικά, ενώ η λήψη παλαιών φαρμάκων μπορεί να παραλειφθεί λόγω της μακράς δράσης.
• δυσανεξία από ορισμένους ασθενείς που δεν είχαν παρενέργειες όταν έπαιρναν παλιά χάπια.
• κίνδυνος αιμορραγίας στο γαστρεντερικό σωλήνα.

Όσον αφορά τα έμμεσα αντιπηκτικά, δεν έχουν ακόμη αναπτυχθεί που να διαφέρουν ριζικά από το Warfarin, Dicoumarin, Sincumar.

Νέα φάρμακα Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran μπορούν να γίνουν εναλλακτική για την κολπική μαρμαρυγή. Το κύριο πλεονέκτημά τους είναι ότι δεν απαιτούν συνεχή αιμοδοσία κατά τη χρήση τους και δεν αλληλεπιδρούν με άλλα φάρμακα. Ταυτόχρονα, αυτά τα φάρμακα είναι εξίσου αποτελεσματικά και μπορούν να αποτρέψουν το εγκεφαλικό σε αρρυθμίες. Όσο για τον κίνδυνο αιμορραγίας, είναι είτε ίδιος είτε μικρότερος.

Τι πρέπει να ξέρετε

Οι ασθενείς στους οποίους συνταγογραφούνται από του στόματος αντιπηκτικά πρέπει να γνωρίζουν ότι έχουν μεγάλο αριθμό αντενδείξεων και παρενεργειών. Όταν παίρνετε αυτά τα φάρμακα, πρέπει να ακολουθείτε μια δίαιτα και να κάνετε πρόσθετες εξετάσεις αίματος. Είναι σημαντικό να υπολογιστεί η ημερήσια δόση της βιταμίνης Κ, καθώς τα αντιπηκτικά διαταράσσουν το μεταβολισμό της. παρακολουθείτε τακτικά έναν τέτοιο εργαστηριακό δείκτη όπως το INR (ή PTI). Ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει τα πρώτα συμπτώματα εσωτερικής αιμορραγίας προκειμένου να αναζητήσει έγκαιρα βοήθεια και να αλλάξει το φάρμακο.

Αντιαιμοπεταλιακά μέσα

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας βοηθούν επίσης στην αραίωση του αίματος και στην πρόληψη των θρόμβων αίματος, αλλά έχουν διαφορετικό μηχανισμό δράσης. Τα διασπαστικά μειώνουν την πήξη του αίματος, λόγω της ικανότητας αναστολής της συσσώρευσης αιμοπεταλίων. Συνταγογραφούνται για την ενίσχυση της δράσης των αντιπηκτικών. Επιπλέον, έχουν αντισπασμωδική και αγγειοδιασταλτική δράση. Οι πιο δημοφιλείς αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες:

• Η ασπιρίνη είναι η πιο γνωστή αυτής της ομάδας. Θεωρείται πολύ αποτελεσματικό φάρμακο που διαστέλλει τα αιμοφόρα αγγεία, αραιώνει το αίμα και αποτρέπει το σχηματισμό θρόμβων αίματος.
• Tirofiban - εμποδίζει τα αιμοπετάλια να κολλήσουν μεταξύ τους.
• Tiklopidin - ενδείκνυται για καρδιακή ισχαιμία, καρδιακές προσβολές, για την πρόληψη της θρόμβωσης.
• Η διπυριδαμόλη είναι αγγειοδιασταλτικό.
• Eptifibatite - εμποδίζει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων.

Η ασπιρίνη είναι το πιο διάσημο μέλος της αντιαιμοπεταλιακής ομάδας.

Η νέα γενιά φαρμάκων περιλαμβάνει το φάρμακο Brilint με τη δραστική ουσία ticagrelor. Είναι ένας αναστρέψιμος ανταγωνιστής του υποδοχέα P2U.

Φυσικά αραιωτικά αίματος

Οι οπαδοί της θεραπείας με λαϊκές μεθόδους χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της θρόμβωσης του χόρτου με αποτέλεσμα αραίωσης του αίματος. Ο κατάλογος τέτοιων φυτών είναι αρκετά μεγάλος:

• αγριοκάστανο;
• φλοιός ιτιάς?
• μούρο;
• γλυκό τριφύλλι?
• πίκρα;
• λιβάδι:
• Κόκκινο τριφύλλι;
• ρίζα γλυκόριζας?
• παιώνια αποφυγή?
• κιχώριο και άλλα.

