तीव्र हृदय विफलता वर्गीकरण और प्रकारों के लिए थेरेपी। तीव्र हृदय विफलता: कारण और उपचार

RCHD (कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य विकास के लिए रिपब्लिकन केंद्र)
संस्करण: कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के नैदानिक ​​प्रोटोकॉल - 2013

अन्य निर्दिष्ट साइटों के तीव्र ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इंफार्क्शन (I21.2)

कार्डियलजी

सामान्य जानकारी

संक्षिप्त वर्णन

बैठक के कार्यवृत्त द्वारा स्वीकृत
कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य विकास पर विशेषज्ञ आयोग

क्रमांक 13 दिनांक 06/28/2013

तीव्र हृदय विफलता (एएचएफ)- ओएसएन - नैदानिक ​​सिंड्रोम, लक्षणों की तीव्र शुरुआत की विशेषता है जो हृदय के सिस्टोलिक और / या डायस्टोलिक फ़ंक्शन के उल्लंघन का निर्धारण करते हैं (कम सीओ, अपर्याप्त ऊतक छिड़काव, फेफड़ों की केशिकाओं में दबाव में वृद्धि, ऊतकों में भीड़)।
कार्डियक डिसफंक्शन के ज्ञात इतिहास के बिना रोगियों में पहली बार एएचएफ (डी नोवो) आवंटित करें, साथ ही साथ सीएफ़एफ़ का तीव्र विघटन। AHF के तेजी से विकास के साथ, धीरे-धीरे बढ़ते लक्षणों और CHF के तीव्र विघटन के विपरीत, आमतौर पर शरीर में द्रव प्रतिधारण के कोई संकेत नहीं होते हैं (तीव्र और पुरानी हृदय विफलता के निदान और उपचार के लिए यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी की सिफारिशें) , 2012)।

I. प्रस्तावना

प्रोटोकॉल का नाम:तीव्र हृदय विफलता के निदान और उपचार के लिए प्रोटोकॉल

प्रोटोकॉल कोड:

आईसीडी-10 कोड:

I50 - दिल की विफलता

I50.0 - कंजेस्टिव दिल की विफलता

I50.1 - बाएं निलय विफलता

I50.9 दिल की विफलता, अनिर्दिष्ट

R57.0 कार्डियोजेनिक शॉक

I21.0 - पूर्वकाल मायोकार्डियल दीवार का तीव्र ट्रांसम्यूरल रोधगलन

I21.00 - उच्च रक्तचाप के साथ मायोकार्डियम की पूर्वकाल की दीवार का तीव्र संक्रमणकालीन रोधगलन

I21.1 - अवर मायोकार्डियल वॉल का तीव्र ट्रांसम्यूरल इंफार्क्शन

I21.10 - उच्च रक्तचाप के साथ अवर मायोकार्डियल दीवार का तीव्र ट्रांसम्यूरल रोधगलन

I21.2 - अन्य निर्दिष्ट साइटों के तीव्र ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इंफार्क्शन

I21.20 - उच्च रक्तचाप के साथ अन्य निर्दिष्ट साइटों के तीव्र ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इंफार्क्शन

I21.3 - तीव्र ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इंफार्क्शन, अनिर्दिष्ट

I21.30 - उच्च रक्तचाप के साथ तीव्र ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल रोधगलन, अनिर्दिष्ट

I21.4 - तीव्र सबेंडोकार्डियल मायोकार्डियल रोधगलन

I21.40 - उच्च रक्तचाप के साथ तीव्र सबेंडोकार्डियल रोधगलन

I21.9 - तीव्र रोधगलन, अनिर्दिष्ट

I21.90 - तीव्र रोधगलन, उच्च रक्तचाप के साथ अनिर्दिष्ट

I22.0 - पूर्वकाल म्योकार्डिअल दीवार का बार-बार रोधगलन

I22.00 उच्च रक्तचाप के साथ आवर्तक पूर्वकाल रोधगलन

I22.1 - अवर मायोकार्डियल दीवार का आवर्तक रोधगलन

I22.10 - उच्च रक्तचाप के साथ आवर्तक अवर रोधगलन

I22.8 - अन्य निर्दिष्ट स्थान का आवर्तक रोधगलन

I22.80 - उच्च रक्तचाप के साथ किसी अन्य निर्दिष्ट स्थान का आवर्तक रोधगलन

I22.9 - आवर्तक रोधगलन, अनिर्दिष्ट

I22.90 - उच्च रक्तचाप के साथ अनिर्दिष्ट स्थान का आवर्तक रोधगलन

I23.0 हेमोपेरिकार्डियम तीव्र रोधगलन की तत्काल जटिलता के रूप में

I23.00 हेमोपेरिकार्डियम उच्च रक्तचाप के साथ तीव्र रोधगलन की तत्काल जटिलता के रूप में

I23.1 - तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में आलिंद सेप्टल दोष

I23.10 - उच्च रक्तचाप के साथ तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में आलिंद सेप्टल दोष

I23.2 तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष

I23.20 उच्च रक्तचाप के साथ तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष

I23.3 तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में हेमोपेरिकार्डियम के बिना हृदय की दीवार का टूटना

I23.30 उच्च रक्तचाप के साथ तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में हेमोपेरिकार्डियम के बिना हृदय की दीवार का टूटना

I23.4 तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में कॉर्ड कण्डरा का टूटना

I23.40 उच्च रक्तचाप के साथ तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में कॉर्ड कण्डरा का टूटना

I23.5 तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में पैपिलरी पेशी का टूटना

I23.50 उच्च रक्तचाप के साथ तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में पैपिलरी पेशी का टूटना

I23.6 तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में आलिंद, अलिंद उपांग और निलय का घनास्त्रता

I23.60 उच्च रक्तचाप के साथ तीव्र रोधगलन की वर्तमान जटिलता के रूप में अलिंद उपांग और वेंट्रिकल का अलिंद घनास्त्रता

I23.8 - तीव्र रोधगलन की अन्य चल रही जटिलताएं

I23.80 - उच्च रक्तचाप के साथ तीव्र रोधगलन की अन्य चल रही जटिलताएँ

I24.1 - ड्रेसलर सिंड्रोम

I24.10 - उच्च रक्तचाप के साथ ड्रेसलर सिंड्रोम

I24.8 - तीव्र इस्केमिक हृदय रोग के अन्य रूप

I24.80 - उच्च रक्तचाप के साथ तीव्र इस्केमिक हृदय रोग के अन्य रूप

I24.9 - तीव्र इस्केमिक रोगदिल, अनिर्दिष्ट

I24.90 तीव्र इस्केमिक हृदय रोग, अनिर्दिष्ट

प्रोटोकॉल में प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षर:

एजी - धमनी का उच्च रक्तचाप

बीपी - ब्लड प्रेशर

APTT - सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय

बीएबी - बीटा-ब्लॉकर्स

वीएसीपी - इंट्रा-महाधमनी काउंटरपल्सेटर

DZLA - ठेला दबाव फेफड़े के धमनी

एसीई अवरोधक - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक

आईएचडी - इस्केमिक हृदय रोग

एमआई - रोधगलन

एलवी - बाएं वेंट्रिकल

एलए - फुफ्फुसीय धमनी

एचएफ - दिल की विफलता

सीओ - कार्डियक आउटपुट

एसबीपी - सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर

एसआई - हृदय सूचकांक

एसपीपीपी - लगातार सकारात्मक दबाव के साथ सहज श्वास

NVPV - गैर-आक्रामक सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन

आईवीएस - इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम

आईओसी - रक्त परिसंचरण की मिनट मात्रा

कैग - कैरानारंगियोग्राफी

टीपीवीआर - कुल परिधीय संवहनी प्रतिरोध

आरवी - दायां निलय

टीएस- हृदय प्रत्यारोपण

टीएलटी - थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी

पीई - फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता

CHF - पुरानी दिल की विफलता

एचआर - हृदय गति

सीवीपी - केंद्रीय शिरापरक दबाव

ईसीजी - इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी

ईकेएस - पेसमेकर

ईसीएमओ - एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन

इकोसीजी - इकोकार्डियोग्राफी

NYHA - न्यूयॉर्क हार्ट एसोसिएशन

सीपीएपी - निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव

एनआईपीपीवी - गैर-आक्रामक सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन

प्रोटोकॉल विकास तिथि:अप्रैल 2013

प्रोटोकॉल उपयोगकर्ता:कार्डियोलॉजिस्ट, कार्डियक सर्जन, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट-रिससिटेटर्स, थेरेपिस्ट

हितों के टकराव नहीं होने का संकेत:गुम।

तालिका एक।तीव्र हृदय विफलता के उत्तेजक कारक और कारण

वर्गीकरण

नैदानिक ​​वर्गीकरण

तीव्र संचार विफलता निम्नलिखित स्थितियों में से एक द्वारा प्रकट की जा सकती है:

I. तीव्र विघटित हृदय विफलता(डी नोवो या सीएफ़एफ़ के विघटन के रूप में) एएचएफ की विशिष्ट शिकायतों और लक्षणों के साथ जो मध्यम है और कार्डियोजेनिक शॉक, फुफ्फुसीय एडिमा, या उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट के मानदंडों को पूरा नहीं करता है।

द्वितीय. उच्च रक्तचाप से ग्रस्त दिल की विफलता:दिल की विफलता की शिकायतें और लक्षण अपेक्षाकृत संरक्षित एलवी फ़ंक्शन के साथ उच्च रक्तचाप के साथ होते हैं। हालांकि, अंगों की एक्स-रे छातीफुफ्फुसीय एडिमा का कोई संकेत नहीं।

III. फुफ्फुसीय शोथ(छाती के एक्स-रे द्वारा पुष्टि) गंभीर श्वसन विफलता, ऑर्थोपनिया, फेफड़ों में घरघराहट के साथ होता है, जबकि उपचार से पहले रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति का स्तर आमतौर पर 90% से कम होता है।

चतुर्थ। हृदयजनित सदमे- एएचएफ की चरम अभिव्यक्ति। यह एक नैदानिक ​​​​सिंड्रोम है जिसमें सिस्टोलिक रक्तचाप में 90-100 मिमी एचजी से कम की कमी के साथ। अंगों और ऊतकों (ठंडी त्वचा, ओलिगोनुरिया, सुस्ती और सुस्ती) के कम छिड़काव के संकेत हैं। इसी समय, कार्डियक इंडेक्स कम हो जाता है (आमतौर पर 2.2 एल / मिनट प्रति 1 एम 2) और फुफ्फुसीय धमनी कील दबाव बढ़ जाता है (> 18-20 मिमी एचजी)। उत्तरार्द्ध कार्डियोजेनिक सदमे को एक समान स्थिति से अलग करता है जो हाइपोवोल्मिया के साथ होता है। कार्डियोजेनिक शॉक के रोगजनन में मुख्य कड़ी कमी है हृदयी निर्गम, जिसकी भरपाई परिधीय वाहिकासंकीर्णन द्वारा नहीं की जा सकती है, जिससे रक्तचाप और हाइपोपरफ्यूजन में उल्लेखनीय कमी आती है। तदनुसार, उपचार का मुख्य लक्ष्य हृदय के निलय के भरने के दबाव को अनुकूलित करना, रक्तचाप को सामान्य करना और कार्डियक आउटपुट में कमी के कारणों को समाप्त करना है।

उच्च कार्डियक आउटपुट के साथ वी। एचएफआमतौर पर उच्च हृदय गति (अतालता, थायरोटॉक्सिकोसिस, एनीमिया, पगेट की बीमारी, आईट्रोजेनिक और अन्य तंत्रों के कारण), गर्म छोरों, फेफड़ों में भीड़, और कभी-कभी कम रक्तचाप (सेप्टिक शॉक के रूप में) के साथ ऊंचा कार्डियक आउटपुट की विशेषता है।

VI. सही वेंट्रिकुलर दिल की विफलताअग्न्याशय की पंपिंग विफलता (मायोकार्डियल क्षति या उच्च भार - पीई, आदि) के कारण कम कार्डियक आउटपुट के सिंड्रोम द्वारा विशेषता, गले की नसों, हेपेटोमेगाली और धमनी हाइपोटेंशन में शिरापरक दबाव में वृद्धि के साथ।

टी. किलिप वर्गीकरण(1967) नैदानिक ​​​​संकेतों और छाती के एक्स-रे निष्कर्षों पर आधारित है।

वर्गीकरण मुख्य रूप से रोधगलन में दिल की विफलता के लिए लागू होता है, लेकिन नए दिल की विफलता पर लागू हो सकता है।

गंभीरता के चार चरण (वर्ग) हैं:

चरण I- दिल की विफलता का कोई संकेत नहीं;

चरण II- सीएच (फेफड़ों के निचले आधे हिस्से में गीली लकीरें, टोन III, फेफड़ों में शिरापरक उच्च रक्तचाप के लक्षण);

चरण III- गंभीर एचएफ (स्पष्ट फुफ्फुसीय एडिमा, फेफड़ों के निचले आधे हिस्से से अधिक तक फैली हुई नम लकीरें);

चरण IV- कार्डियोजेनिक शॉक (परिधीय वाहिकासंकीर्णन के संकेतों के साथ एसबीपी 90 मिमी एचजी: ओलिगुरिया, सायनोसिस, पसीना)।

जे. एस. फॉरेस्टर वर्गीकरण(1977) नैदानिक ​​​​संकेतों को ध्यान में रखने पर आधारित है जो परिधीय हाइपोपरफ्यूज़न की गंभीरता, फेफड़ों में भीड़ की उपस्थिति, एक कम कार्डियक इंडेक्स (CI) 2.2 l / min / m2 और की विशेषता है। उच्च रक्तचापफुफ्फुसीय धमनी (PAPA)> 18 मिमी Hg में ठेला। कला।

आदर्श (समूह I), फुफ्फुसीय एडिमा (समूह II), हाइपोवोलेमिक और कार्डियोजेनिक शॉक (क्रमशः समूह III और IV) आवंटित करें।

स्थिति के स्थिरीकरण के बाद, रोगियों को NYHA के अनुसार दिल की विफलता का एक कार्यात्मक वर्ग सौंपा गया है

तालिका 2।न्यूयॉर्क हार्ट एसोसिएशन (NYHA) वर्गीकरण।

निदान

द्वितीय. निदान और उपचार के तरीके, दृष्टिकोण और प्रक्रियाएं

बुनियादी और अतिरिक्त नैदानिक ​​उपायों की सूची

तालिका एक- बुनियादी और अतिरिक्त नैदानिक ​​उपायों की सूची

नैदानिक ​​मानदंड

शिकायतें और इतिहास:

सांस लेने में तकलीफ/घुटन, सूखी खांसी, हेमोप्टाइसिस, मौत का डर की शिकायत संभव है। फुफ्फुसीय एडिमा के विकास के साथ, झागदार थूक के साथ खांसी, अक्सर गुलाबी रंग की होती है। रोगी एक मजबूर बैठने की स्थिति लेता है।

शारीरिक जाँच:

शारीरिक परीक्षा के दौरान, किसी को देखना चाहिए विशेष ध्यानदिल की आवाज़ की गुणवत्ता, III और IV स्वरों की उपस्थिति, शोर और उनकी प्रकृति के निर्धारण के साथ दिल के तालमेल और गुदाभ्रंश पर।

परिधीय परिसंचरण की स्थिति, त्वचा के तापमान, हृदय के निलय के भरने की डिग्री का व्यवस्थित रूप से आकलन करना महत्वपूर्ण है। बेहतर वेना कावा में मापे गए शिरापरक दबाव का उपयोग करके आरवी भरने के दबाव का अनुमान लगाया जा सकता है। हालांकि, परिणाम की व्याख्या करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए, क्योंकि बढ़े हुए केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी) नसों के खराब अनुपालन और बाद के अपर्याप्त भरने के साथ अग्न्याशय के कारण हो सकते हैं। एलिवेटेड एलवी फिलिंग प्रेशर आमतौर पर फेफड़े के गुदाभ्रंश पर दरारों की उपस्थिति और/या छाती के एक्स-रे पर फुफ्फुसीय भीड़ के साक्ष्य द्वारा इंगित किया जाता है। हालांकि, तेजी से बदलती स्थिति में, बाएं दिल के भरने की डिग्री का नैदानिक ​​मूल्यांकन गलत हो सकता है।

तालिका 2- विभिन्न प्रकार के एएचएफ में नैदानिक ​​और हेमोडायनामिक संकेत

टिप्पणी:* कम सीओ सिंड्रोम और कार्डियोजेनिक शॉक के बीच का अंतर व्यक्तिपरक है; किसी विशेष रोगी का मूल्यांकन करते समय, ये वर्गीकरण बिंदु आंशिक रूप से मेल खा सकते हैं।

वाद्य अनुसंधान:

ईसीजी

12 . पर ईसीजी मानक लीडआपको दिल की लय निर्धारित करने की अनुमति देता है और कभी-कभी एएचएफ के एटियलजि को स्पष्ट करने में मदद करता है।