Πριν από τη θεραπεία με βότανα, συνιστάται να συμβουλευτείτε έναν γιατρό: δεν είναι όλα τα φυτά χρήσιμα.

Το κόκκινο τριφύλλι χρησιμοποιείται στη λαϊκή ιατρική ως μέσο βελτίωσης της ροής του αίματος.

συμπέρασμα

Τα αντιπηκτικά είναι απαραίτητα φάρμακα για τη θεραπεία καρδιαγγειακών παθολογιών. Δεν μπορείτε να τα πάρετε μόνοι σας. Έχουν πολλές αντενδείξεις και παρενέργειες και η ανεξέλεγκτη χρήση αυτών των φαρμάκων μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένων των κρυφών. Ένας γιατρός που είναι σε θέση να λάβει υπόψη όλα τα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου και τους πιθανούς κινδύνους θα πρέπει να τα συνταγογραφήσει και να καθορίσει τη δοσολογία. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, απαιτείται τακτική εργαστηριακή παρακολούθηση.

Είναι σημαντικό να μην συγχέουμε τα αντιπηκτικά και τα αντιαιμοπεταλιακά με τους θρομβολυτικούς παράγοντες. Η κύρια διαφορά είναι ότι το πρώτο δεν μπορεί να καταστρέψει έναν θρόμβο αίματος, αλλά μόνο να αποτρέψει ή να επιβραδύνει την ανάπτυξή του. Τα θρομβολυτικά είναι ενδαγγειακά φάρμακα που διαλύουν τους θρόμβους αίματος.

Σε μία περίπτωση, αναφέρθηκε ότι το κιχώριο, μαζί με τα χόρτα, πρέπει να αφαιρεθεί από τη διατροφή και το κιχώριο συμπεριλήφθηκε στη λίστα των φυσικών θεραπειών (πηκτικά). Πώς ξέρετε λοιπόν αν μπορεί να ληφθεί παράλληλα με βαρφαρίνη ή όχι;

Φαρμακολογική ομάδα - Αντιπηκτικά

Τα φάρμακα της υποομάδας εξαιρούνται. Ανάβω

Περιγραφή

Τα αντιπηκτικά αναστέλλουν κυρίως την εμφάνιση κλώνων ινώδους. εμποδίζουν το σχηματισμό θρόμβων, βοηθούν στη διακοπή της ανάπτυξης ήδη υπαρχόντων θρόμβων αίματος, ενισχύουν την επίδραση των ενδογενών ινωδολυτικών ενζύμων στους θρόμβους αίματος.

Τα αντιπηκτικά χωρίζονται σε 2 ομάδες: α) άμεσα αντιπηκτικά - ταχείας δράσης (ηπαρίνη νατρίου, ναδροπαρίνη ασβεστίου, ενοξαπαρίνη νατρίου κ.λπ.), αποτελεσματικά in vitroκαι in vivo; β) έμμεσα αντιπηκτικά (ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ) - μακράς δράσης (βαρφαρίνη, φαινιδιόνη, ασενοκουμαρόλη κ.λπ.), δρουν μόνο in vivoκαι μετά την λανθάνουσα περίοδο.

Η αντιπηκτική δράση της ηπαρίνης συνδέεται με άμεση επίδραση στο σύστημα πήξης του αίματος λόγω του σχηματισμού συμπλεγμάτων με πολλούς αιμοπηκτικούς παράγοντες και εκδηλώνεται με την αναστολή των φάσεων I, II και III της πήξης. Η ίδια η ηπαρίνη ενεργοποιείται μόνο παρουσία αντιθρομβίνης III.

Αντιπηκτικά έμμεσης δράσης - παράγωγα οξυκουμαρίνης, ινδανδιόνη, αναστέλλουν ανταγωνιστικά την αναγωγάση της βιταμίνης Κ, η οποία αναστέλλει την ενεργοποίηση της τελευταίας στον οργανισμό και σταματά τη σύνθεση των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων αιμόστασης πλάσματος - II, VII, IX, X.

Προετοιμασίες

• κουτί πρώτων βοηθειών
• Ηλεκτρονικό κατάστημα
• Σχετικά με την εταιρεία
• Επαφές

• Επαφές εκδότη:
• ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
• Διεύθυνση: Ρωσία, Μόσχα, οδός. 5η Magistralnaya, 12.