तालिका 6एचएफ में सबसे आम ईसीजी परिवर्तन।

छाती का एक्स - रे

हृदय की छाया के आकार और स्पष्टता के साथ-साथ फेफड़ों में रक्त जमाव की गंभीरता का आकलन करने के लिए एएचएफ वाले सभी रोगियों में छाती का एक्स-रे जल्द से जल्द किया जाना चाहिए। यह नैदानिक ​​अध्ययनइसका उपयोग निदान की पुष्टि करने और उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए किया जाता है। छाती का एक्स-रे बाएं निलय की विफलता को किससे अलग कर सकता है? सूजन की बीमारीफेफड़े। यह विचार करना महत्वपूर्ण है कि फुफ्फुसीय भीड़ के रेडियोलॉजिकल संकेत फुफ्फुसीय केशिकाओं में बढ़े हुए दबाव का सटीक प्रतिबिंब नहीं हैं। वे PAWP में 25 मिमी Hg तक अनुपस्थित हो सकते हैं। कला। और उपचार से जुड़े अनुकूल हेमोडायनामिक परिवर्तनों के लिए देर से प्रतिक्रिया करें (12 घंटे तक की संभावित देरी)।

इकोकार्डियोग्राफी (इकोसीजी)

एएचएफ अंतर्निहित संरचनात्मक और कार्यात्मक परिवर्तनों को निर्धारित करने के लिए इकोकार्डियोग्राफी आवश्यक है। इसका उपयोग हृदय के निलय के स्थानीय और सामान्य कार्य, वाल्वों की संरचना और कार्य, पेरिकार्डियम की विकृति, मायोकार्डियल रोधगलन की यांत्रिक जटिलताओं, हृदय के वॉल्यूमेट्रिक संरचनाओं के मूल्यांकन और निगरानी के लिए किया जाता है। CO का अनुमान महाधमनी या LA आकृति की गति की गति से लगाया जा सकता है। डॉपलर अध्ययन के साथ - एलए में दबाव निर्धारित करने के लिए (ट्राइकसपिड रेगुर्गिटेशन के जेट के अनुसार) और बाएं वेंट्रिकल के प्रीलोड की निगरानी करें। हालांकि, एएचएफ में इन मापों की वैधता को सही हृदय कैथीटेराइजेशन (तालिका 4) द्वारा सत्यापित नहीं किया गया है।

तालिका 4- दिल की विफलता वाले रोगियों में इकोकार्डियोग्राफी द्वारा पता चला विशिष्ट असामान्यताएं

सबसे महत्वपूर्ण हेमोडायनामिक पैरामीटर एलवी ईएफ है, जो एलवी मायोकार्डियम की सिकुड़न को दर्शाता है। "औसत" संकेतक के रूप में, हम सिम्पसन के अनुसार 2-आयामी इकोसीजी विधि द्वारा गणना की गई 45% के एलवी ईएफ के "सामान्य" स्तर की सिफारिश कर सकते हैं।

ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी

ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी को नियमित निदान उपकरण के रूप में नहीं माना जाना चाहिए; यह आमतौर पर केवल ट्रान्सथोरेसिक एक्सेस, जटिल वाल्वुलर क्षति, माइट्रल वाल्व प्रोस्थेसिस की संदिग्ध खराबी के साथ एक अपर्याप्त स्पष्ट छवि प्राप्त करने के मामले में उपयोग किया जाता है, थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के एक उच्च जोखिम पर बाएं आलिंद उपांग के घनास्त्रता को बाहर करने के लिए।

24 घंटे ईसीजी मॉनिटरिंग (होल्टर मॉनिटरिंग)

मानक होल्टर ईसीजी निगरानी केवल लक्षणों की उपस्थिति में नैदानिक ​​​​मूल्य की होती है, शायद अतालता की उपस्थिति से जुड़ी होती है ( व्यक्तिपरक भावनाएंरुकावट, चक्कर आना, बेहोशी, इतिहास में बेहोशी, आदि के साथ)।

चुम्बकीय अनुनाद इमेजिंग

चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) इस पैरामीटर में इकोकार्डियोग्राफी और रेडियो आइसोटोप एंजियोग्राफी (आरआईए) को पार करते हुए, हृदय की मात्रा, इसकी दीवार की मोटाई और एलवी द्रव्यमान की गणना के लिए गणना की अधिकतम प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्यता के साथ सबसे सटीक तरीका है। इसके अलावा, विधि आपको पेरिकार्डियम के मोटे होने का पता लगाने, मायोकार्डियल नेक्रोसिस की सीमा, इसकी रक्त आपूर्ति की स्थिति और कामकाज की विशेषताओं का आकलन करने की अनुमति देती है। अन्य इमेजिंग तकनीकों की अपर्याप्त सूचना सामग्री के मामलों में ही डायग्नोस्टिक एमआरआई करना उचित है।

रेडियोआइसोटोप तरीके

रेडियोन्यूक्लाइड वेंट्रिकुलोग्राफी को एलवी ईएफ निर्धारित करने के लिए एक बहुत ही सटीक विधि माना जाता है और इसकी व्यवहार्यता और इस्किमिया की डिग्री का आकलन करने के लिए मायोकार्डियल परफ्यूजन का अध्ययन करते समय अक्सर किया जाता है।

विशेषज्ञ सलाह के लिए संकेत:

1. एक अतालताविज्ञानी के साथ परामर्श - हृदय ताल गड़बड़ी की उपस्थिति (पैरॉक्सिस्मल आलिंद क्षिप्रहृदयता, आलिंद फिब्रिलेशन और स्पंदन, बीमार साइनस सिंड्रोम), नैदानिक ​​​​रूप से निदान, के अनुसार ईसीजी डेटाऔर एचएमईसीजी।

2. एक न्यूरोलॉजिस्ट का परामर्श - आक्षेप के एपिसोड की उपस्थिति, पैरेसिस, हेमिपेरेसिस और अन्य तंत्रिका संबंधी विकारों की उपस्थिति।

3. एक संक्रामक रोग विशेषज्ञ का परामर्श - संकेतों की उपस्थिति स्पर्शसंचारी बिमारियों(स्पष्ट प्रतिश्यायी घटना, दस्त, उल्टी, दाने, रक्त जैव रासायनिक मापदंडों में परिवर्तन, सकारात्मक नतीजेएलिसा अंतर्गर्भाशयी संक्रमण के लिए अध्ययन, हेपेटाइटिस के मार्कर)।

4. ईएनटी डॉक्टर से परामर्श - नाक से खून आना, ऊपरी हिस्से में संक्रमण के लक्षण श्वसन तंत्र, तोंसिल्लितिस, साइनसाइटिस।

5. एक हेमटोलॉजिस्ट का परामर्श - एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोसिस, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, थक्के विकार, हेमोस्टेसिस की अन्य असामान्यताएं की उपस्थिति।

6. एक नेफ्रोलॉजिस्ट का परामर्श - यूटीआई के लिए डेटा की उपस्थिति, गुर्दे की विफलता के लक्षण, कम पेशाब आना, प्रोटीनमेह।

7. एक पल्मोनोलॉजिस्ट के साथ परामर्श - सहवर्ती फेफड़े की विकृति की उपस्थिति, फेफड़े के कार्य में कमी।

8. एक नेत्र रोग विशेषज्ञ के साथ परामर्श - फंडस की एक निर्धारित परीक्षा।

प्रयोगशाला निदान

गंभीर AHF के सभी मामलों में, आक्रामक धमनी रक्त गैस मूल्यांकनइसे चिह्नित करने वाले मापदंडों के निर्धारण के साथ (PO2, PCO2, pH, आधार की कमी)।
बहुत कम सीओ वाले रोगियों में और वाहिकासंकीर्णन के साथ झटका, पल्स ऑक्सीमेट्री और एंड-टाइडल सीओ 2 एक विकल्प हो सकता है। ऑक्सीजन आपूर्ति का संतुलन और इसकी आवश्यकता का आकलन SvO2 द्वारा किया जा सकता है।
कार्डियोजेनिक शॉक और लॉन्ग टर्म लो इजेक्शन सिंड्रोम में, LA में मिश्रित शिरापरक रक्त के PO2 को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।

स्तरों प्लाज्मा में बीएनपी और एनटी-प्रोबीएनपीबढ़े हुए वेंट्रिकुलर दीवार तनाव और वॉल्यूम अधिभार के जवाब में हृदय के निलय से उनकी रिहाई के कारण वृद्धि। बीएनपी> 100 पीजी/एमएल और एनटी-प्रोबीएनपी> 300 पीजी/एमएल को डिस्पेनिया के साथ आपातकालीन विभाग में भर्ती मरीजों में सीएचएफ की पुष्टि और/या रद्द करने के लिए उपयोग करने का सुझाव दिया गया है।

हालांकि, बुजुर्ग मरीजों में, इन संकेतकों का पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है, और एएचएफ के तेजी से विकास के साथ, अस्पताल में प्रवेश पर उनका रक्त स्तर सामान्य रह सकता है। अन्य मामलों में, बीएनपी या एनटी-प्रोबीएनपी की सामान्य सामग्री उच्च सटीकता के साथ सीएच की उपस्थिति को बाहर करना संभव बनाती है।
यदि बीएनपी या एनटी-प्रोबीएनपी की एकाग्रता में वृद्धि हुई है, तो गुर्दे की विफलता और सेप्टीसीमिया सहित अन्य बीमारियों की अनुपस्थिति सुनिश्चित करना आवश्यक है। उच्च स्तरबीएनपी या एनटी-प्रोबीएनपी एक खराब पूर्वानुमान का संकेत देता है।

कार्डिएक ट्रोपोनिननिदान और जोखिम स्तरीकरण का निर्धारण करने के साथ-साथ एमआई बीपी एसटी और अस्थिर एनजाइना के बीच अंतर को सक्षम करने में महत्वपूर्ण हैं। ट्रोपोनिन पारंपरिक कार्डियोस्पेसिफिक एंजाइमों जैसे क्रिएटिन किनसे (सीके), मायोकार्डियल आइसोन्ज़ाइम एमबी (एमबी-सीके), और मायोग्लोबिन की तुलना में अधिक विशिष्ट और संवेदनशील होते हैं।

कार्डियक ट्रोपोनिन के स्तर में वृद्धि मायोकार्डियल कोशिकाओं को नुकसान को दर्शाती है, जो एसीएस बीपी एसटी में प्लाक के टूटने या आंसू की साइट से प्लेटलेट थ्रोम्बी के डिस्टल एम्बोलिज़ेशन का परिणाम हो सकता है। तदनुसार, ट्रोपोनिन को सक्रिय थ्रोम्बस गठन के सरोगेट मार्कर के रूप में माना जा सकता है। यदि मायोकार्डियल इस्किमिया (सीने में दर्द, ईसीजी परिवर्तनया नई दीवार गति असामान्यताएं), ट्रोपोनिन में वृद्धि एमआई को इंगित करती है। एमआई के रोगियों में, ट्रोपोनिन में प्रारंभिक वृद्धि लक्षणों की शुरुआत के ~ 4 घंटे के भीतर होती है। सिकुड़ा हुआ तंत्र के प्रोटियोलिसिस के कारण ऊंचा ट्रोपोनिन का स्तर 2 सप्ताह तक बना रह सकता है। ट्रोपोनिन टी और ट्रोपोनिन I के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं हैं।

रक्त में स्वस्थ लोगअत्यधिक होने के बाद भी शारीरिक गतिविधिट्रोपोनिन टी का स्तर 0.2 - 0.5 एनजी / एमएल से अधिक नहीं है, इसलिए, निर्दिष्ट सीमा से ऊपर इसकी वृद्धि हृदय की मांसपेशियों को नुकसान का संकेत देती है।

संदिग्ध एचएफ वाले रोगियों में निम्नलिखित प्रयोगशाला परीक्षण नियमित रूप से किए जाते हैं: सामान्य विश्लेषणरक्त(हीमोग्लोबिन के स्तर के निर्धारण के साथ, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स की संख्या), रक्त का इलेक्ट्रोलाइट विश्लेषण, सीरम क्रिएटिनिन और ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर), रक्त ग्लूकोज, यकृत एंजाइम, यूरिनलिसिस का निर्धारण. विशिष्ट के आधार पर अतिरिक्त विश्लेषण किए जाते हैं नैदानिक ​​तस्वीर(टेबल तीन)।

टेबल तीन- दिल की विफलता वाले रोगियों में विशिष्ट प्रयोगशाला असामान्यताएं

क्रमानुसार रोग का निदान

क्रमानुसार रोग का निदान

तालिका 5 - क्रमानुसार रोग का निदानअन्य हृदय और गैर-हृदय रोगों के साथ तीव्र हृदय विफलता

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इलाज

उपचार लक्ष्य

आपातकालीन उपचार का उद्देश्य- हेमोडायनामिक्स का तेजी से स्थिरीकरण और लक्षणों में कमी (सांस की तकलीफ और / या कमजोरी)। हेमोडायनामिक मापदंडों में सुधार, मुख्य रूप से सीओ और वीआर, पीए और आरए दबाव।

तालिका 6- एएचएफ के लिए उपचार के लक्ष्य

उपचार रणनीति

नहीं दवा से इलाज

AHF एक जानलेवा स्थिति है और इसके लिए तत्काल उपचार की आवश्यकता होती है। निम्नलिखित हस्तक्षेप हैं जो एएचएफ वाले अधिकांश रोगियों के लिए संकेतित हैं। उनमें से कुछ किसी भी चिकित्सा संस्थान में जल्दी से किए जा सकते हैं, अन्य केवल सीमित संख्या में रोगियों के लिए उपलब्ध हैं और आमतौर पर प्रारंभिक नैदानिक ​​स्थिरीकरण के बाद किए जाते हैं।

1) एएचएफ में, नैदानिक ​​स्थिति में तत्काल और प्रभावी हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है और यह बहुत जल्दी बदल सकता है। इसलिए, दुर्लभ अपवादों (जीभ के नीचे नाइट्रोग्लिसरीन या एरोसोल के रूप में नाइट्रेट्स) के साथ, दवाओं को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाना चाहिए, जो अन्य तरीकों की तुलना में सबसे तेज़, पूर्ण, अनुमानित और प्रबंधनीय प्रभाव प्रदान करता है।

2) एएचएफ फेफड़ों, धमनी हाइपोक्सिमिया और परिधीय ऊतकों के हाइपोक्सिया में रक्त ऑक्सीकरण की प्रगतिशील गिरावट की ओर जाता है। एएचएफ के उपचार में सबसे महत्वपूर्ण कार्य उनकी शिथिलता और कई अंग विफलता के विकास को रोकने के लिए पर्याप्त ऊतक ऑक्सीकरण सुनिश्चित करना है। ऐसा करने के लिए, केशिका रक्त की संतृप्ति को सामान्य सीमा (95-100%) के भीतर बनाए रखना अत्यंत महत्वपूर्ण है।

ऑक्सीजन थेरेपी. हाइपोक्सिमिया के रोगियों में, किसी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि कोई बिगड़ा हुआ वायुमार्ग नहीं है, फिर श्वसन मिश्रण में O2 की बढ़ी हुई सामग्री के साथ ऑक्सीजन थेरेपी शुरू करें, जो यदि आवश्यक हो, तो बढ़ जाती है। हाइपोक्सिमिया के बिना रोगियों में O2 की बढ़ी हुई सांद्रता का उपयोग करने की व्यवहार्यता बहस का विषय है: ऐसा दृष्टिकोण खतरनाक हो सकता है।

अंतःश्वासनलीय इंटुबैषेण के बिना श्वसन समर्थन (गैर-आक्रामक वेंटिलेशन). श्वासनली इंटुबैषेण के बिना श्वसन सहायता के लिए, मुख्य रूप से दो मोड का उपयोग किया जाता है: निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (CPAP) सहज श्वास मोड। एसपीडीएस का उपयोग फेफड़ों के कार्य को बहाल कर सकता है और कार्यात्मक अवशिष्ट मात्रा को बढ़ा सकता है। उसी समय, फेफड़े के अनुपालन में सुधार होता है, ट्रांसडीफ्रामैटिक दबाव ढाल कम हो जाता है, और डायाफ्राम गतिविधि कम हो जाती है। यह सब सांस लेने से जुड़े काम को कम करता है और शरीर की मेटाबॉलिक जरूरतों को कम करता है। कार्डियोजेनिक पल्मोनरी एडिमा वाले रोगियों में गैर-आक्रामक तरीकों का उपयोग धमनी रक्त pO2 में सुधार करता है, AHF के लक्षणों को कम करता है, और श्वासनली इंटुबैषेण और यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता को काफी कम कर सकता है।

अंतःश्वासनलीय इंटुबैषेण के साथ श्वसन समर्थन।

इनवेसिव रेस्पिरेटरी सपोर्ट (ट्रेकिअल इंटुबैषेण के साथ IVL) का उपयोग हाइपोक्सिमिया के इलाज के लिए नहीं किया जाना चाहिए जिसे ऑक्सीजन थेरेपी और गैर-इनवेसिव वेंटिलेशन विधियों द्वारा ठीक किया जा सकता है।

श्वासनली इंटुबैषेण के साथ यांत्रिक वेंटीलेशन के लिए संकेत इस प्रकार हैं:

श्वसन की मांसपेशियों की कमजोरी के लक्षण - हाइपरकेनिया में वृद्धि और चेतना के अवसाद के साथ संयोजन में श्वास की आवृत्ति में कमी;

गंभीर श्वसन विफलता (सांस लेने के काम को कम करने के लिए);

श्वसन पथ को गैस्ट्रिक सामग्री के पुनरुत्थान से बचाने की आवश्यकता;

लंबे समय तक पुनर्जीवन या दवा प्रशासन के बाद बेहोश रोगियों में हाइपरकेनिया और हाइपोक्सिमिया का उन्मूलन;

श्वासनली और ब्रोन्कियल रुकावट को रोकने के लिए ट्रेकोब्रोनचियल पेड़ की स्वच्छता की आवश्यकता।

एसीएस से जुड़े फुफ्फुसीय एडिमा के साथ तत्काल आक्रामक वेंटिलेशन की आवश्यकता हो सकती है।

3) रक्तचाप को सामान्य करना और विकारों को खत्म करना आवश्यक है जो मायोकार्डियल सिकुड़न (हाइपोक्सिया, मायोकार्डियल इस्किमिया, हाइपर- या हाइपोग्लाइसीमिया, इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी) में कमी का कारण बन सकता है। दुष्प्रभावया ड्रग ओवरडोज़, आदि)। हाल के वर्षों में एसिडोसिस (सोडियम बाइकार्बोनेट, आदि) के सुधार के लिए विशेष साधनों के शुरुआती परिचय के प्रति रवैया काफी संयमित है। चयापचय एसिडोसिस में कैटेकोलामाइन की घटी हुई प्रतिक्रिया पर सवाल उठाया गया है। प्रारंभ में, फुफ्फुसीय एल्वियोली के पर्याप्त वेंटिलेशन को बनाए रखना और जितनी जल्दी हो सके परिधीय ऊतकों के पर्याप्त छिड़काव को बहाल करना अधिक महत्वपूर्ण है; यदि हाइपोटेंशन और मेटाबोलिक एसिडोसिस लंबे समय तक बना रहता है तो आगे के हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। आईट्रोजेनिक अल्कलोसिस के जोखिम को कम करने के लिए, आधार की कमी के पूर्ण सुधार से बचने की सिफारिश की जाती है।

4) धमनी हाइपोटेंशन की उपस्थिति में, साथ ही वासोडिलेटर्स की नियुक्ति से पहले, यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि कोई हाइपोवोल्मिया नहीं है। हाइपोवोल्मिया दिल के कक्षों के अपर्याप्त भरने की ओर जाता है, जो अपने आप में कार्डियक आउटपुट, धमनी हाइपोटेंशन और सदमे में कमी का कारण है। एक संकेत है कि कम बीपी अपर्याप्त भरने के बजाय खराब हृदय पंपिंग के कारण है, पर्याप्त बाएं वेंट्रिकुलर भरने का दबाव है (फुफ्फुसीय धमनी वेज दबाव 18 मिमीएचजी से अधिक)। वास्तविक नैदानिक ​​​​स्थितियों में बाएं वेंट्रिकल को भरने की पर्याप्तता का आकलन करते समय, अप्रत्यक्ष संकेतकों (फेफड़ों में भीड़ के भौतिक लक्षण, गर्दन की नसों के विस्तार की डिग्री, एक्स-रे डेटा) पर ध्यान देना अक्सर आवश्यक होता है, लेकिन वे उपचार के कारण होने वाले अनुकूल हेमोडायनामिक परिवर्तनों के लिए देर से प्रतिक्रिया करते हैं। उत्तरार्द्ध दवाओं की अनुचित रूप से उच्च खुराक के उपयोग को जन्म दे सकता है।

5) एक कारगर उपायरक्तचाप बढ़ाने के लिए, बाएं वेंट्रिकुलर आफ्टरलोड को कम करने और कोरोनरी धमनियों में छिड़काव दबाव बढ़ाने के लिए इंट्रा-एओर्टिक बैलून काउंटरपल्सेशन (IBA) है। यह बाएं वेंट्रिकल की सिकुड़न में सुधार करता है और मायोकार्डियल इस्किमिया को कम करता है।

इसके अलावा, आईबीडी माइट्रल रेगुर्गिटेशन और वेंट्रिकुलर सेप्टल दोषों की उपस्थिति में प्रभावी है। यह महाधमनी regurgitation, महाधमनी विच्छेदन, और गंभीर परिधीय एथेरोस्क्लेरोसिस में contraindicated है। दवा उपचार के विपरीत, यह मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग (सकारात्मक इनोट्रोपिक एजेंटों की तरह) में वृद्धि नहीं करता है, मायोकार्डियल सिकुड़न को कम नहीं करता है, और रक्तचाप को कम नहीं करता है (जैसे कि मायोकार्डियल इस्किमिया को खत्म करने या आफ्टरलोड को कम करने के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं)। साथ ही, यह एक अस्थायी उपाय है जो आपको उन मामलों में समय प्राप्त करने की अनुमति देता है जहां विकसित स्थिति के कारणों को खत्म करना संभव है (नीचे देखें)। इंतजार कर रहे मरीजों के लिए शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान, यांत्रिक समर्थन के अन्य साधनों की आवश्यकता हो सकती है (बाएं वेंट्रिकल को बायपास करने के यांत्रिक साधन, आदि)।

6) किसी विशेष रोगी में एएचएफ के अंतर्निहित कारणों को संबोधित करना महत्वपूर्ण है। टैचीकार्डिया या ब्रैडीकार्डिया को हटा दें यदि वे एएचएफ का कारण बनते हैं या बढ़ाते हैं।

यदि एक बड़ी एपिकार्डियल कोरोनरी धमनी (ईसीजी पर लगातार एसटी खंड की ऊंचाई की उपस्थिति) के तीव्र लगातार रोड़ा के संकेत हैं, तो इसकी धैर्य को जल्द से जल्द बहाल करना आवश्यक है। इस बात के प्रमाण हैं कि AHF में, परक्यूटेनियस एंजियोप्लास्टी/स्टेंटिंग (संभवतः प्लेटलेट ग्लाइकोप्रोटीन IIb/IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स के अंतःशिरा इंजेक्शन की पृष्ठभूमि के खिलाफ) या बाईपास सर्जरी हृदय धमनियां(संबंधित कोरोनरी धमनी रोग के साथ) थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की तुलना में अधिक प्रभावी है, खासकर कार्डियोजेनिक शॉक की उपस्थिति में।

कोरोनरी धमनी की बीमारी के तेज होने की उपस्थिति में, जब ईसीजी के अनुसार एक बड़ी एपिकार्डियल कोरोनरी धमनी (अस्थिर एनजाइना, पोस्टिनफार्क्शन सहित, तीव्र रोधगलन, ईसीजी पर एसटी खंड उन्नयन के साथ नहीं) के लगातार रोड़ा के कोई संकेत नहीं हैं। , जल्द से जल्द मायोकार्डियल इस्किमिया को दबाने और इसकी पुनरावृत्ति को रोकने के लिए आवश्यक है। ऐसे रोगियों में एएचएफ के लक्षण अधिकतम संभव एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार (एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, क्लोपिडोग्रेल, हेपरिन और, कुछ मामलों में, प्लेटलेट IIb / IIIa ग्लाइकोप्रोटीन रिसेप्टर ब्लॉकर के अंतःशिरा जलसेक सहित) और जितनी जल्दी हो सके कोरोनरी के लिए एक संकेत हैं। एंजियोग्राफी के बाद मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन (विधि पर निर्भर करता है) कोरोनरी एनाटॉमी- परक्यूटेनियस एंजियोप्लास्टी/स्टेंटिंग या कोरोनरी आर्टरी बाईपास सर्जरी)। वहीं, कोरोनरी धमनियों की एंजियोप्लास्टी/स्टेंटिंग प्रारंभिक तिथियांउपरोक्त दवाओं के संयोजन के साथ उपचार को रोके बिना रोगों को किया जाना चाहिए। जब तेजी से कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी संभव है, तो यह सुझाव दिया जाता है कि क्लोपिडोग्रेल को कोरोनरी एंजियोग्राफी के परिणाम लंबित होने तक स्थगित कर दिया जाए; यदि यह पता चलता है कि रोगी को कोरोनरी बाईपास सर्जरी की आवश्यकता है और अगले 5-7 दिनों में ऑपरेशन की योजना है, तो दवा निर्धारित नहीं की जानी चाहिए। यदि कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी अगले 24 घंटों के भीतर की जा सकती है, तो कम आणविक भार हेपरिन के बजाय अनियंत्रित का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है।

कोरोनरी धमनी रोग के पुराने रूपों (विशेष रूप से व्यवहार्य हाइबरनेटेड मायोकार्डियम की उपस्थिति में प्रभावी) वाले रोगियों में सबसे पूर्ण मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन करें।

इंट्राकार्डियक हेमोडायनामिक विकारों (वाल्वुलर दोष, अलिंद या वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष, आदि) का सर्जिकल सुधार करें; यदि आवश्यक हो, तो दिल के टैम्पोनैड को जल्दी से हटा दें।

कुछ रोगियों में, केवल संभव तरीकाउपचार एक हृदय प्रत्यारोपण है।

हालांकि, जटिल इनवेसिव डायग्नोस्टिक और चिकित्सीय हस्तक्षेप को अंतिम चरण की सहरुग्णता वाले रोगियों में उचित नहीं माना जाता है, जब एएचएफ एक अप्राप्य कारण पर आधारित होता है, या जब सुधारात्मक हस्तक्षेप या हृदय प्रत्यारोपण संभव नहीं होता है।

7) एएचएफ वाले रोगियों का आहार (स्थिति स्थिर होने के बाद)।

मुख्य पद इस प्रकार हैं:

I कार्यात्मक वर्ग (FC) - नमकीन खाद्य पदार्थ न खाएं (नमक के सेवन को प्रति दिन 3 ग्राम NaCl तक सीमित करें);

II FC - भोजन में नमक न डालें (प्रति दिन 1.5 ग्राम NaCl तक);

III FC - कम नमक वाले खाद्य पदार्थ खाएं और बिना नमक के खाना बनाना (<1,0 г NaCl в день).

2. नमक का सेवन सीमित करते समय, तरल पदार्थ का सेवन सीमित करना केवल चरम स्थितियों में प्रासंगिक होता है: विघटित गंभीर CHF के साथ, अंतःशिरा मूत्रवर्धक की आवश्यकता होती है। सामान्य परिस्थितियों में, 2 लीटर / दिन से अधिक की तरल मात्रा का उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है (अधिकतम तरल पदार्थ का सेवन 1.5 लीटर / दिन है)।

3. भोजन उच्च कैलोरी, आसानी से पचने योग्य, विटामिन और प्रोटीन की पर्याप्त सामग्री वाला होना चाहिए।

4. ध्यान दें! वजन बढ़ना> 1-3 दिनों में 2 किलो शरीर में द्रव प्रतिधारण और विघटन के बढ़ते जोखिम का संकेत दे सकता है!

5. मोटापे या अधिक वजन की उपस्थिति रोगी के पूर्वानुमान को खराब कर देती है और सभी मामलों में 25 किग्रा/एम2 से अधिक के बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) के साथ विशेष उपायों और कैलोरी प्रतिबंध की आवश्यकता होती है।

8) बिस्तर में शारीरिक गतिविधि का तरीका

शारीरिक पुनर्वास में contraindicated है:

सक्रिय मायोकार्डिटिस;

वाल्व के उद्घाटन का स्टेनोसिस;

सियानोटिक जन्म दोष;

उच्च उन्नयन की लय का उल्लंघन;

कम इजेक्शन अंश (EF), बाएं वेंट्रिकल (LV) वाले रोगियों में एनजाइना पेक्टोरिस के हमले।

पुरानी दिल की विफलता का दवा उपचार

आवश्यक दवाएँ,तीव्र हृदय विफलता के उपचार में उपयोग किया जाता है।

1) सकारात्मक इनोट्रोपिक एजेंटमायोकार्डियल सिकुड़न को बढ़ाने के लिए AHF में अस्थायी रूप से उपयोग किया जाता है और उनकी क्रिया आमतौर पर मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में वृद्धि के साथ होती है।

प्रेसर (सहानुभूतिपूर्ण) अमाइन(नॉरपेनेफ्रिन, डोपामाइन और, कुछ हद तक, डोबुटामाइन), मायोकार्डियल सिकुड़न को बढ़ाने के अलावा, परिधीय वाहिकासंकीर्णन का कारण बन सकता है, जो रक्तचाप में वृद्धि के साथ-साथ परिधीय ऊतकों के ऑक्सीकरण में गिरावट की ओर जाता है।

उपचार आमतौर पर छोटी खुराक के साथ शुरू होता है, जो यदि आवश्यक हो, तो धीरे-धीरे बढ़ाया जाता है (शीर्षक) इष्टतम प्रभाव प्राप्त होने तक। ज्यादातर मामलों में, खुराक के चयन के लिए कार्डियक आउटपुट और पल्मोनरी आर्टरी वेज प्रेशर के निर्धारण के साथ हेमोडायनामिक मापदंडों की आक्रामक निगरानी की आवश्यकता होती है। इस समूह में दवाओं का एक सामान्य नुकसान टैचीकार्डिया (या नॉरपेनेफ्रिन का उपयोग करते समय ब्रैडीकार्डिया), कार्डियक अतालता, मायोकार्डियल इस्किमिया, साथ ही मतली और उल्टी पैदा करने या तेज करने की क्षमता है। ये प्रभाव खुराक पर निर्भर होते हैं और अक्सर खुराक में वृद्धि को रोकते हैं।

नॉरपेनेफ्रिनα-adrenergic रिसेप्टर्स की उत्तेजना के कारण परिधीय वाहिकासंकीर्णन (सीलिएक धमनी और वृक्क वाहिकाओं सहित) का कारण बनता है। इस मामले में, प्रारंभिक परिधीय संवहनी प्रतिरोध, बाएं वेंट्रिकल की कार्यात्मक स्थिति और कैरोटिड बैरोसेप्टर्स के माध्यम से मध्यस्थता वाले प्रतिवर्त प्रभावों के आधार पर कार्डियक आउटपुट या तो बढ़ या घट सकता है। यह कम परिधीय संवहनी प्रतिरोध के साथ गंभीर धमनी हाइपोटेंशन (70 मिमी एचजी से नीचे सिस्टोलिक रक्तचाप) वाले रोगियों के लिए संकेत दिया गया है। नॉरपेनेफ्रिन की सामान्य प्रारंभिक खुराक 0.5-1 एमसीजी / मिनट है; भविष्य में, इसे प्रभाव प्राप्त होने तक शीर्षक दिया जाता है और दुर्दम्य सदमे में यह 8-30 एमसीजी / मिनट हो सकता है।

डोपामिनα- और β-adrenergic रिसेप्टर्स को उत्तेजित करता है, साथ ही गुर्दे और मेसेंटरी के जहाजों में स्थित डोपामिनर्जिक रिसेप्टर्स। इसका प्रभाव खुराक पर निर्भर है। 2-4 एमसीजी / किग्रा प्रति मिनट की खुराक पर अंतःशिरा जलसेक के साथ, डोपामिनर्जिक रिसेप्टर्स पर प्रभाव मुख्य रूप से प्रकट होता है, जिससे सीलिएक धमनी और गुर्दे के जहाजों का विस्तार होता है। डोपामिन ड्यूरिसिस की दर को बढ़ा सकता है और कम वृक्क छिड़काव के कारण होने वाले मूत्रवर्धक अपवर्तकता को दूर कर सकता है, और वृक्क नलिकाओं पर भी कार्य कर सकता है, नैट्रियूरिस को उत्तेजित कर सकता है। हालांकि, जैसा कि उल्लेख किया गया है, तीव्र गुर्दे की विफलता के ओलिगुरिक चरण वाले रोगियों में ग्लोमेरुलर निस्पंदन में कोई सुधार नहीं हुआ है। 5-10 एमसीजी / किग्रा प्रति मिनट की खुराक में, डोपामाइन मुख्य रूप से 1-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स को उत्तेजित करता है, जो कार्डियक आउटपुट में वृद्धि में योगदान देता है; वेनोकॉन्स्ट्रिक्शन भी नोट किया जाता है। प्रति मिनट 10-20 एमसीजी / किग्रा की खुराक पर, α-adrenergic रिसेप्टर्स की उत्तेजना प्रबल होती है, जो परिधीय वाहिकासंकीर्णन (सीलिएक धमनी और गुर्दे की वाहिकाओं सहित) की ओर जाता है। डोपामाइन, अकेले या अन्य प्रेसर अमाइन के साथ संयोजन में, धमनी हाइपोटेंशन को खत्म करने, मायोकार्डियल सिकुड़न को बढ़ाने और सुधार की आवश्यकता वाले ब्रैडीकार्डिया वाले रोगियों में हृदय गति को बढ़ाने के लिए उपयोग किया जाता है। यदि पर्याप्त वेंट्रिकुलर फिलिंग प्रेशर वाले रोगी में रक्तचाप को बनाए रखने के लिए 20 एमसीजी / किग्रा / मिनट से अधिक की दर से डोमिन प्रशासन की आवश्यकता होती है, तो नॉरपेनेफ्रिन जोड़ने की सिफारिश की जाती है।