Κατά την αναφορά πληροφοριακού υλικού που δημοσιεύεται στις σελίδες του ιστότοπου www.rlsnet.ru, απαιτείται σύνδεσμος προς την πηγή πληροφοριών.

©. ΜΗΤΡΩΟ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΤΗΣ ΡΩΣΙΑΣ ® RLS ®

Ολα τα δικαιώματα διατηρούνται

Δεν επιτρέπεται η εμπορική χρήση υλικών

Πληροφορίες που προορίζονται για επαγγελματίες υγείας

Αντιπηκτικά: τα κύρια φάρμακα

Οι επιπλοκές που προκαλούνται από αγγειακή θρόμβωση είναι η κύρια αιτία θανάτου σε καρδιαγγειακά νοσήματα. Επομένως, στη σύγχρονη καρδιολογία, δίνεται μεγάλη σημασία στην πρόληψη της ανάπτυξης θρόμβωσης και εμβολής (απόφραξη) των αιμοφόρων αγγείων. Η πήξη του αίματος στην απλούστερη μορφή της μπορεί να αναπαρασταθεί ως η αλληλεπίδραση δύο συστημάτων: αιμοπεταλίων (κύτταρα υπεύθυνα για το σχηματισμό θρόμβου αίματος) και πρωτεΐνες διαλυμένες στο πλάσμα αίματος - παράγοντες πήξης, υπό τη δράση των οποίων σχηματίζεται ινώδες. Ο θρόμβος που προκύπτει αποτελείται από ένα σύμπλεγμα αιμοπεταλίων μπλεγμένα σε νήματα ινώδους.

Δύο ομάδες φαρμάκων χρησιμοποιούνται για την πρόληψη των θρόμβων αίματος: αντιαιμοπεταλιακά και αντιπηκτικά. Οι αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες εμποδίζουν το σχηματισμό θρόμβων αιμοπεταλίων. Τα αντιπηκτικά εμποδίζουν τις ενζυμικές αντιδράσεις που οδηγούν στο σχηματισμό ινώδους.

Στο άρθρο μας, θα εξετάσουμε τις κύριες ομάδες αντιπηκτικών, ενδείξεις και αντενδείξεις για τη χρήση τους, παρενέργειες.

Ταξινόμηση

Ανάλογα με το σημείο εφαρμογής διακρίνονται τα αντιπηκτικά άμεσης και έμμεσης δράσης. Τα αντιπηκτικά άμεσης δράσης αναστέλλουν τη σύνθεση της θρομβίνης, αναστέλλουν το σχηματισμό ινώδους από το ινωδογόνο στο αίμα. Τα έμμεσα αντιπηκτικά αναστέλλουν τον σχηματισμό παραγόντων πήξης στο ήπαρ.

Άμεσα πηκτικά: ηπαρίνη και τα παράγωγά της, άμεσοι αναστολείς θρομβίνης, καθώς και εκλεκτικοί αναστολείς του παράγοντα Xa (ένας από τους παράγοντες πήξης του αίματος). Τα έμμεσα αντιπηκτικά περιλαμβάνουν ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ.

1. Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ:
   • Φαινιδιόνη (φαινυλίνη);
   • Βαρφαρίνη (Warfarex);
   • Ακενοκουμαρόλη (Sincumar).
2. Ηπαρίνη και τα παράγωγά της:
   • Ηπαρίνη;
   • Αντιθρομβίνη III;
   • Dalteparin (fragmin);
   • Ενοξαπαρίνη (Anfibra, Hemapaksan, Clexane, Enixum);
   • Ναδροπαρίνη (fraxiparin);
   • Παρναπαρίνη (fluxum);
   • Sulodexide (angioflux, Wessel λόγω f);
   • Bemiparin (cybor).
3. Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης:
   • Bivalirudin (Angiox);
   • Dabigatran etexilate (Pradax).
4. Αναστολείς εκλεκτικού παράγοντα Xa:
   • Apixaban (eliquis);
   • Fondaparinux (arixtra);
   • Rivaroxaban (xarelto).

Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ

Τα αντιπηκτικά έμμεσης δράσης αποτελούν τη βάση για την πρόληψη των θρομβωτικών επιπλοκών. Οι μορφές δισκίων τους μπορούν να ληφθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε εξωτερική βάση. Η χρήση έμμεσων αντιπηκτικών έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης θρομβοεμβολικών επιπλοκών (καρδιακή προσβολή, εγκεφαλικό) στην κολπική μαρμαρυγή και την παρουσία τεχνητής καρδιακής βαλβίδας.