डोबुटामाइन- सिंथेटिक कैटेकोलामाइन, मुख्य रूप से β-adrenergic रिसेप्टर्स को उत्तेजित करता है। इस मामले में, कार्डियक आउटपुट में वृद्धि और हृदय के निलय के भरने के दबाव में कमी के साथ मायोकार्डियल सिकुड़न में सुधार होता है। परिधीय संवहनी प्रतिरोध में कमी के कारण, रक्तचाप नहीं बदल सकता है। चूंकि डोबुटामाइन उपचार का लक्ष्य कार्डियक आउटपुट को सामान्य करना है, इसलिए दवा की इष्टतम खुराक का चयन करने के लिए इस सूचक की निगरानी की आवश्यकता होती है। आमतौर पर 5-20 एमसीजी/किलोग्राम प्रति मिनट की खुराक का इस्तेमाल किया जाता है। डोबुटामाइन को डोपामाइन के साथ जोड़ा जा सकता है; यह फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध को कम करने में सक्षम है और सही वेंट्रिकुलर विफलता के उपचार में पसंद की दवा है। हालांकि, दवा के जलसेक की शुरुआत के 12 घंटे बाद, टैचीफिलेक्सिस विकसित हो सकता है।

फॉस्फोडिएस्टरेज़ III अवरोधक(एमरिनोन, मिल्रिनोन) में सकारात्मक इनोट्रोपिक और वासोडिलेटिंग गुण होते हैं, जो मुख्य रूप से वेनोडिलेशन और फुफ्फुसीय संवहनी स्वर में कमी का कारण बनते हैं। साथ ही प्रेसर अमाइन, वे मायोकार्डियल इस्किमिया को बढ़ा सकते हैं और वेंट्रिकुलर अतालता को भड़का सकते हैं। उनके इष्टतम उपयोग के लिए, हेमोडायनामिक मापदंडों की निगरानी की आवश्यकता होती है; फुफ्फुसीय धमनी कील दबाव 16-18 मिमी एचजी से कम नहीं होना चाहिए। फॉस्फोडिएस्टरेज़ III अवरोधकों का IV जलसेक आमतौर पर गंभीर हृदय विफलता या कार्डियोजेनिक शॉक में उपयोग किया जाता है जो प्रेसर एमाइन के साथ मानक उपचार का पर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया नहीं करता है। Amrinon अक्सर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया का कारण बनता है, टैचीफिलेक्सिस जल्दी से इसे विकसित कर सकता है। यह हाल ही में दिखाया गया है कि पुरानी दिल की विफलता को खराब करने में मिलरिनोन के उपयोग में सुधार नहीं होता है नैदानिक ​​पाठ्यक्रमरोग, लेकिन लगातार धमनी हाइपोटेंशन की आवृत्ति में वृद्धि के साथ उपचार की आवश्यकता होती है, और सुप्रावेंट्रिकुलर अतालता।

इसका मतलब है कि कैल्शियम के लिए कार्डियोमायोसाइट्स के सिकुड़ा हुआ मायोफिब्रिल्स की आत्मीयता को बढ़ाता है. इस समूह की एकमात्र दवा जो एएचएफ में व्यापक नैदानिक ​​​​उपयोग के चरण में पहुंच गई है, लेवोसिमेंडन ​​है। इसका सकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में उल्लेखनीय वृद्धि और मायोकार्डियम पर सहानुभूति प्रभाव में वृद्धि के साथ नहीं है। कार्रवाई के अन्य संभावित तंत्र फॉस्फोडिएस्टरेज़ III का चयनात्मक निषेध, पोटेशियम चैनलों की सक्रियता है। लेवोसिमेंडन ​​में वासोडिलेटिंग और एंटी-इस्केमिक प्रभाव होता है; लंबे समय से सक्रिय सक्रिय मेटाबोलाइट की उपस्थिति के कारण, दवा बंद होने के बाद कुछ समय तक प्रभाव बना रहता है। AHF के उपचार में Digoxin सीमित मूल्य का है। दवा की एक छोटी चिकित्सीय चौड़ाई है और विशेष रूप से हाइपोकैलिमिया की उपस्थिति में गंभीर वेंट्रिकुलर अतालता पैदा कर सकती है। एट्रियोवेंट्रिकुलर चालन को धीमा करने की इसकी क्षमता का उपयोग लगातार आलिंद फिब्रिलेशन या अलिंद स्पंदन वाले रोगियों में वेंट्रिकुलर संकुचन की आवृत्ति को कम करने के लिए किया जाता है।

2) वाहिकाविस्फारकनसों और धमनी के विस्तार के कारण पूर्व और बाद के भार को जल्दी से कम करने में सक्षम हैं, जिससे फेफड़ों की केशिकाओं में दबाव में कमी, परिधीय संवहनी प्रतिरोध और रक्तचाप में कमी होती है। उनका उपयोग धमनी हाइपोटेंशन के लिए नहीं किया जा सकता है।

आइसोसोरबाइड डिनिट्रेटपरिधीय वासोडिलेटर पर एक प्रमुख प्रभाव के साथ शिरापरक वाहिकाओं. एंटीजाइनल एजेंट। कार्रवाई का तंत्र वाहिकाओं की चिकनी मांसपेशियों में सक्रिय पदार्थ नाइट्रिक ऑक्साइड की रिहाई के साथ जुड़ा हुआ है। नाइट्रिक ऑक्साइड गनीलेट साइक्लेज को सक्रिय करता है और सीजीएमपी के स्तर को बढ़ाता है, जिससे अंततः चिकनी मांसपेशियों को आराम मिलता है। आइसोसोरबाइड डिनिट्रेट आर्टेरियोल्स और प्रीकेपिलरी स्फिंक्टर्स के प्रभाव में

बड़ी धमनियों और शिराओं की तुलना में कुछ हद तक आराम करें।
आइसोसोरबाइड डिनिट्रेट की क्रिया मुख्य रूप से प्रीलोड में कमी (परिधीय नसों का फैलाव और दाहिने आलिंद में रक्त के प्रवाह में कमी) और आफ्टरलोड (परिधीय संवहनी प्रतिरोध में कमी) के कारण मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में कमी के साथ जुड़ी हुई है। प्रत्यक्ष कोरोनरी फैलाव प्रभाव के साथ। कम रक्त आपूर्ति वाले क्षेत्रों में कोरोनरी रक्त प्रवाह के पुनर्वितरण को बढ़ावा देता है। फुफ्फुसीय परिसंचरण में दबाव कम कर देता है।
चतुर्थ आसवआमतौर पर 10-20 माइक्रोग्राम / मिनट से शुरू होता है और वांछित हेमोडायनामिक या नैदानिक ​​प्रभाव प्राप्त होने तक हर 5-10 मिनट में 5-10 माइक्रोग्राम / मिनट तक बढ़ जाता है। दवा की कम खुराक (30-40 एमसीजी / मिनट) मुख्य रूप से वेनोडिलेशन का कारण बनती है, उच्च खुराक (150-500 एमसीजी / मिनट) से भी धमनी का विस्तार होता है। 16-24 घंटे से अधिक समय तक रक्त में नाइट्रेट की निरंतर सांद्रता बनाए रखने के दौरान, उनके प्रति सहनशीलता विकसित होती है। नाइट्रेट्स मायोकार्डियल इस्किमिया, धमनी उच्च रक्तचाप से जुड़ी आपात स्थिति, या कंजेस्टिव दिल की विफलता (माइट्रल या महाधमनी regurgitation सहित) में प्रभावी हैं। उनका उपयोग करते समय, धमनी हाइपोटेंशन से बचा जाना चाहिए (इसकी संभावना हाइपोवोल्मिया के साथ बढ़ जाती है, रोधगलन का कम स्थानीयकरण, दाएं वेंट्रिकुलर विफलता)। नाइट्रेट्स के उपयोग के कारण होने वाले हाइपोटेंशन को आमतौर पर अंतःशिरा द्रव प्रशासन द्वारा समाप्त किया जाता है, ब्रैडीकार्डिया और हाइपोटेंशन के संयोजन को आमतौर पर एट्रोपिन द्वारा समाप्त किया जाता है। वे टैचीकार्डिया, ब्रैडीकार्डिया, फेफड़ों में बिगड़ा हुआ वेंटिलेशन-छिड़काव संबंध और सिरदर्द की शुरुआत या तेज होने में भी योगदान कर सकते हैं।
नाइट्रेट्स को दाएं वेंट्रिकल के गंभीर सिकुड़ा हुआ रोग में contraindicated माना जाता है, जब इसकी रिहाई प्रीलोड पर निर्भर करती है, सिस्टोलिक रक्तचाप 90 मिमी एचजी से नीचे, और 50 बीट्स से कम की हृदय गति के साथ भी। प्रति मिनट या गंभीर तचीकार्डिया।

सोडियम नाइट्रोप्रासाइडधमनियों और शिराओं पर इसके प्रभाव में नाइट्रोग्लिसरीन के समान। इसे आमतौर पर 0.1-5 एमसीजी/किलोग्राम प्रति मिनट की खुराक पर दिया जाता है व्यक्तिगत मामलेप्रति मिनट 10 माइक्रोग्राम/किग्रा तक) और प्रकाश के संपर्क में नहीं आना चाहिए।

गंभीर हृदय विफलता (विशेष रूप से महाधमनी या माइट्रल रेगुर्गिटेशन से जुड़ी) और धमनी उच्च रक्तचाप से उत्पन्न होने वाली आपात स्थितियों के इलाज के लिए उपयोग किया जाता है। कम कार्डियक आउटपुट और उच्च के साथ स्थितियों के उपचार में रोगसूचक प्रभावकारिता (लेकिन परिणाम नहीं) में वृद्धि के प्रमाण हैं परिधीय प्रतिरोधडोपामाइन का जवाब नहीं।
सोडियम नाइट्रोप्रासाइड का उपयोग लगातार मायोकार्डियल इस्किमिया में नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि यह रक्त की आपूर्ति के क्षेत्रों में महत्वपूर्ण स्टेनोटिक एपिकार्डियल कोरोनरी धमनियों में रक्त परिसंचरण को ख़राब कर सकता है। हाइपोवोल्मिया के साथ, सोडियम नाइट्रोप्रासाइड, साथ ही नाइट्रेट्स, रिफ्लेक्स टैचीकार्डिया के साथ रक्तचाप में उल्लेखनीय कमी का कारण बन सकते हैं, इसलिए बाएं वेंट्रिकल का भरने का दबाव कम से कम 16-18 मिमी एचजी होना चाहिए।
अन्य दुष्प्रभावों में फुफ्फुसीय रोग में हाइपोक्सिमिया का तेज होना शामिल है (फुफ्फुसीय धमनी के हाइपोक्सिक कसना को समाप्त करके), सरदर्द, मतली, उल्टी और पेट में ऐंठन। यकृत या गुर्दे की कमी के साथ-साथ 72 घंटे से अधिक समय तक प्रति मिनट 3 माइक्रोग्राम / किग्रा से अधिक की खुराक पर सोडियम नाइट्रोप्रासाइड की शुरूआत के साथ, रक्त में साइनाइड या थायोसाइनेट जमा हो सकता है। साइनाइड नशा चयापचय एसिडोसिस की घटना से प्रकट होता है। थियोसाइनेट> 12 मिलीग्राम / डीएल की सांद्रता में, सुस्ती, हाइपररिफ्लेक्सिया और आक्षेप होता है।

उपचार में दवा के जलसेक की तत्काल समाप्ति शामिल है, गंभीर मामलों में, सोडियम थायोसल्फेट पेश किया जाता है।

3) मॉर्फिन- मादक एनाल्जेसिक, जो एनाल्जेसिक, शामक प्रभाव और योनि स्वर में वृद्धि के अलावा, वेनोडिलेशन का कारण बनता है।

इसे फुफ्फुसीय एडिमा की राहत और मायोकार्डियल इस्किमिया से जुड़े सीने में दर्द को खत्म करने और बार-बार सब्लिशिंग नाइट्रोग्लिसरीन प्रशासन के बाद गुजरने के लिए पसंद की दवा के रूप में माना जाता है।
मुख्य करने के लिए दुष्प्रभावहाइपोवोल्मिया के रोगियों में ब्रैडीकार्डिया, मतली और उल्टी (एट्रोपिन द्वारा समाप्त), श्वसन अवसाद, और धमनी हाइपोटेंशन की घटना या बिगड़ना शामिल हैं (आमतौर पर पैरों को ऊपर उठाने और / तरल पदार्थ की शुरूआत में समाप्त)।
इसे छोटी खुराक में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है (दवा का 10 मिलीग्राम कम से कम 10 मिलीलीटर में पतला होता है) शारीरिक खारा, धीरे-धीरे लगभग 5 मिलीग्राम प्रशासित किया जाता है, फिर, यदि आवश्यक हो, तो प्रभाव प्राप्त होने तक कम से कम 5 मिनट के अंतराल पर 2-4 मिलीग्राम)।

4) फ़्यूरोसेमाइड- एक प्रत्यक्ष venodilating प्रभाव के साथ एक लूप मूत्रवर्धक। उत्तरार्द्ध प्रभाव अंतःशिरा प्रशासन के बाद पहले 5 मिनट के भीतर होता है, जबकि मूत्र उत्पादन में वृद्धि बाद में होती है।

प्रारंभिक खुराक 0.5-1 मिलीग्राम / किग्रा IV है। यदि आवश्यक हो, तो परिचय आमतौर पर 1-4 घंटे के बाद दोहराया जाता है।

5) बीटा-ब्लॉकर्स।
बिगड़ा हुआ मायोकार्डियल सिकुड़न से जुड़े एएचएफ में इस समूह की दवाओं का उपयोग contraindicated है। हालांकि, कुछ मामलों में, जब सबऑर्टिक या पृथक माइट्रल स्टेनोसिस वाले रोगी में फुफ्फुसीय एडिमा होता है और टैचीसिस्टोल की घटना से जुड़ा होता है, अक्सर उच्च रक्तचाप के संयोजन में, बीटा-ब्लॉकर की शुरूआत के लक्षणों को दूर करने में मदद करता है बीमारी।
रूस में अंतःशिरा उपयोग के लिए तीन दवाएं उपलब्ध हैं - प्रोप्रानोलोल, मेटोप्रोलोल और एस्मोलोल। पिछली खुराक (रक्तचाप, हृदय गति, इंट्राकार्डियक चालन, एएचएफ की अभिव्यक्तियों में परिवर्तन) की प्रभावकारिता और सुरक्षा का आकलन करने के लिए पर्याप्त अंतराल पर पहले दो को छोटी खुराक में प्रशासित किया जाता है। एस्मोलोल का आधा जीवन बहुत कम (2-9 मिनट) होता है, इसलिए तीव्र रोगियों में जटिलताओं के उच्च जोखिम के साथ, इसका उपयोग बेहतर माना जाता है।

6) एंटीकोआगुलंट्स।

एसीएस, एट्रियल फाइब्रिलेशन, कृत्रिम हृदय वाल्व, गहरी शिरा घनास्त्रता वाले रोगियों के लिए एंटीकोआगुलंट्स का संकेत दिया जाता है निचला सिराऔर तेला। इस बात के प्रमाण हैं कि कम आणविक भार हेपरिन (एनोक्सापारिन 40 मिलीग्राम 1 बार / दिन, डाल्टेपैरिन 5000 एमई 1 बार / दिन) का उपचर्म प्रशासन एक तीव्र चिकित्सीय बीमारी के साथ अस्पताल में भर्ती रोगियों में निचले छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता की घटनाओं को कम कर सकता है। . गंभीर सीएच. AHF में कम आणविक भार हेपरिन और अव्यवस्थित हेपरिन (5000 IU s / c 2-3 बार / दिन) की रोगनिरोधी प्रभावकारिता की तुलना करने वाले बड़े अध्ययन आयोजित नहीं किए गए हैं।

7) फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी।

एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एमआई और पीसीआई की संभावना वाले मरीजों को मदद मांगने के क्षण से 60 मिनट के भीतर मैकेनिकल (कैथेटर) रीपरफ्यूजन (प्राथमिक कोरोनरी इंटरवेंशन) से गुजरना चाहिए। प्राथमिक पीसीआई की संभावना के अभाव में, रोगी के साथ पहले संपर्क के बाद 30 मिनट के भीतर रोधगलितांश-निर्भर धमनी में रक्त के प्रवाह की बहाली औषधीय रीपरफ्यूजन (फाइब्रिनोलिसिस) द्वारा प्राप्त की जा सकती है।

सीमित प्रभावकारिता और रक्तस्राव के एक उच्च जोखिम के बावजूद, प्री-हॉस्पिटल चरण में फाइब्रिनोलिसिस को उपचार की प्राथमिकता पद्धति के रूप में माना जाना चाहिए, यदि इसके कार्यान्वयन के लिए सभी शर्तें मौजूद हैं (प्रशिक्षित कर्मियों की क्षमता के साथ ईसीजी डिकोडिंग) बोलस दवा (टेनेक्टेप्लेस) को प्रशासित करना आसान है और रक्तस्राव के कम जोखिम के साथ बेहतर रोग का निदान है।

contraindications की अनुपस्थिति में, ट्रोबोलिटिक थेरेपी (टीएलटी) शुरू करना आवश्यक है जब निम्नलिखित शर्तें:

यदि एंजाइनल अटैक शुरू होने का समय 4-6 घंटे है, कम से कम 12 घंटे से अधिक नहीं;