Η φαινυλίνη δεν χρησιμοποιείται επί του παρόντος λόγω του υψηλού κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών. Το Sinkumar έχει μακρά περίοδο δράσης και συσσωρεύεται στον οργανισμό, επομένως χρησιμοποιείται σπάνια λόγω της δυσκολίας ελέγχου της θεραπείας. Η βαρφαρίνη είναι ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ.

Η βαρφαρίνη διαφέρει από άλλα έμμεσα αντιπηκτικά ως προς την πρώιμη δράση της (10-12 ώρες μετά τη χορήγηση) και την ταχεία διακοπή των ανεπιθύμητων ενεργειών όταν η δόση μειώνεται ή διακόπτεται το φάρμακο.

Ο μηχανισμός δράσης σχετίζεται με τον ανταγωνισμό αυτού του φαρμάκου και της βιταμίνης Κ. Η βιταμίνη Κ εμπλέκεται στη σύνθεση ορισμένων παραγόντων πήξης του αίματος. Υπό την επίδραση της βαρφαρίνης, αυτή η διαδικασία διακόπτεται.

Η βαρφαρίνη συνταγογραφείται για την πρόληψη του σχηματισμού και της ανάπτυξης φλεβικών θρόμβων αίματος. Χρησιμοποιείται για μακροχρόνια θεραπεία στην κολπική μαρμαρυγή και παρουσία ενδοκαρδιακού θρόμβου. Σε αυτές τις καταστάσεις, ο κίνδυνος καρδιακών προσβολών και εγκεφαλικών που σχετίζονται με απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων από αποκολλημένα σωματίδια θρόμβων αίματος αυξάνεται σημαντικά. Η χρήση βαρφαρίνης βοηθά στην πρόληψη αυτών των σοβαρών επιπλοκών. Αυτό το φάρμακο χρησιμοποιείται συχνά μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου προκειμένου να αποφευχθεί μια επαναλαμβανόμενη στεφανιαία καταστροφή.

Μετά την αντικατάσταση της βαλβίδας, απαιτείται βαρφαρίνη για τουλάχιστον αρκετά χρόνια μετά την επέμβαση. Είναι το μόνο αντιπηκτικό που χρησιμοποιείται για την πρόληψη θρόμβων αίματος στις τεχνητές καρδιακές βαλβίδες. Είναι απαραίτητο να παίρνετε αυτό το φάρμακο συνεχώς για ορισμένες θρομβοφιλίες, ιδιαίτερα για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Η βαρφαρίνη συνταγογραφείται για διατατική και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Αυτές οι ασθένειες συνοδεύονται από επέκταση των κοιλοτήτων της καρδιάς ή/και υπερτροφία των τοιχωμάτων της, γεγονός που δημιουργεί προϋποθέσεις για το σχηματισμό ενδοκαρδιακών θρόμβων.

Κατά τη θεραπεία με βαρφαρίνη, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά της παρακολουθώντας τη διεθνή κανονικοποιημένη αναλογία INR. Αυτός ο δείκτης αξιολογείται κάθε 4 έως 8 εβδομάδες εισαγωγής. Στο πλαίσιο της θεραπείας, το INR πρέπει να είναι 2,0 - 3,0. Η διατήρηση μιας φυσιολογικής τιμής αυτού του δείκτη είναι πολύ σημαντική για την πρόληψη της αιμορραγίας, αφενός, και της αύξησης της πήξης του αίματος, αφετέρου.

Ορισμένες τροφές και βότανα αυξάνουν την επίδραση της βαρφαρίνης και αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας. Αυτά είναι τα κράνμπερι, το γκρέιπφρουτ, το σκόρδο, η ρίζα τζίντζερ, ο ανανάς, ο κουρκουμάς και άλλα. Εξασθένιση της αντιπηκτικής δράσης των φαρμακευτικών ουσιών που περιέχονται στα φύλλα του λάχανου, στα λαχανάκια Βρυξελλών, στο κινέζικο λάχανο, στα παντζάρια, στον μαϊντανό, στο σπανάκι, στο μαρούλι. Οι ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη δεν πρέπει να σταματήσουν να τρώνε αυτές τις τροφές, αλλά να τις λαμβάνουν τακτικά σε μικρές ποσότητες για να αποφύγουν διακυμάνσεις στα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα.

Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν αιμορραγία, αναιμία, τοπική θρόμβωση, αιμάτωμα. Η δραστηριότητα του νευρικού συστήματος μπορεί να διαταραχθεί με την ανάπτυξη κόπωσης, πονοκέφαλο, διαταραχές της γεύσης. Μερικές φορές υπάρχει ναυτία και έμετος, κοιλιακό άλγος, διάρροια, διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το δέρμα επηρεάζεται, υπάρχει μωβ χρώμα στα δάχτυλα των ποδιών, παραισθησία, αγγειίτιδα, ψυχρότητα των άκρων. Ίσως η ανάπτυξη μιας αλλεργικής αντίδρασης με τη μορφή κνησμού, κνίδωσης, αγγειοοιδήματος.

Η βαρφαρίνη αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη. Δεν πρέπει να συνταγογραφείται για οποιαδήποτε κατάσταση που σχετίζεται με την απειλή αιμορραγίας (τραύμα, χειρουργική επέμβαση, ελκώδεις βλάβες εσωτερικών οργάνων και δέρματος). Μην το χρησιμοποιείτε για ανευρύσματα, περικαρδίτιδα, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, σοβαρή αρτηριακή υπέρταση. Αντένδειξη αποτελεί η αδυναμία επαρκούς εργαστηριακού ελέγχου λόγω της απροσπέλασης του εργαστηρίου ή των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας του ασθενούς (αλκοολισμός, αποδιοργάνωση, γεροντική ψύχωση κ.λπ.).

Ηπαρίνη

Ένας από τους κύριους παράγοντες που εμποδίζουν την πήξη του αίματος είναι η αντιθρομβίνη III. Η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη συνδέεται με αυτήν στο αίμα και αυξάνει τη δραστηριότητα των μορίων της αρκετές φορές. Ως αποτέλεσμα, οι αντιδράσεις που στοχεύουν στο σχηματισμό θρόμβων αίματος στα αγγεία καταστέλλονται.

Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται για περισσότερα από 30 χρόνια. Παλαιότερα, χορηγούνταν υποδόρια. Τώρα θεωρείται ότι η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως, γεγονός που διευκολύνει την παρακολούθηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Για υποδόρια χρήση συνιστώνται ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, τις οποίες θα συζητήσουμε παρακάτω.

Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται συχνότερα για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, συμπεριλαμβανομένης της θρομβόλυσης.

Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τον προσδιορισμό του χρόνου πήξης της ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης. Στο πλαίσιο της θεραπείας με ηπαρίνη μετά από 24-72 ώρες, θα πρέπει να είναι 1,5-2 φορές μεγαλύτερη από την αρχική. Είναι επίσης απαραίτητο να παρακολουθείται ο αριθμός των αιμοπεταλίων στο αίμα, ώστε να μην χάνεται η ανάπτυξη θρομβοπενίας. Συνήθως, η θεραπεία με ηπαρίνη συνεχίζεται για 3 έως 5 ημέρες με σταδιακή μείωση της δόσης και περαιτέρω διακοπή.

Η ηπαρίνη μπορεί να προκαλέσει αιμορραγικό σύνδρομο (αιμορραγία) και θρομβοπενία (μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων στο αίμα). Με παρατεταμένη χρήση του σε μεγάλες δόσεις, είναι πιθανή η ανάπτυξη αλωπεκίας (φαλάκρας), οστεοπόρωσης, υποαλδοστερονισμού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εμφανίζονται αλλεργικές αντιδράσεις, καθώς και αύξηση του επιπέδου της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης στο αίμα.

Η ηπαρίνη αντενδείκνυται σε αιμορραγικό σύνδρομο και θρομβοπενία, γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος, αιμορραγία του ουροποιητικού συστήματος, περικαρδίτιδα και οξύ ανεύρυσμα καρδιάς.

Ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους

Η δαλτεπαρίνη, η ενοξαπαρίνη, η ναδροπαρίνη, η παρναπαρίνη, η σουλοδεξίδη, η μπεμιπαρίνη προέρχονται από μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη. Διαφέρουν από τα τελευταία ως προς το μικρότερο μοριακό τους μέγεθος. Αυτό αυξάνει την ασφάλεια των φαρμάκων. Η δράση γίνεται μεγαλύτερη και πιο προβλέψιμη, επομένως η χρήση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους δεν απαιτεί εργαστηριακό έλεγχο. Μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας σταθερές δόσεις - σύριγγες.