ईसीजी एसटी-सेगमेंट एलिवेशन> कम से कम 2 लगातार चेस्ट लीड या 2 लिम्ब लीड में 0.1 mV दिखाता है, या एक नया लेफ्ट बंडल ब्रांच ब्लॉक (LBBB) दिखाई देता है।

थ्रोम्बोलाइटिक्स की शुरूआत एक ही समय में सही पोस्टीरियर एमआई के ईसीजी संकेतों के साथ उचित है (सही पूर्ववर्ती लीड वी 1-वी 2 में उच्च आर तरंगें और एसटी सेगमेंट का अवसाद ऊपर की ओर टी लहर के साथ वी 1-वी 4 में होता है)।

पुनः संयोजक ऊतक प्लास्मिनोजेन उत्प्रेरक (Alteplase)"बोलस + जलसेक" योजना के अनुसार अंतःशिरा प्रशासित (पहले दवा को 100-200 मिलीलीटर आसुत जल या 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान में भंग कर दिया जाता है)। दवा की खुराक 1 मिलीग्राम / किग्रा शरीर के वजन (लेकिन 100 मिलीग्राम से अधिक नहीं): 15 मिलीग्राम को बोल्ट के रूप में प्रशासित किया जाता है; 30 मिनट से अधिक (लेकिन 50 मिलीग्राम से अधिक नहीं) शरीर के वजन के 0.75 मिलीग्राम / किग्रा के बाद के जलसेक, फिर 60 मिनट से अधिक 0.5 मिलीग्राम / किग्रा (लेकिन 35 मिलीग्राम से अधिक नहीं) (जलसेक की कुल अवधि - 1.5 घंटे)।

streptokinase 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान की एक छोटी मात्रा में 30-60 मिनट के लिए 1500000 एमई की खुराक में / में प्रशासित। हाइपोटेंशन का विकास, तीव्र एलर्जी प्रतिक्रियाएं अक्सर नोट की जाती हैं। एंटीबॉडी की उपस्थिति के कारण स्ट्रेप्टोकिनेज को फिर से पेश नहीं किया जाना चाहिए (इतिहास निर्दिष्ट करें) जो इसकी गतिविधि को प्रभावित कर सकता है और एनाफिलेक्टिक सदमे तक एलर्जी प्रतिक्रियाओं के विकास को प्रभावित कर सकता है।

टेनेक्टेप्लेस (मेटालिस)शरीर के वजन पर अंतःशिरा 30 मिलीग्राम<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 किग्रा, आवश्यक खुराक 5-10 सेकंड में एक बोल्ट के रूप में दी जाती है। परिचय के लिए पहले से स्थापित इस्तेमाल किया जा सकता है शिरापरक कैथेटर, लेकिन केवल अगर यह 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान से भरा है, तो मेटलाइज़ की शुरूआत के बाद इसे अच्छी तरह से धोया जाना चाहिए (रक्त में दवा की पूर्ण और समय पर डिलीवरी के लिए)। मेटलाइज़ डेक्सट्रोज़ समाधान के साथ संगत नहीं है, और डेक्सट्रोज़ ड्रिप के साथ इसका उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। कोई दूसरा दवाओंइंजेक्शन समाधान या जलसेक रेखा में नहीं जोड़ा जाना चाहिए। शरीर से लंबे आधे जीवन को देखते हुए, दवा का उपयोग एकल बोलस के रूप में किया जाता है, जो विशेष रूप से पूर्व-अस्पताल उपचार के लिए सुविधाजनक है।

फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के लिए पूर्ण मतभेद:

पिछला रक्तस्रावी स्ट्रोक या विकार मस्तिष्क परिसंचरणअज्ञात मूल।

पिछले 6 महीनों के भीतर इस्केमिक स्ट्रोक, 3 घंटे के भीतर होने वाले इस्केमिक स्ट्रोक को छोड़कर, जिसका इलाज थ्रोम्बोलाइटिक्स से किया जा सकता है।

हाल ही में प्रमुख आघात/सर्जरी/सिर पर चोट (पिछले 3 महीनों के भीतर)।

ब्रेन ट्यूमर, प्राथमिक या मेटास्टेटिक।

सेरेब्रल वाहिकाओं की संरचना में परिवर्तन, धमनी शिरापरक विकृति की उपस्थिति, धमनी धमनीविस्फार।

एक विदारक महाधमनी धमनीविस्फार का संदेह।

जठरांत्र रक्तस्रावपिछले महीने के दौरान।

रक्तस्राव या रक्तस्रावी प्रवणता (मासिक धर्म के अपवाद के साथ) के संकेतों की उपस्थिति।

संपीड़न में नहीं देने वाले स्थानों में पंचर (उदाहरण के लिए, यकृत बायोप्सी, काठ का पंचर)।

फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के सापेक्ष मतभेद:

पिछले 6 महीनों में क्षणिक इस्केमिक हमला।

दुर्दम्य धमनी उच्च रक्तचाप (सिस्टोलिक रक्तचाप 180 मिमी एचजी और / या डायस्टोलिक रक्तचाप ≥110 मिमी एचजी)।

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी (वारफारिन) लेना (INR जितना अधिक होगा, रक्तस्राव का खतरा उतना ही अधिक होगा)।

गर्भावस्था की स्थिति या बच्चे के जन्म के 1 सप्ताह के भीतर।

जिगर की बीमारी एक उन्नत अवस्था में।

उत्तेजना पेप्टिक छालाया 12 ग्रहणी संबंधी अल्सर।

संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ।

अप्रभावी पुनर्जीवन उपाय। दर्दनाक या लंबे समय तक (> 10 मिनट) कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन।

स्ट्रेप्टोकिनेस के लिए, पूर्व उपयोग (> 5 दिन पहले और एक वर्ष या अधिक तक) या एलर्जी की प्रतिक्रियाउस पर।

सफल फाइब्रिनोलिसिस के मानदंड ईसीजी पर एसटी सेगमेंट शिफ्ट में 60-90 मिनट के भीतर 50% से अधिक की कमी (चिकित्सा इतिहास में प्रलेखित किया जाना चाहिए), विशिष्ट रीपरफ्यूजन अतालता की घटना, और सीने में दर्द का गायब होना।

विघटन के कारण के आधार पर एएचएफ के उपचार की विशेषताएं

विघटन के कारण का उन्मूलन एएचएफ के उपचार और इसकी पुनरावृत्ति की रोकथाम का एक अनिवार्य घटक है। गैर-हृदय रोग एएचएफ के पाठ्यक्रम को गंभीर रूप से जटिल बना सकते हैं और इलाज करना मुश्किल बना सकते हैं।

इस्केमिक दिल का रोग

वह सबसे सामान्य कारणएएचएफ, जिसे निम्न सीओ के साथ बाएं वेंट्रिकुलर विफलता, रक्त ठहराव के लक्षणों के साथ बाएं वेंट्रिकुलर विफलता और दाएं वेंट्रिकुलर विफलता द्वारा दर्शाया जा सकता है। कोरोनरी धमनी की बीमारी के तेज होने वाले सभी रोगियों को जल्द से जल्द सीएजी करने के लिए दिखाया गया है।

ईसीजी पर एसटी उन्नयन के साथ एएमआई में समय पर पुनर्संयोजन एएचएफ को रोक सकता है या इसके पाठ्यक्रम में सुधार कर सकता है। परक्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप को प्राथमिकता दी जाती है, यदि उपयुक्त हो, कार्डियोजेनिक शॉक वाले रोगियों में, आपातकालीन कोरोनरी बाईपास सर्जरी की आवश्यकता होती है। यदि आक्रामक उपचार उपलब्ध नहीं है या समय की महत्वपूर्ण हानि से जुड़ा है, तो टीएलटी किया जाना चाहिए। ईसीजी पर एसटी खंड उन्नयन के बिना, एएचएफ के लिए तत्काल म्योकार्डिअल पुनरोद्धार का संकेत दिया गया है, मायोकार्डियल रोधगलन को जटिल करता है। साथ ही एनएस में गंभीर मायोकार्डियल इस्किमिया के साथ।

कोरोनरी धमनी की बीमारी के तेज होने के दौरान एएचएफ की घटना रिफ्लेक्स प्रतिक्रियाओं में योगदान कर सकती है, साथ ही हृदय की लय और चालन में गड़बड़ी भी हो सकती है। इसलिए, पर्याप्त दर्द से राहत और रक्तसंचारप्रकरण संबंधी गड़बड़ी के लिए अग्रणी अतालता का तेजी से उन्मूलन दोनों महत्वपूर्ण हैं।

सच्चे कार्डियोजेनिक सदमे में, हृदय कक्षों, वीएसीपी, चिकित्सा इनोट्रोपिक समर्थन और यांत्रिक वेंटिलेशन के पर्याप्त भरने को बनाए रखने के द्वारा अस्थायी स्थिरीकरण प्राप्त किया जा सकता है। रक्त ठहराव के लक्षणों के साथ बाएं निलय की विफलता के साथ तीव्र उपचारएएचएफ के इस प्रकार के अन्य कारणों के समान। चूंकि इनोट्रोपिक एजेंट खतरनाक हो सकते हैं, इसलिए यूएसीपी की संभावना पर चर्चा की जानी चाहिए। इसके बाद, पर्याप्त मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के साथ, β-ब्लॉकर्स और आरएएएस इनहिबिटर का संकेत दिया जाता है।

कोरोनरी धमनी की बीमारी के तेज होने के दौरान एएचएफ के उपचार के लिए अधिक विस्तृत दृष्टिकोण ईसीजी (कार्डियोलॉजी) पर लगातार एसटी खंड उन्नयन के बिना ईसीजी और एसीएस पर एसटी खंड उन्नयन के साथ मायोकार्डियल रोधगलन के उपचार के लिए वीएनओके की सिफारिशों में निर्धारित किए गए हैं। - 2004. - नंबर 4 (परिशिष्ट) - पी। 1-28)।

दिल के वाल्वुलर तंत्र की विकृति

एएचएफ का कारण कोरोनरी धमनी रोग (अक्सर माइट्रल अपर्याप्तता), तीव्र माइट्रल या किसी अन्य एटियलजि (एंडोकार्डिटिस, आघात), महाधमनी या माइट्रल स्टेनोसिस, कृत्रिम वाल्व घनास्त्रता, एक्सफ़ोलीएटिंग महाधमनी धमनीविस्फार के तीव्र माइट्रल या महाधमनी अपर्याप्तता के दौरान हृदय वाल्व की शिथिलता हो सकती है।

संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ के साथ मुख्य कारणएएचएफ का विकास हृदय वाल्व अपर्याप्तता है। मायोकार्डिटिस द्वारा हृदय की शिथिलता की गंभीरता को बढ़ाया जा सकता है। एएचएफ के लिए मानक उपचार के अलावा एंटीबायोटिक्स दी जानी चाहिए। एक त्वरित निदान के लिए, एक विशेषज्ञ परामर्श का संकेत दिया जाता है।

गंभीर तीव्र माइट्रल या महाधमनी अपर्याप्तता के साथ, तत्काल सर्जिकल उपचार की आवश्यकता होती है। कम सीआई और कम ईएफ के संयोजन में लंबे समय तक माइट्रल रेगुर्गिटेशन के साथ, आपातकालीन सर्जरी आमतौर पर रोग का निदान नहीं करती है। इन मामलों में, यूएसीपी की मदद से राज्य का प्रारंभिक स्थिरीकरण बहुत महत्वपूर्ण हो सकता है।

कृत्रिम हृदय वाल्व का घनास्त्रता

इन रोगियों में एएचएफ अक्सर मौत की ओर जाता है। संदिग्ध कृत्रिम वाल्व घनास्त्रता वाले सभी रोगियों में, छाती का एक्स-रे और इकोकार्डियोग्राफी किया जाना चाहिए। इष्टतम उपचार का प्रश्न अस्पष्ट बना हुआ है। बाएं हृदय वाल्व थ्रोम्बिसिस में, सर्जरी पसंद का उपचार है। टीएलटी का उपयोग दाहिने हृदय वाल्व घनास्त्रता के लिए किया जाता है और ऐसे मामलों में जहां सर्जरी एक उच्च जोखिम से जुड़ी होती है।

टीएलटी के लिए एक पुनः संयोजक अवरोधक का उपयोग किया जाता है ऊतक उत्प्रेरकप्लास्मिनोजेन (10 मिलीग्राम IV बोल्ट के बाद 90 मिनट में 90 मिलीग्राम जलसेक) और स्ट्रेप्टोकिनेस (250,000-500,000 आईयू 20 मिनट में और उसके बाद 10 घंटे में 1,000,000-1.5,000,000 आईयू जलसेक)। थ्रोम्बोलाइटिक की शुरूआत के बाद, एक खुराक पर अनियंत्रित हेपरिन का IV जलसेक शुरू करना आवश्यक है जो इस प्रयोगशाला के लिए सामान्य (नियंत्रण) मूल्यों से एपीटीटी में 1.5-2 गुना वृद्धि प्रदान करता है। विकल्प में 12 घंटे के लिए हेपरिन के बिना यूरोकाइनेज 4400 IU/(kg h) या 24 घंटे के लिए 2000 IU/(kg h) प्लस अनियंत्रित हेपरिन शामिल हैं।

यदि माध्यमिक घनास्त्रता के छोटे क्षेत्रों के साथ रेशेदार ऊतक का अतिवृद्धि होता है तो टीएलटी अप्रभावी होता है। बहुत बड़े और / या मोबाइल थ्रोम्बी वाले रोगियों में, टीएलटी थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं और स्ट्रोक के बढ़ते जोखिम से जुड़ा है। इन मामलों में, शल्य चिकित्सा उपचार संभव है। प्रारंभिक रूप से, वाल्व घाव की प्रकृति को स्पष्ट करने के लिए, ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी का संकेत दिया गया था। टीएलटी के बाद, एक रिपीट इकोकार्डियोग्राम आवश्यक है। सर्जिकल हस्तक्षेप की समीचीनता पर विचार किया जाना चाहिए यदि टीएलटी रोड़ा को समाप्त करने में असमर्थ है।

एक वैकल्पिक तरीका थ्रोम्बोलाइटिक की अतिरिक्त खुराक देना है। यद्यपि न्यू यॉर्क हार्ट एसोसिएशन (एनवाईएचए) (फुफ्फुसीय एडिमा, धमनी हाइपोटेंशन) के वर्गीकरण के अनुसार III-IV एफसी के हेमोडायनामिक अस्थिरता वाले रोगियों में आपातकालीन सर्जरी के दौरान मृत्यु दर अधिक है, टीएलटी समय की हानि और आगे बढ़ सकती है। उसकी विफलता के मामले में शल्य चिकित्सा उपचार का जोखिम। गैर-यादृच्छिक परीक्षणों के अनुसार, कम गंभीर रोगियों में, लंबे समय तक एंटीथ्रॉम्बोटिक और / या टीएलटी सर्जिकल उपचार के रूप में प्रभावी हो सकते हैं।

विदारक महाधमनी धमनीविस्फार

विच्छेदन महाधमनी धमनीविस्फार एएचएफ के साथ जीसी, तीव्र वाल्वुलर रिगर्जेटेशन, कार्डियक टैम्पोनैड, मायोकार्डियल इस्किमिया की उपस्थिति में होता है। यदि एक विदारक महाधमनी धमनीविस्फार का संदेह है, तो एक सर्जन के साथ एक आपातकालीन परामर्श आवश्यक है। महाधमनी वाल्व की आकृति विज्ञान और कार्य, साथ ही पेरीकार्डियम में तरल पदार्थ की उपस्थिति का सबसे अच्छा मूल्यांकन ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी द्वारा किया जाता है। सर्जिकल हस्तक्षेप आमतौर पर महत्वपूर्ण संकेतों के अनुसार किया जाता है।

हृदय तीव्रसम्पीड़न

कार्डिएक टैम्पोनैड पेरिकार्डियम में द्रव के संचय के कारण इसके संपीड़न का एक विघटित चरण है। "सर्जिकल" टैम्पोनैड (रक्तस्राव) के साथ, इंट्रापेरिकार्डियल दबाव तेजी से बढ़ता है - कई मिनटों से घंटों तक, जबकि "चिकित्सीय" टैम्पोनैड (सूजन) के साथ, इस प्रक्रिया में कई दिनों से लेकर हफ्तों तक का समय लगता है। हेमोडायनामिक्स का उल्लंघन पेरीकार्डियोसेंटेसिस के लिए एक पूर्ण संकेत है। हाइपोवोलामिया के रोगियों में, अंतःशिरा द्रव प्रशासन द्वारा अस्थायी सुधार प्राप्त किया जा सकता है, जिससे हृदय के निलय के भरने के दबाव में वृद्धि हो सकती है।

घावों के मामले में, महाधमनी विच्छेदन के कारण हृदय के वेंट्रिकल या हेमोपेरिकार्डियम के एन्यूरिज्म का टूटना, रक्तस्राव के स्रोत को खत्म करने के लिए सर्जरी आवश्यक है। जब भी संभव हो, इफ्यूजन पेरीकार्डिटिस के कारण का इलाज किया जाना चाहिए।

एएचएफ उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकटों की सबसे लगातार जटिलताओं में से एक है।

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट में एएचएफ के नैदानिक ​​लक्षणों में केवल फुफ्फुसीय जमाव शामिल है, जो मामूली या गंभीर हो सकता है, अचानक फुफ्फुसीय एडिमा तक।