Το πλεονέκτημα των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους είναι η αποτελεσματικότητά τους όταν χορηγούνται υποδόρια. Επιπλέον, έχουν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο παρενεργειών. Επομένως, επί του παρόντος, τα παράγωγα ηπαρίνης αντικαθιστούν την ηπαρίνη από την κλινική πρακτική.

Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους χρησιμοποιούνται για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε χειρουργικές επεμβάσεις και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που βρίσκονται σε ανάπαυση στο κρεβάτι και που έχουν υψηλό κίνδυνο τέτοιων επιπλοκών. Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα συνταγογραφούνται ευρέως για ασταθή στηθάγχη και έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Οι αντενδείξεις και οι ανεπιθύμητες ενέργειες σε αυτήν την ομάδα είναι οι ίδιες όπως στην ηπαρίνη. Ωστόσο, η σοβαρότητα και η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι πολύ μικρότερη.

Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης

Οι άμεσοι αναστολείς θρομβίνης, όπως υποδηλώνει το όνομα, απενεργοποιούν άμεσα τη θρομβίνη. Ταυτόχρονα, καταστέλλουν τη δραστηριότητα των αιμοπεταλίων. Η χρήση αυτών των φαρμάκων δεν απαιτεί εργαστηριακό έλεγχο.

Η μπιβαλιρουδίνη χορηγείται ενδοφλεβίως σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Στη Ρωσία, αυτό το φάρμακο δεν χρησιμοποιείται ακόμη.

Το Dabigatran (Pradaxa) είναι ένα δισκίο που χρησιμοποιείται για τη μείωση του κινδύνου θρόμβωσης. Σε αντίθεση με τη βαρφαρίνη, δεν αλληλεπιδρά με τα τρόφιμα. Υπάρχει συνεχής έρευνα για αυτό το φάρμακο για επίμονη κολπική μαρμαρυγή. Το φάρμακο έχει εγκριθεί για χρήση στη Ρωσία.

Αναστολείς εκλεκτικού παράγοντα Xa

Το fondaparinux συνδέεται με την αντιθρομβίνη III. Ένα τέτοιο σύμπλεγμα αδρανοποιεί έντονα τον παράγοντα Χ, μειώνοντας την ένταση του σχηματισμού θρόμβου. Συνταγογραφείται υποδορίως για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και φλεβική θρόμβωση, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονικής εμβολής. Το φάρμακο δεν προκαλεί θρομβοπενία και δεν οδηγεί σε οστεοπόρωση. Δεν απαιτείται εργαστηριακός έλεγχος της ασφάλειάς του.

Το fondaparinux και η μπιβαλιρουδίνη ενδείκνυνται ιδιαίτερα σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Με τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης θρόμβων αίματος σε αυτή την ομάδα ασθενών, τα φάρμακα αυτά βελτιώνουν σημαντικά την πρόγνωση της νόσου.

Οι αναστολείς του παράγοντα Xa με τη μορφή δισκίων υποβάλλονται σε κλινικές δοκιμές.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αναιμία, αιμορραγία, κοιλιακό άλγος, κεφαλαλγία, κνησμό, αυξημένη δραστηριότητα τρανσαμινασών.

Αντενδείξεις - ενεργή αιμορραγία, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, δυσανεξία στα συστατικά του φαρμάκου και μολυσματική ενδοκαρδίτιδα.

Τι είναι τα αντιπηκτικά, ποια από αυτά αναφέρονται ως φάρμακα άμεσης και έμμεσης δράσης

Για να αποφευχθεί η εμφάνιση θρόμβων αίματος, όπως οι επικίνδυνοι θρόμβοι αίματος, υπάρχει μια φαρμακολογική ομάδα που ονομάζεται αντιπηκτικά στην ταξινόμηση των φαρμάκων - ένας κατάλογος φαρμάκων παρουσιάζεται σε οποιοδήποτε ιατρικό βιβλίο αναφοράς. Τέτοια φάρμακα παρέχουν έλεγχο του ιξώδους του αίματος, αποτρέπουν μια σειρά από παθολογικές διεργασίες και αντιμετωπίζουν με επιτυχία ορισμένες ασθένειες του αιμοποιητικού συστήματος. Για να είναι οριστική η ανάρρωση, το πρώτο βήμα είναι να εντοπιστούν και να αφαιρεθούν οι παράγοντες πήξης.