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट की पृष्ठभूमि पर फुफ्फुसीय एडिमा के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों को अक्सर एलवी सिस्टोलिक फ़ंक्शन में महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं मिलते हैं; LV EF के आधे से अधिक> 45%। डायस्टोलिक गड़बड़ी अक्सर देखी जाती है, जिसमें मायोकार्डियम की छूट की प्रक्रिया बिगड़ जाती है।

उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि के खिलाफ तीव्र फुफ्फुसीय एडिमा के उपचार का लक्ष्य बाएं वेंट्रिकल, मायोकार्डियल इस्किमिया पर पूर्व और बाद के भार को कम करना और फेफड़ों के पर्याप्त वेंटिलेशन को बनाए रखते हुए हाइपोक्सिमिया को समाप्त करना है। उपचार निम्नलिखित क्रम में तुरंत शुरू किया जाना चाहिए: ऑक्सीजन थेरेपी, पीपीडी या फेफड़ों के गैर-आक्रामक वेंटिलेशन के अन्य तरीके, यदि आवश्यक हो - यांत्रिक वेंटिलेशन, आमतौर पर एक छोटी अवधि के लिए, एंटीहाइपरटेन्सिव एजेंटों के अंतःशिरा प्रशासन के साथ संयोजन में।

एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी कुछ ही मिनटों में काफी तेजी से, एसबीपी या डीबीपी में 30 मिमी एचजी की कमी का कारण बनना चाहिए। इसके बाद, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट से पहले होने वाले मूल्यों के लिए रक्तचाप में धीमी कमी आमतौर पर कुछ घंटों के भीतर दिखाई देती है। रक्तचाप को सामान्य स्तर तक कम करने की कोशिश न करें, क्योंकि इससे अंग छिड़काव में कमी आ सकती है। रक्तचाप में प्रारंभिक तेजी से कमी निम्नलिखित दवाओं को अकेले या संयोजन में (उच्च रक्तचाप को बनाए रखते हुए) निर्धारित करके प्राप्त की जा सकती है:

में / isosorbide dinitrate, नाइट्रोग्लिसरीन या नाइट्रोप्रासाइड की शुरूआत में;

में / लूप मूत्रवर्धक की शुरूआत में, विशेष रूप से द्रव प्रतिधारण और CHF के लंबे इतिहास वाले रोगियों में;

शायद डायहाइड्रोपाइरीडीन (निकार्डिपिन) के एक लंबे समय से अभिनय व्युत्पन्न की शुरूआत में। हालांकि, नाइट्रेट्स के समान एक हेमोडायनामिक प्रभाव के साथ, इस समूह की दवाएं हाइपरसिम्पेथिकोटोनिया (टैचीकार्डिया) का कारण बन सकती हैं, फेफड़ों में रक्त शंटिंग (हाइपोक्सिमिया) को बढ़ा सकती हैं, और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र से जटिलताएं भी दे सकती हैं।

कैप्टोप्रिल को जीभ के नीचे लेने से रक्तचाप में तेजी से कमी लाई जा सकती है। जाहिरा तौर पर, इसके उपयोग को उचित ठहराया जा सकता है यदि दवाओं को अंतःशिरा रूप से प्रशासित करना असंभव है, साथ ही साथ नाइट्रेट्स के साँस के रूपों की दुर्गमता या अपर्याप्त प्रभावशीलता।

β-ब्लॉकर्स का उपयोग फुफ्फुसीय एडिमा में नहीं किया जाना चाहिए, जब तक कि एएचएफ को एलवी सिकुड़न की गंभीर हानि के बिना रोगियों में टैचीकार्डिया के साथ जोड़ा जाता है, उदाहरण के लिए, डायस्टोलिक एचएफ, माइट्रल स्टेनोसिस के साथ। उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकटफियोक्रोमोसाइटोमा के साथ, रक्तचाप की अनिवार्य निगरानी के साथ 5-15 मिलीग्राम फेंटोलामाइन के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा इसे समाप्त किया जा सकता है; 1-2 घंटे के बाद पुन: परिचय संभव है।

किडनी खराब

गुर्दे के कार्य में मामूली और मध्यम परिवर्तन आमतौर पर रोगियों द्वारा स्पर्शोन्मुख और अच्छी तरह से सहन किए जाते हैं, हालांकि, थोड़ा ऊंचा सीरम क्रिएटिनिन और/या जीएफआर में कमी भी एएचएफ में खराब रोग का निदान के लिए स्वतंत्र जोखिम कारक हैं।

तीव्र गुर्दे की विफलता की उपस्थिति में, कॉमरेडिटी का निदान और उपचार आवश्यक है: एनीमिया, इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी और चयापचय एसिडोसिस। गुर्दे की विफलता एचएफ थेरेपी की प्रभावशीलता को प्रभावित करती है, जिसमें डिगॉक्सिन, एसीई अवरोधक, एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स, स्पिरोनोलैक्टोन का उपयोग शामिल है। सीरम क्रिएटिनिन में 25-30% से अधिक की वृद्धि और / या 3.5 मिलीग्राम / डीएल (266 μmol / l) से अधिक की एकाग्रता तक पहुंचना एसीई अवरोधक चिकित्सा जारी रखने के लिए एक सापेक्ष contraindication है।

मध्यम से गंभीर गुर्दे की विफलता [2.5–3 मिलीग्राम / डीएल (190–226 μmol / L) से अधिक सीरम क्रिएटिनिन] मूत्रवर्धक के प्रति कम प्रतिक्रिया के साथ जुड़ा हुआ है। इन रोगियों में, अक्सर लूप डाइयुरेटिक्स की खुराक में स्थायी वृद्धि और / या एक अलग तंत्र क्रिया के साथ एक मूत्रवर्धक जोड़ने की आवश्यकता होती है। यह, बदले में, हाइपोकैलिमिया और जीएफआर में और कमी का कारण बन सकता है। अपवाद टॉरसेमाइड है, औषधीय गुणजो व्यावहारिक रूप से बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह पर निर्भर नहीं करता है, क्योंकि यकृत में दवा का चयापचय 80% तक होता है।

गंभीर गुर्दे की शिथिलता और दुर्दम्य द्रव प्रतिधारण वाले मरीजों को निरंतर शिरापरक हेमोफिल्ट्रेशन की आवश्यकता हो सकती है।

इनोट्रोपिक एजेंटों के साथ संयोजन गुर्दे के रक्त प्रवाह को बढ़ाता है, गुर्दा समारोह में सुधार करता है, और मूत्रवर्धक की प्रभावशीलता को पुनर्स्थापित करता है। हाइपोनेट्रेमिया, एसिडोसिस और अनियंत्रित द्रव प्रतिधारण के लिए डायलिसिस की आवश्यकता हो सकती है। पेरिटोनियल डायलिसिस, हेमोडायलिसिस और अल्ट्राफिल्ट्रेशन के बीच चुनाव आमतौर पर अस्पताल के तकनीकी उपकरणों और रक्तचाप के मूल्य पर निर्भर करता है।

फेफड़ों की बीमारी और ब्रोन्कियल रुकावट

जब एएसआई को ब्रोन्को-ऑब्सट्रक्टिव सिंड्रोम के साथ जोड़ा जाता है, तो ब्रोन्कोडायलेटर्स का उपयोग करना आवश्यक होता है। हालांकि दवाओं का यह समूह हृदय समारोह में सुधार कर सकता है, लेकिन उनका उपयोग एएचएफ के इलाज के लिए नहीं किया जाना चाहिए।
एल्ब्युटेरोल का आमतौर पर उपयोग किया जाता है (20 मिनट के लिए एक नेबुलाइज़र के माध्यम से 2.5 मिलीलीटर खारा में 0.5% समाधान का 0.5 मिलीलीटर)। प्रक्रिया को हर घंटे पहले कुछ घंटों के लिए, और भविष्य में - संकेतों के अनुसार दोहराया जा सकता है।

हृदय ताल विकार

हृदय ताल की गड़बड़ी संरक्षित और बिगड़ा हुआ हृदय समारोह दोनों के साथ-साथ पहले से विकसित एएचएफ के पाठ्यक्रम को जटिल बनाने वाले रोगियों में एएचएफ का मुख्य कारण हो सकता है। हृदय ताल की गड़बड़ी को रोकने और सफलतापूर्वक समाप्त करने के लिए, रक्त में पोटेशियम और मैग्नीशियम की सामान्य एकाग्रता बनाए रखना आवश्यक है।

मंदनाड़ी

उपचार आमतौर पर 0.25-5 मिलीग्राम एट्रोपिन के अंतःशिरा प्रशासन के साथ शुरू होता है, यदि आवश्यक हो, तो बार-बार 2 मिलीग्राम की अधिकतम खुराक तक। मायोकार्डियल इस्किमिया के बिना रोगियों में दुर्लभ वेंट्रिकुलर गतिविधि के साथ एट्रियोवेंट्रिकुलर पृथक्करण के साथ, 2-20 एमसीजी / मिनट की खुराक पर आइसोप्रोटेरेनॉल के अंतःशिरा जलसेक का उपयोग किया जा सकता है।

आलिंद फिब्रिलेशन में कम हृदय गति को थियोफिलाइन के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा 0.2-0.4 मिलीग्राम / (किलो एच) की दर से अस्थायी रूप से समाप्त किया जा सकता है, पहले बोलस के रूप में, फिर जलसेक के रूप में। यदि चिकित्सा उपचार के लिए कोई प्रतिक्रिया नहीं है, तो कृत्रिम पेसमेकर का उपयोग किया जाना चाहिए। मायोकार्डियल इस्किमिया की उपस्थिति में, इसे जल्द से जल्द समाप्त किया जाना चाहिए।

सुप्रावेंट्रिकुलर टैचीअरिथमियास

आलिंद फिब्रिलेशन और अलिंद स्पंदन। हृदय गति को नियंत्रित करना आवश्यक है, विशेष रूप से डायस्टोलिक मायोकार्डियल डिसफंक्शन की उपस्थिति में। हालांकि, प्रतिबंधात्मक एचएफ या कार्डियक टैम्पोनैड में, हृदय गति में तेजी से कमी के साथ, रोगियों की स्थिति अचानक खराब हो सकती है।

नैदानिक ​​​​स्थिति के आधार पर, लगातार अतालता के साथ नॉरमोसिस्टोल को बनाए रखना या साइनस लय को बहाल करना और बनाए रखना संभव है। यदि अतालता पैरॉक्सिस्मल है, तो स्थिति स्थिर होने के बाद चिकित्सा या विद्युत कार्डियोवर्जन पर विचार किया जाना चाहिए। 48 घंटे से कम पैरॉक्सिज्म की अवधि के साथ, एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग आवश्यक नहीं है।

तालिका 7. - AHF में अतालता का उपचार

यदि अतालता 48 घंटे से अधिक समय तक बनी रहती है, तो एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग करना आवश्यक है और कार्डियोवर्जन से कम से कम तीन सप्ताह पहले, उचित के साथ नॉरमोसिस्टोल बनाए रखें। दवाई. अधिक गंभीर मामलों में: धमनी हाइपोटेंशन के साथ, गंभीर फुफ्फुसीय भीड़, तत्काल विद्युत कार्डियोवर्जन को हेपरिन की चिकित्सीय खुराक की शुरूआत की पृष्ठभूमि के खिलाफ संकेत दिया जाता है। सफल कार्डियोवर्जन के बाद थक्कारोधी उपयोग की अवधि कम से कम 4 सप्ताह होनी चाहिए। लगातार आलिंद फिब्रिलेशन और अलिंद स्पंदन वाले रोगियों में, थक्कारोधी का उपयोग करने की उपयुक्तता धमनी थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के जोखिम पर निर्भर करती है और संबंधित दिशानिर्देशों में माना जाता है।

β-ब्लॉकर्स का उपयोग हृदय गति को कम करने और अतालता की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए किया जाता है। तेजी से डिजिटलीकरण पर भी विचार किया जाना चाहिए, खासकर जब दिल की अनियमित धड़कनओएसएस के लिए माध्यमिक। अमियोडेरोन का उपयोग आमतौर पर चिकित्सा कार्डियोवर्जन और अतालता पुनरावृत्ति की रोकथाम के लिए किया जाता है।

कम ईएफ वाले मरीजों को कक्षा I एंटीरियथमिक दवाओं, वेरापामिल और डिल्टियाज़ेम का उपयोग नहीं करना चाहिए। दुर्लभ मामलों में, हृदय गति को नियंत्रित करने या संकीर्ण क्यूआरएस परिसरों के साथ पैरॉक्सिस्मल सुप्रावेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया को खत्म करने के लिए एलवी सिकुड़न में उल्लेखनीय कमी के बिना रोगियों में वेरापामिल को निर्धारित करने की संभावना पर विचार किया जा सकता है।

वेंट्रिकुलर अतालता।

वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन और निरंतर वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया के लिए तत्काल ईआईटी और, यदि आवश्यक हो, श्वसन समर्थन की आवश्यकता होती है।

Amiodarone और β-blockers उनकी पुनरावृत्ति को रोक सकते हैं।

गंभीर वेंट्रिकुलर अतालता और हेमोडायनामिक अस्थिरता की पुनरावृत्ति के मामले में, सीएजी और इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल अध्ययन तुरंत किए जाने चाहिए।

अन्य प्रकार के उपचार:- उपचार के विकल्प के रूप में, CHF के टर्मिनल चरण में संक्रमण के बाद, यह बाएं वेंट्रिकल का समर्थन करने के लिए यांत्रिक सहायक उपकरणों का आरोपण है, साथ ही हृदय प्रत्यारोपण (विवरण के लिए, CHF उपचार देखें)।

शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान

1) आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफीगंभीर एनजाइना, गंभीर या गतिशील ईसीजी परिवर्तन, गंभीर अतालता, या प्रवेश पर या उसके बाद हेमोडायनामिक अस्थिरता वाले रोगियों में जल्द से जल्द प्रदर्शन किया जाना चाहिए। ये मरीज एसटी एसीएस के निदान के साथ भर्ती होने वाले 2-15% रोगियों को बनाते हैं।
उच्च थ्रोम्बोटिक जोखिम वाले और मायोकार्डियल रोधगलन के विकास के लिए उच्च जोखिम वाले रोगियों को बिना देर किए एंजियोग्राफिक परीक्षा से गुजरना चाहिए। खासकर जब उपलब्ध हो नैदानिक ​​लक्षणएचएफ या प्रगतिशील हेमोडायनामिक अस्थिरता (सदमे) और जीवन के लिए खतरा कार्डियक अतालता (वीएफ-वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन, वीटी-वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया) (तालिका 8)।

तालिका 8- उच्च थ्रोम्बोटिक जोखिम के पूर्वसूचक या भारी जोखिममायोकार्डियल रोधगलन का विकास, जो आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफी के लिए एक संकेत है


इस्किमिया के लगातार लक्षणों वाले मरीजों और पूर्वकाल छाती में एसटी खंड अवसाद के लक्षण (विशेष रूप से ट्रोपोनिन में वृद्धि के साथ संयोजन में), जो संभावित पश्च ट्रांसम्यूरल इस्किमिया का संकेत दे सकता है, को आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफी से गुजरना चाहिए (<2 ч).
नैदानिक ​​​​ईसीजी परिवर्तनों की अनुपस्थिति में लगातार लक्षणों या प्रलेखित ट्रोपोनिन ऊंचाई वाले मरीजों को भी बाएं सर्कमफ्लेक्स धमनी में तीव्र थ्रोम्बोटिक रोड़ा की पहचान करने के लिए आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफी की आवश्यकता होती है। विशेष रूप से ऐसे मामलों में जहां किसी अन्य नैदानिक ​​स्थिति का विभेदक निदान अस्पष्ट रहता है।

2) सर्जिकल उपचार. एएचएफ की कुछ अंतर्निहित स्थितियों के लिए, शीघ्र शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप रोग का निदान (तालिका 9) में सुधार कर सकता है। उपचार के सर्जिकल तरीकों में मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन, हृदय के संरचनात्मक दोषों में सुधार, वाल्व प्रतिस्थापन और पुनर्निर्माण, अस्थायी रक्त परिसंचरण समर्थन के यांत्रिक साधन शामिल हैं। सर्जरी के लिए संकेत निर्धारित करने में सबसे महत्वपूर्ण निदान पद्धति इकोकार्डियोग्राफी है।

तालिका 9- एएचएफ में हृदय रोग में सर्जिकल सुधार की आवश्यकता होती है

3) हृदय प्रत्यारोपण।हृदय प्रत्यारोपण की आवश्यकता आमतौर पर गंभीर तीव्र मायोकार्डिटिस, प्रसवोत्तर कार्डियोमायोपैथी, व्यापक एमआई के साथ होती है, जिसमें पुनरोद्धार के बाद खराब रोग का निदान होता है।
हृदय प्रत्यारोपण तब तक संभव नहीं है जब तक रोगी को यांत्रिक संचार सहायता से स्थिर नहीं किया जाता है।

4) रक्त परिसंचरण का समर्थन करने के यांत्रिक तरीके। एएचएफ वाले रोगियों के लिए अस्थायी यांत्रिक संचार समर्थन का संकेत दिया जाता है जो मानक उपचार का जवाब नहीं देते हैं, जब मायोकार्डियल फ़ंक्शन को बहाल करने की संभावना होती है, तो हृदय समारोह या हृदय प्रत्यारोपण में महत्वपूर्ण सुधार के साथ मौजूदा विकारों के सर्जिकल सुधार का संकेत दिया जाता है।

लेविट्रोनिक्स डिवाइस- उन उपकरणों को संदर्भित करता है जो रक्त कोशिकाओं को न्यूनतम आघात के साथ हेमोडायनामिक समर्थन (कई दिनों से लेकर कई महीनों तक) प्रदान करते हैं। बिना ऑक्सीजन के।
इंट्रा-एओर्टिक बैलून काउंटरपल्सेशन (IACP)
निम्नलिखित मामलों में कार्डियोजेनिक शॉक या गंभीर तीव्र एलवी अपर्याप्तता वाले रोगियों के उपचार का मानक घटक:
- द्रव प्रशासन के लिए तीव्र प्रतिक्रिया की कमी, वासोडिलेटर्स और इनोट्रोपिक समर्थन के साथ उपचार;
- हेमोडायनामिक्स को स्थिर करने के लिए इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का गंभीर माइट्रल रेगुर्गिटेशन या टूटना, आपको आवश्यक नैदानिक ​​​​और चिकित्सीय उपायों को करने की अनुमति देता है;
- गंभीर मायोकार्डियल इस्किमिया (CAG और पुनरोद्धार की तैयारी के रूप में)।

वीएसीपी हेमोडायनामिक्स में काफी सुधार कर सकता है, लेकिन यह तब किया जाना चाहिए जब एएचएफ के कारण को खत्म करना संभव हो - मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन, हार्ट वाल्व रिप्लेसमेंट या हार्ट ट्रांसप्लांट, या इसकी अभिव्यक्तियाँ अनायास वापस आ सकती हैं - एएमआई के बाद मायोकार्डियल स्टनिंग, ओपन हार्ट सर्जरी, मायोकार्डिटिस।
वीएसीपी महाधमनी विच्छेदन, गंभीर महाधमनी अपर्याप्तता, गंभीर परिधीय धमनी रोग, दिल की विफलता के घातक कारणों और कई अंग विफलता में contraindicated है।

एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ)
ईसीएमओ - कार्डियोपल्मोनरी अपर्याप्तता में अस्थायी (कई दिनों से लेकर कई महीनों तक) हृदय और / या फेफड़ों (पूरे या आंशिक रूप से) के समर्थन के लिए यांत्रिक उपकरणों का उपयोग, जो अंग समारोह की बहाली या इसके प्रतिस्थापन की ओर जाता है
वयस्कों में दिल की विफलता में ईसीएमओ के लिए संकेत - कार्डियोजेनिक शॉक:
- अपर्याप्त ऊतक छिड़काव हाइपोटेंशन के रूप में प्रकट होता है और पर्याप्त मात्रा में वोल्मिया के बावजूद कम कार्डियक आउटपुट होता है
- यदि आवश्यक हो तो वॉल्यूम, इनोट्रोप्स और वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर्स, और इंट्रा-एओर्टिक बैलून पंप के प्रशासन के बावजूद शॉक बना रहता है

VAD सहायक उपकरणों का प्रत्यारोपण:
दिल की गंभीर विफलता के उपचार में इन उपकरणों के उपयोग को दो पहलुओं में माना जाता है। पहला हृदय प्रत्यारोपण (प्रत्यारोपण के लिए पुल) के लिए एक "पुल" है, अर्थात। डिवाइस का उपयोग अस्थायी रूप से किया जाता है, जबकि रोगी दाता के दिल की प्रतीक्षा करता है। दूसरा पुनर्प्राप्ति के लिए एक "पुल" है, जब एक कृत्रिम हृदय वेंट्रिकल के उपयोग के लिए धन्यवाद, हृदय की मांसपेशियों का कार्य बहाल हो जाता है।

5) अल्ट्राफिल्ट्रेशन
शिरापरक पृथक अल्ट्राफिल्ट्रेशन का उपयोग कभी-कभी एचएफ के रोगियों में तरल पदार्थ को हटाने के लिए किया जाता है, हालांकि इसे आमतौर पर मूत्रवर्धक प्रतिरोध के लिए आरक्षित चिकित्सा के रूप में उपयोग किया जाता है।

निवारक कार्रवाई:
आपातकालीन कार्डियोलॉजी का आधार आपातकालीन हृदय स्थितियों की सक्रिय रोकथाम होना चाहिए।
आपातकालीन हृदय स्थितियों की रोकथाम के तीन क्षेत्रों को प्रतिष्ठित किया जा सकता है:
- हृदय रोगों की प्राथमिक रोकथाम;
- मौजूदा हृदय रोगों में माध्यमिक रोकथाम;
- हृदय रोगों के पाठ्यक्रम के तेज होने की स्थिति में तत्काल रोकथाम।

आपातकालीन रोकथाम- आपातकालीन कार्डियोलॉजिकल स्थिति या इसकी जटिलताओं की घटना को रोकने के लिए आपातकालीन उपायों का एक सेट।
आपातकालीन रोकथाम में शामिल हैं:
1) एक आपातकालीन हृदय की स्थिति के विकास को रोकने के लिए तत्काल उपाय इसकी घटना के जोखिम में तेज वृद्धि के साथ (जब हृदय रोग का कोर्स बिगड़ जाता है, एनीमिया, हाइपोक्सिया; अपरिहार्य उच्च शारीरिक, भावनात्मक या हेमोडायनामिक भार, सर्जरी, आदि से पहले) ।);
2) एक डॉक्टर द्वारा पहले विकसित किए गए व्यक्तिगत कार्यक्रम के ढांचे के भीतर आपात स्थिति की स्थिति में हृदय रोगों के रोगियों द्वारा उपयोग किए जाने वाले स्व-सहायता उपायों का एक सेट;
3) जल्द से जल्द संभव और न्यूनतम पर्याप्त आपातकालीन चिकित्सा देखभाल;
4) आपातकालीन हृदय स्थितियों की जटिलताओं के विकास को रोकने के लिए अतिरिक्त उपाय।

हृदय रोगों के रोगियों के लिए व्यक्तिगत स्व-सहायता कार्यक्रमों के उपस्थित चिकित्सक द्वारा विकास महत्वपूर्ण लाभ ला सकता है।

आपातकालीन कार्डियोलॉजिकल देखभाल का आधार उपचार और नैदानिक ​​प्रक्रिया का प्राथमिक संगठन और उपकरण है, और सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि नैदानिक ​​सोच, व्यावहारिक अनुभव और समर्पण वाले विशेषज्ञ।

प्रोटोकॉल में वर्णित उपचार प्रभावकारिता और नैदानिक ​​और उपचार विधियों की सुरक्षा के संकेतक
AHF वाले रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता के लिए मानदंड:
एएचएफ के उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन:
1. रोगसूचक सुधार प्राप्त करना;
2. लंबी अवधि में AHF के बाद रोगियों का जीवित रहना;
3. जीवन प्रत्याशा में वृद्धि।

उपचार में प्रयुक्त दवाएं (सक्रिय पदार्थ)

दिल की विफलता, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट की पृष्ठभूमि पर पल्मोनरी एडिमा

पुरानी दिल की विफलता की अभिव्यक्तियों (विघटन) में वृद्धि

दिल के वाल्व या कक्षों की अखंडता का उल्लंघन; हृदय तीव्रसम्पीड़न

गंभीर मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी (विशेषकर सबऑर्टिक स्टेनोसिस की उपस्थिति के साथ)।

फुफ्फुसीय परिसंचरण में बढ़ा हुआ दबाव (फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, तीव्र फेफड़े की बीमारी, आदि)।

टैची या ब्रैडीरिथमिया।

जानकारी

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   स्व-औषधि द्वारा, आप अपने स्वास्थ्य को अपूरणीय क्षति पहुंचा सकते हैं।
2. MedElement वेबसाइट और मोबाइल एप्लिकेशन "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: a the therape's Guide" पर पोस्ट की गई जानकारी डॉक्टर के साथ व्यक्तिगत परामर्श को प्रतिस्थापित नहीं कर सकती है और न ही करनी चाहिए। यदि आपको कोई बीमारी या लक्षण हैं जो आपको परेशान करते हैं तो चिकित्सा सुविधाओं से संपर्क करना सुनिश्चित करें।
3. किसी विशेषज्ञ के साथ दवाओं की पसंद और उनकी खुराक पर चर्चा की जानी चाहिए। रोग और रोगी के शरीर की स्थिति को ध्यान में रखते हुए केवल एक डॉक्टर ही सही दवा और उसकी खुराक लिख सकता है।
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एडेनोसाइन

अल्टेप्लेस (अल्टेप्लेस)

अमियोडेरोन (एमियोडेरोन)

एमरिनोन (अमरीनोन)

एट्रोपिन (एट्रोपिन)

इंजेक्शन के लिए वैसोप्रेसिन (वैसोप्रेसिन इंजेक्शन)

हेपरिन सोडियम (हेपरिन सोडियम)

डाल्टेपैरिन (डाल्टेपेरिन)

डिगॉक्सिन (डिगॉक्सिन)

डोबुटामाइन (डोबुटामाइन)

डोपामाइन (डोपामाइन)

आइसोप्रोटेरेनॉल

Isosorbide dinitrate (Isosorbide dinitrate)

कैप्टोप्रिल (कैप्टोप्रिल)

लेवोसिमेंडन ​​(लेवोसिमेंडन)

लिडोकेन (लिडोकेन)

मेटोप्रोलोल (मेटोप्रोलोल)

मिलरिनोन (मिल्रिनोन)

मॉर्फिन (मॉर्फिन)

सोडियम नाइट्रोप्रासाइड (सोडियम नाइट्रोप्रासाइड)

निकार्डिपिन (निकर्डिपिन)

नाइट्रोग्लिसरीन (नाइट्रोग्लिसरीन)

नॉरपेनेफ्रिन (नॉरपेनेफ्रिन)

प्रोप्रानोलोल (प्रोप्रानोलोल)

सालबुटामोल (सालबुटामोल)

जी। एफ। लैंग, एन। डी। स्ट्रैज़ेस्को, वी। ख। वासिलेंको के अनुसार दिल की विफलता का वर्गीकरण।

यह वर्गीकरण 1953 में बनाया गया था। इसके अनुसार, हृदय की विफलता को तीव्र और जीर्ण में विभाजित किया गया है। तीव्र संचार विफलता में तीन चरण होते हैं:

1) तीव्र दाएं वेंट्रिकुलर विफलता - प्रणालीगत परिसंचरण में रक्त का स्पष्ट ठहराव;

2) तीव्र बाएं निलय विफलता - हृदय अस्थमा, फुफ्फुसीय एडिमा का हमला;

3) तीव्र संवहनी अपर्याप्तता - पतन। पहला चरण आराम पर व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ लक्षणों की अनुपस्थिति है। शारीरिक गतिविधि सांस की तकलीफ, कमजोरी, थकान, धड़कन की उपस्थिति के साथ होती है। आराम करने पर, ये लक्षण जल्दी बंद हो जाते हैं।

दूसरे चरण को दो उप-चरणों में विभाजित किया गया है:

1) सांस की तकलीफ के लक्षण, आराम से कमजोरी दिखाई देती है, लेकिन मध्यम रूप से व्यक्त की जाती है;

2) दिल की विफलता के संकेत, रक्त परिसंचरण के छोटे और बड़े हलकों में रक्त का ठहराव आराम से व्यक्त किया जाता है। मरीजों को सांस की तकलीफ की शिकायत होती है, जो मामूली शारीरिक परिश्रम से बढ़ जाती है।

तीसरा चरण टर्मिनल है, अंतिम, इस स्तर पर अंगों और प्रणालियों में सभी गड़बड़ी अपने अधिकतम तक पहुंच जाती है। ये परिवर्तन अपरिवर्तनीय हैं।

दिल की विफलता का न्यूयॉर्क हार्ट एसोसिएशन वर्गीकरण।इस वर्गीकरण के अनुसार, हृदय की विफलता को रोगी द्वारा किए जाने वाले भार के आधार पर चार कार्यात्मक वर्गों में विभाजित किया जाता है। यह वर्गीकरण रोगी के प्रदर्शन, दिल की विफलता की विशेषता वाली शिकायतों की उपस्थिति के बिना कुछ गतिविधियों को करने की उनकी क्षमता को निर्धारित करता है।

पहली कार्यात्मक श्रेणी में हृदय रोग के निदान वाले रोगी शामिल हैं, लेकिन शारीरिक गतिविधि पर प्रतिबंध नहीं है। चूंकि कोई व्यक्तिपरक शिकायत नहीं है, निदान व्यायाम परीक्षणों में विशिष्ट परिवर्तनों के आधार पर किया जाता है।

दूसरे कार्यात्मक वर्ग को शारीरिक गतिविधि की मध्यम सीमा की विशेषता है। इसका मतलब है कि आराम करने पर मरीज शिकायत नहीं करते हैं। लेकिन दैनिक, अभ्यस्त भार से रोगियों में सांस की तकलीफ, धड़कन और थकान की उपस्थिति होती है।

तीसरा कार्यात्मक वर्ग। शारीरिक गतिविधि काफी सीमित है, आराम के लक्षणों की अनुपस्थिति के बावजूद, यहां तक ​​​​कि मध्यम दैनिक शारीरिक गतिविधि से सांस की तकलीफ, थकान, घबराहट होती है।

चौथा कार्यात्मक वर्ग। शारीरिक गतिविधि की सीमा अधिकतम तक पहुंच जाती है, आराम करने पर भी दिल की विफलता के लक्षण होते हैं, थोड़ी शारीरिक गतिविधि से वे बढ़ जाते हैं। रोगी दैनिक गतिविधि को कम करते हैं।

15. दिल की विफलता के नैदानिक ​​रूप। दाहिने दिल की तीव्र और पुरानी अपर्याप्तता

दिल की विफलता तब होती है जब हृदय अंगों और ऊतकों को उनकी जरूरतों को पूरा करने वाले रक्त की मात्रा देने में असमर्थ होता है। दायां निलय विफलता एक ऐसी स्थिति है जहां दायां निलय अपना कार्य करने में असमर्थ होता है और प्रणालीगत परिसंचरण में रक्त ठहराव होता है। दाएं वेंट्रिकुलर दिल की विफलता तीव्र या पुरानी हो सकती है।

तीव्र दाएं वेंट्रिकुलर विफलता।तीव्र दाएं वेंट्रिकुलर विफलता का कारण फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम के टूटने के साथ रोधगलन, मायोकार्डिटिस हो सकता है। अक्सर, तीव्र दाएं वेंट्रिकुलर विफलता मृत्यु में समाप्त होती है।

नैदानिक ​​​​तस्वीर को रेट्रोस्टर्नल दर्द या बेचैनी, सांस की तकलीफ, चक्कर आना, कमजोरी की शिकायतों के रोगी में अचानक उपस्थिति की विशेषता है। जांच करने पर, फैलाना पीला सायनोसिस, गले की नसों की सूजन नोट की जाती है। टक्कर यकृत के आकार में वृद्धि, हृदय की पार्श्व दाहिनी सीमा के विस्थापन के कारण सापेक्ष हृदय की सुस्ती से निर्धारित होती है। नाड़ी क्षिप्रहृदयता के अनुसंधान में, धमनी दबाव कम हो जाता है।

क्रोनिक राइट वेंट्रिकुलर विफलताधीरे-धीरे विकसित होता है। इसकी घटना का कारण हृदय दोष हो सकता है, साथ ही दाएं वेंट्रिकल में दबाव में वृद्धि हो सकती है। जब दाएं वेंट्रिकल में प्रवेश करने वाले रक्त की मात्रा बढ़ जाती है, तो इसका मायोकार्डियम लंबे समय तक ऐसी स्थिति की भरपाई करने में सक्षम नहीं होता है, और फिर क्रोनिक राइट वेंट्रिकुलर विफलता विकसित होती है।

यह माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता, माइट्रल स्टेनोसिस, महाधमनी छिद्र का स्टेनोसिस, ट्राइकसपिड अपर्याप्तता, मायोकार्डिटिस जैसे दोषों के अंतिम चरण के लिए विशिष्ट है। दाएं वेंट्रिकल पर बढ़ा हुआ भार क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव ब्रोंकाइटिस के विकास के अंतिम चरण में होता है। इन रोगियों में मृत्यु का मुख्य कारण क्रोनिक हार्ट फेल्योर है।

नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ धीरे-धीरे विकसित होती हैं। मरीजों को सांस की तकलीफ, धड़कन की शिकायत होती है - पहले व्यायाम के दौरान, और फिर आराम करने पर, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में भारीपन की भावना, कमजोरी, थकान, नींद की गड़बड़ी। जांच करने पर, रोगी पतले दिखते हैं, एक सियानोटिक त्वचा की टोन होती है, गर्भाशय ग्रीवा की नसों की सूजन देखी जाती है, जो शरीर की क्षैतिज स्थिति में बढ़ जाती है, और सूजन हो जाती है। दिल की विफलता में एडीमा शुरू में निचले हिस्सों में स्थानीयकृत होती है और दिन के अंत तक होती है, रात की नींद के बाद कम हो जाती है। प्रक्रिया की प्रगति के साथ, एडिमा शरीर के गुहाओं में फैल सकती है, जलोदर, हाइड्रोथोरैक्स होता है। टक्कर यकृत के आकार में वृद्धि को निर्धारित करती है, दाईं ओर सापेक्ष हृदय की सुस्ती की सीमाओं का विस्तार। ऑस्केल्टेशन से पता चलता है कि दिल की धड़कन धीमी हो जाती है, हृदय गति बढ़ जाती है, कभी-कभी तीन-अवधि की सरपट ताल सुनाई देती है।