Τι είναι τα αντιπηκτικά

Αυτοί είναι εκπρόσωποι μιας ξεχωριστής φαρμακολογικής ομάδας, που παράγεται με τη μορφή δισκίων και ενέσεων, που έχουν σχεδιαστεί για τη μείωση του ιξώδους του αίματος, την πρόληψη της θρόμβωσης, την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου και τη σύνθετη θεραπεία του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Τέτοια φάρμακα όχι μόνο μειώνουν αποτελεσματικά την πήξη της συστηματικής ροής του αίματος, αλλά και διατηρούν την ελαστικότητα των αγγειακών τοιχωμάτων. Με αυξημένη δραστηριότητα αιμοπεταλίων, τα αντιπηκτικά εμποδίζουν το σχηματισμό ινώδους, το οποίο είναι κατάλληλο για την επιτυχή θεραπεία της θρόμβωσης.

Ενδείξεις χρήσης

Τα αντιπηκτικά χρησιμοποιούνται όχι μόνο για την επιτυχή πρόληψη της θρομβοεμβολής, ένα τέτοιο ραντεβού είναι κατάλληλο για αυξημένη δραστηριότητα θρομβίνης και την πιθανή απειλή σχηματισμού θρόμβων αίματος επικίνδυνων για τη συστηματική ροή αίματος στα αγγειακά τοιχώματα. Η συγκέντρωση των αιμοπεταλίων σταδιακά μειώνεται, το αίμα αποκτά αποδεκτό ρυθμό ροής, η ασθένεια υποχωρεί. Ο κατάλογος των φαρμάκων που έχουν εγκριθεί για χρήση είναι εκτενής και οι ειδικοί τα συνταγογραφούν για:

• αθηροσκλήρωση?
• ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ;
• φλεβική θρόμβωση?
• αγγειακές παθήσεις?
• θρόμβωση της κάτω κοίλης φλέβας.
• θρομβοεμβολή?
• θρόμβοι αίματος αιμορροϊδικών φλεβών.
• φλεβίτιδα;
• τραυματισμοί διαφόρων αιτιολογιών.
• κιρσοί.

Ταξινόμηση

Τα οφέλη των φυσικών αντιπηκτικών είναι προφανή, τα οποία συντίθενται από τον οργανισμό και κυριαρχούν σε επαρκή συγκέντρωση για τον έλεγχο του ιξώδους του αίματος. Ωστόσο, οι φυσικοί αναστολείς πήξης μπορεί να είναι ευαίσθητοι σε μια σειρά από παθολογικές διεργασίες, επομένως υπάρχει ανάγκη εισαγωγής συνθετικών αντιπηκτικών στο σύνθετο θεραπευτικό σχήμα. Πριν από τον καθορισμό της λίστας των φαρμάκων, ο ασθενής πρέπει να επικοινωνήσει με τον θεράποντα ιατρό, για να αποκλείσει πιθανές επιπλοκές στην υγεία του.

Αντιπηκτικά άμεσης δράσης

Ο κατάλογος τέτοιων φαρμάκων έχει σχεδιαστεί για την καταστολή της δραστηριότητας της θρομβίνης, τη μείωση της σύνθεσης ινώδους και τη φυσιολογική ηπατική λειτουργία. Πρόκειται για τοπικές ηπαρίνες υποδόριας ή ενδοφλέβιας χορήγησης, απαραίτητες για την αντιμετώπιση των κιρσών των κάτω άκρων. Τα ενεργά συστατικά απορροφώνται αποτελεσματικά στη συστηματική κυκλοφορία, δρουν καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας και είναι πιο αποτελεσματικά όταν χορηγούνται υποδόρια παρά από το στόμα. Μεταξύ των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους, οι γιατροί διακρίνουν τον ακόλουθο κατάλογο φαρμάκων που προορίζονται για τη χορήγηση ηπαρινών τοπικά, ενδοφλέβια ή από του στόματος:

• Φραξιπαρίνη;
• Lyoton-gel;
• Clexane;
• Αλοιφή ηπαρίνης;
• Fragmin;
• Ηπατρομπίνη;
• Υδροκιτρικό νάτριο (ηπαρίνη χορηγούμενη ενδοφλεβίως).
• Κλιβαρίνη.

Έμμεσα αντιπηκτικά

Πρόκειται για φάρμακα μακράς δράσης που δρουν άμεσα στην πήξη του αίματος. Τα αντιπηκτικά έμμεσης δράσης συμβάλλουν στο σχηματισμό προθρομβίνης στο ήπαρ, περιέχουν βιταμίνες πολύτιμες για τον οργανισμό στη χημική τους σύνθεση. Για παράδειγμα, η βαρφαρίνη συνταγογραφείται για κολπική μαρμαρυγή και τεχνητές καρδιακές βαλβίδες, ενώ οι συνιστώμενες δόσεις Ασπιρίνης είναι λιγότερο παραγωγικές στην πράξη. Ο κατάλογος των φαρμάκων αντιπροσωπεύεται από την ακόλουθη ταξινόμηση της σειράς κουμαρίνης:

Για την ταχεία ομαλοποίηση της πήξης του αίματος και την πρόληψη της αγγειακής θρόμβωσης μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό, οι γιατροί συνιστούν ανεπιφύλακτα από του στόματος αντιπηκτικά που περιέχουν βιταμίνη Κ στη χημική σύνθεση. Σε περίπτωση απουσίας εκτεταμένης νεφρικής νόσου, θα πρέπει να τονιστεί ο ακόλουθος κατάλογος των από του στόματος αντιπηκτικών:

NOAC αντιπηκτικά

Πρόκειται για μια νέα γενιά από του στόματος και παρεντερικά αντιπηκτικά, τα οποία αναπτύσσονται από σύγχρονους επιστήμονες. Μεταξύ των πλεονεκτημάτων ενός τέτοιου ραντεβού, διακρίνεται το γρήγορο αποτέλεσμα, η πλήρης ασφάλεια όσον αφορά τον κίνδυνο αιμορραγίας και η αναστρέψιμη αναστολή της θρομβίνης. Ωστόσο, υπάρχουν και μειονεκτήματα τέτοιων από του στόματος αντιπηκτικών και εδώ είναι μια λίστα με αυτά: αιμορραγία στην πεπτική οδό, παρουσία παρενεργειών και αντενδείξεων. Επιπλέον, για να εξασφαλιστεί ένα μακροχρόνιο θεραπευτικό αποτέλεσμα, οι αναστολείς θρομβίνης πρέπει να λαμβάνονται για μεγάλο χρονικό διάστημα, χωρίς να παραβιάζονται οι συνιστώμενες ημερήσιες δόσεις.

Τα φάρμακα είναι καθολικά, αλλά η επίδραση στον προσβεβλημένο οργανισμό είναι πιο επιλεκτική, προσωρινή και απαιτεί μακροχρόνια χρήση. Προκειμένου να ομαλοποιηθεί η πήξη του αίματος χωρίς σοβαρές επιπλοκές, συνιστάται η λήψη ενός από τον δηλωμένο κατάλογο των από του στόματος αντιπηκτικών νέας γενιάς:

Η τιμή των αντιπηκτικών

Εάν είναι απαραίτητο να μειωθεί η πήξη του αίματος το συντομότερο δυνατό, οι γιατροί αυστηρά για ιατρικούς λόγους συνιστούν τη λήψη αντιπηκτικών - ο κατάλογος των φαρμάκων είναι εκτενής. Η τελική επιλογή εξαρτάται από τα φαρμακολογικά χαρακτηριστικά ενός συγκεκριμένου φαρμάκου, το κόστος στα φαρμακεία. Οι τιμές είναι διαφορετικές και απαιτείται μεγαλύτερη προσοχή στο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Παρακάτω μπορείτε να εξοικειωθείτε με τις τιμές στη Μόσχα με περισσότερες λεπτομέρειες, αλλά ταυτόχρονα μην ξεχνάτε τα κύρια κριτήρια για μια τέτοια αγορά. Ετσι:

Όνομα αντιπηκτικού - από τη λίστα φαρμάκων

Σημείωση!

Οι μύκητες δεν θα σας ενοχλούν πια! Η Έλενα Μαλίσεβα λέει λεπτομερώς.

Elena Malysheva - Πώς να χάσετε βάρος χωρίς να κάνετε τίποτα!