तीव्र हृदय विफलता (एएचएफ) एक निलय के पंपिंग समारोह में कमी या उन्हें रक्त से भरने के कारण संचार विफलता के तेजी से विकास का एक सिंड्रोम है। तीव्र हृदय विफलता को पारंपरिक रूप से सांस की तीव्र (कार्डियोजेनिक) कमी की घटना के रूप में समझा जाता है, साथ में फुफ्फुसीय भीड़ (संभावित फुफ्फुसीय एडिमा के साथ) के लक्षण होते हैं।

एएचएफ दो प्रकार के होते हैं - बाएं वेंट्रिकुलर और दाएं वेंट्रिकुलर। तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर दिल की विफलता का सबसे बड़ा नैदानिक ​​​​महत्व है।

तीव्र हृदय विफलता के कारण

एएचएफ के सभी कारणों को 3 समूहों में विभाजित किया जा सकता है: 1 - आफ्टरलोड (पीई, अग्न्याशय के रोधगलन) में तेज वृद्धि का कारण बनता है, 2 - प्रीलोड में तेज वृद्धि का कारण बनता है (अत्यधिक तरल पदार्थ का सेवन, गुर्दे की शिथिलता) बीसीसी, आदि में वृद्धि) और 3 - कार्डियक आउटपुट (सेप्सिस, एनीमिया, थायरोटॉक्सिकोसिस, आदि) में वृद्धि का कारण बनता है। हाल के वर्षों में तीव्र हृदय विफलता के कारणों में, गैर-स्टेरायडल दवाओं और थियाज़ोलिडाइनायड्स का उल्लेख किया गया है।

नैदानिक ​​तस्वीरतीव्र हृदय विफलता 6 सिंड्रोमों में से एक या उनमें से एक संयोजन की विशेषता है:

1. एडिमा में वृद्धि, एक नियम के रूप में, पुरानी हृदय विफलता वाले रोगियों में मनाया जाता है; यह बढ़ी हुई डिस्पेनिया, गुहाओं में मुक्त द्रव की उपस्थिति और अक्सर हाइपोटेंशन के साथ होता है, जो तेजी से रोग का निदान करता है;
2. फुफ्फुसीय शोथसांस की तकलीफ से प्रकट, ऑर्थोपनिया की स्थिति, स्कैपुला के कोण के ऊपर नम रेल्स की संख्या में वृद्धि, धमनी रक्त की ऑक्सीजन संतृप्ति में कमी<90%; отличительная его особенность - отсутствие выраженных отеков и признаков застоя;
3. रक्तचाप में वृद्धि. एक नियम के रूप में, एएचएफ संरक्षित एलवी सिस्टोलिक फ़ंक्शन वाले रोगियों में विकसित होता है, साथ में टैचीकार्डिया और परिधीय संवहनी प्रतिरोध में तेज वृद्धि होती है। कई रोगियों में, फुफ्फुसीय एडिमा नैदानिक ​​​​तस्वीर में प्रबल होती है;
4. परिधीय ऊतकों और अंगों का हाइपोपरफ्यूजन।यदि अतालता समाप्त होने के बाद अंग और ऊतक हाइपोपरफ्यूजन के लक्षण बने रहते हैं और प्रीलोड बढ़ जाता है, तो कार्डियोजेनिक शॉक मान लिया जाना चाहिए। सिस्टोलिक बीपी जबकि<90 мм рт.ст., а среднее АД снижается на 30 мм рт.ст. и более; объем выделенной мочи <0,5 мл/кг за 1 час; кожные покровы холодные. Прогноз у таких больных крайне тяжелый;
5. पृथक दाएं वेंट्रिकुलर विफलता के साथफुफ्फुसीय एडिमा और फुफ्फुसीय परिसंचरण में ठहराव की अनुपस्थिति में रोगियों ने स्ट्रोक की मात्रा कम कर दी है; दाहिने आलिंद में दबाव में वृद्धि, गर्दन की नसों की सूजन, हेपेटोमेगाली;
6. तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस)एएचएफ वाले 15% रोगियों में चिकित्सकीय रूप से प्रकट हुआ; अक्सर एएचएफ ताल गड़बड़ी (आलिंद फिब्रिलेशन, ब्रैडीकार्डिया, वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया) और मायोकार्डियम के सिकुड़ा समारोह के स्थानीय उल्लंघन का कारण बनता है।

तीव्र हृदय विफलता का वर्गीकरण

क्लिनिक में, एएमआई, एसीएस, फॉरेस्टर (एएमआई के बाद रोगियों में नैदानिक ​​​​लक्षणों और हेमोडायनामिक मापदंडों का उपयोग करता है) के रोगियों के लिए किलिप (1967) के वर्गीकरण का उपयोग करने की प्रथा है।

फॉरेस्टर वर्गीकरण का एक संशोधन "सूखा-गीला" और "गर्म-ठंडा" की अवधारणाओं पर आधारित है। रोगी की शारीरिक जांच के दौरान उन्हें पहचानना आसान होता है। गीले-ठंडे मानदंडों को पूरा करने वाले मरीजों में सबसे खराब पूर्वानुमान होता है।

तीव्र हृदय विफलता के परिणामों के सभी अध्ययनों की एक विशिष्ट विशेषता उच्च सहरुग्णता वाले वृद्धावस्था समूहों के अस्पताल में भर्ती रोगियों को शामिल करना है। कार्डियोजेनिक शॉक के लक्षण वाले रोगियों में उच्चतम मृत्यु दर (60%) देखी गई, सबसे कम - रक्तचाप में वृद्धि के कारण एएचएफ वाले रोगियों में।

फुफ्फुसीय एडिमा हमेशा खराब रोग का निदान के साथ जुड़ा हुआ है। AHF के साथ अस्पताल में भर्ती 2/3 रोगियों में निमोनिया देखा गया।

तीव्र हृदय विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती सभी रोगियों में, उम्र के आधार पर मृत्यु की संयुक्त दर + पुन: अस्पताल में भर्ती होने की दर 30-50% थी।

तीव्र हृदय विफलता के लक्षण और संकेत

कार्डिएक अस्थमा।एक हमले के विकास को शारीरिक परिश्रम या न्यूरोसाइकिक तनाव से सुगम बनाया जा सकता है। विशेषता घुटन का हमला है, जो रात में अधिक बार विकसित होता है।

हवा की कमी की भावना के साथ धड़कन, पसीना, चिंता और भय की भावना होती है। सांस की तकलीफ प्रकृति में प्रेरणादायक है। अक्सर हल्की थूक की थोड़ी मात्रा के साथ खाँसी के बारे में चिंतित, थूक में खून की धारियाँ हो सकती हैं।

जांच करने पर - एक्रोसायनोसिस, त्वचा भूरी-पीली होती है, ठंडे पसीने से ढकी होती है। रोगी, एक नियम के रूप में, एक मजबूर स्थिति लेता है, अपने पैरों को नीचे करके बैठता है। इस स्थिति में, शिरापरक रक्त का हिस्सा निचले छोरों की नसों में जमा हो जाता है, और इस प्रकार हृदय में इसका प्रवाह कम हो जाता है।

सांस लेने में तकलीफ, फेफड़ों में थोड़ी मात्रा में सूखी लकीरें (द्वितीयक ब्रोन्कोस्पास्म के कारण) सुनाई देती हैं, निचले हिस्सों में नम छोटी बुदबुदाहट होती है। दिल में, गुदाभ्रंश सरपट ताल निर्धारित करता है, फुफ्फुसीय धमनी पर दूसरे स्वर का उच्चारण। नाड़ी अक्सर होती है, कमजोर भरना, अतालता संभव है। बीपी अक्सर सामान्य होता है, लेकिन जैसे-जैसे अस्थमा बढ़ता है, यह कम हो सकता है। प्रति मिनट सांसों की संख्या 30-40 तक पहुंच जाती है।
रोग की प्रगति और उपचार की अपर्याप्तता के मामले में, हृदय संबंधी अस्थमा वायुकोशीय शोफ में बदल सकता है, यानी सच्ची फुफ्फुसीय एडिमा।

वायुकोशीय फुफ्फुसीय एडिमा।मरीजों की हालत बद से बदतर होती जा रही है। श्वासावरोध बढ़ता है, सायनोसिस बढ़ता है, श्वसन दर 40-60 प्रति मिनट तक पहुंच जाती है, सूजी हुई गले की नसें, पसीना नोट किया जाता है। एक बहुत ही विशिष्ट लक्षण सांस लेने में तकलीफ है, जिसे दूर से सुना जा सकता है। खांसी के साथ, गुलाबी झागदार थूक बाहर निकलना शुरू हो जाता है, इसकी मात्रा 3-5 लीटर तक पहुंच सकती है। इसका कारण यह है कि जब हवा के साथ मिलकर प्रोटीन जोर से फोम करता है, जिसके परिणामस्वरूप ट्रांसयूडेट की मात्रा बढ़ जाती है, जिससे फेफड़ों की श्वसन सतह में कमी आती है। फुफ्फुस के गुदाभ्रंश के दौरान, विभिन्न आकारों की नम लहरें सुनाई देती हैं, पहले ऊपरी भाग पर, और फिर फेफड़ों की पूरी सतह पर। दिल की आवाज़ें दबी हुई होती हैं, अक्सर एक सरपट ताल, फुफ्फुसीय धमनी पर दूसरे स्वर का उच्चारण। नाड़ी लगातार, कमजोर, अतालता है। बीपी आमतौर पर कम होता है, लेकिन सामान्य या उच्च हो सकता है। निम्न रक्तचाप की पृष्ठभूमि के खिलाफ फुफ्फुसीय एडिमा का सबसे कम अनुकूल कोर्स। फुफ्फुसीय एडिमा की तस्वीर आमतौर पर कुछ घंटों के भीतर बढ़ जाती है, लेकिन यह हिंसक भी हो सकती है, और कुछ रोगियों में यह एक लहरदार पाठ्यक्रम प्राप्त करता है।

तीव्र हृदय विफलता का निदान

नैदानिक ​​​​तस्वीर की स्पष्टता के कारण तीव्र हृदय विफलता का निदान मुश्किल है।

उच्च नैदानिक ​​​​मूल्य के तरीके हैं:

• उच्च रक्तचाप, CHF और ली गई दवाओं के स्पष्टीकरण के साथ इतिहास (जब संभव हो) का संग्रह;
• एडिमा और त्वचा के तापमान का पैल्पेशन मूल्यांकन;
• सीवीपी का निर्धारण (यदि कैथीटेराइजेशन संभव है);
• मूल्यांकन के साथ दिल का गुदाभ्रंश: मैं स्वर; पहले बिंदु पर सिस्टोलिक बड़बड़ाहट और इसकी चालन; 1 बिंदु पर डायस्टोलिक बड़बड़ाहट; 2 और 5 वें बिंदु पर सिस्टोलिक और डायस्टोलिक शोर; III टोन का निर्धारण;
• स्कैपुला के कोण के संबंध में फेफड़ों में नम लकीरों की संख्या के आकलन के साथ फेफड़ों का गुदाभ्रंश;
• गर्दन की जांच - गर्दन की सूजी हुई नसें;
• फुफ्फुस गुहाओं में मुक्त द्रव का पर्क्यूशन निर्धारण;
• ईसीजी, छाती का एक्स-रे;
• рO 2 , рСО 2 , धमनी और शिरापरक रक्त का pH का निर्धारण;
• सोडियम, पोटेशियम, यूरिया और क्रिएटिनिन, ग्लूकोज, एल्ब्यूमिन, AJ1T, ट्रोपोनिन के स्तर का निर्धारण; तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में, ट्रोपोनिन के स्तर में वृद्धि संभव है, जिसके लिए इसके बाद के गतिशील नियंत्रण की आवश्यकता होती है; बाद के नमूनों में से कम से कम एक में स्तर में वृद्धि एसीएस को इंगित करती है;
• नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड्स का निर्धारण; बीएनपी या एनटीप्रो-बीएनपी की परिभाषा पर कोई सहमति नहीं है; हालांकि, उनका सामान्य मूल्य पृथक दाएं वेंट्रिकुलर विफलता के साथ संभव है, और निर्वहन पर एक ऊंचा स्तर बनाए रखा एक खराब रोग का संकेत देता है;
• इकोकार्डियोग्राफी तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में पहली पंक्ति का अध्ययन है।

तीव्र हृदय विफलता सिंड्रोम के लिए नैदानिक ​​​​मानदंड

1. श्वसन या मिश्रित प्रकार का घुटन।
2. अंतरालीय शोफ के चरण में हल्के थूक के साथ खांसी और वायुकोशीय शोफ के चरण में झागदार थूक के साथ।
3. वायुकोशीय शोफ के चरण में बुदबुदाती सांस।
4. फेफड़ों में नमी की लकीरें।
5. फुफ्फुसीय एडिमा के आरजी-लॉजिकल संकेत।

प्रयोगशाला और वाद्य अनुसंधान

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक अध्ययन सबसे सुलभ और काफी जानकारीपूर्ण तरीका है।

ईसीजी रोधगलन, रोधगलन के बाद के निशान, लय और चालन गड़बड़ी के लक्षण दिखा सकता है।

गैर-विशिष्ट संकेतों में से - "टी" तरंग और एसटी अंतराल के आयाम में कमी। एक अस्पताल में मरीजों के फेफड़ों की आरजी-लॉजिकल जांच की जाती है।

तीव्र हृदय विफलता सिंड्रोम की नैदानिक ​​खोज और विभेदक निदान के चरण

1. डायग्नोस्टिक एल्गोरिथम का आधार कार्डियक अस्थमा या पल्मोनरी एडिमा की नैदानिक ​​तस्वीर के आधार पर तीव्र हृदय विफलता सिंड्रोम की उपस्थिति स्थापित करना है।
2. डायग्नोस्टिक प्रक्रिया में दूसरा संभावित कदम सिंड्रोम के कारण को स्थापित करने के लिए एनामेनेस्टिक डेटा और शारीरिक परीक्षा को ध्यान में रखना हो सकता है।

ऐसा करने के लिए, पहले यह स्थापित करना आवश्यक है कि क्या अस्थमा का दौरा दिल की विफलता की अभिव्यक्ति है, क्योंकि यह लक्षण श्वसन प्रणाली के रोगों में भी होता है।

कार्डियक अस्थमा के हमले को पहले ब्रोन्कियल अस्थमा के हमले से अलग किया जाना चाहिए। यह उन मामलों में विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जहां पिछली बीमारियों पर कोई इतिहास संबंधी डेटा नहीं है।
उपचार के सकारात्मक प्रभाव का उपयोग विभेदक निदान के उद्देश्य से भी किया जा सकता है।

सहज न्यूमोथोरैक्स के साथ अस्थमा का दौरा छाती के संबंधित आधे हिस्से में दर्द के साथ होता है। परीक्षा से घाव के किनारे पर एक स्पर्शोन्मुख टक्कर ध्वनि और उसी स्थान पर सांस लेने में तेज कमजोरी का पता चलता है। द्रव के एक महत्वपूर्ण संचय के साथ एक्सयूडेटिव फुफ्फुस के साथ चोकिंग होती है। तरल पदार्थ की उपस्थिति को एक सुस्त टक्कर ध्वनि, सांस लेने में तेज कमजोरी और आवाज कांपने के आधार पर पहचाना जाता है।

एक विदेशी शरीर द्वारा श्वसन पथ की रुकावट के दौरान घुटन स्थायी है, दवा चिकित्सा के लिए उत्तरदायी नहीं है, एक मजबूत खांसी के साथ।

स्वरयंत्र की भागीदारी सबग्लॉटिक लैरींगाइटिस, एडिमा, या विदेशी शरीर की आकांक्षा के मामलों में तीव्र घुटन का कारण बन सकती है। उन्हें स्ट्रिडोर या स्टेनोटिक श्वास (कठिन शोर श्वास) की विशेषता है।

यदि अस्थमा का दौरा झागदार (कभी-कभी गुलाबी) थूक, बुदबुदाती सांस लेने, विभिन्न आकारों की बड़ी संख्या में गीली राल की उपस्थिति के साथ होता है, तो सही या वायुकोशीय फुफ्फुसीय एडिमा की एक तस्वीर होती है। फुफ्फुसीय एडिमा का कारण बनने वाले रोग विविध हैं।

सबसे पहले यह है:

• हृदय प्रणाली के रोग - कार्डियोजेनिक (हाइड्रोस्टैटिक) फुफ्फुसीय एडिमा, मुख्य रूप से बिगड़ा हुआ मायोकार्डियल सिकुड़न के साथ जुड़ा हुआ है;
• सांस की बीमारियों;
• किडनी खराब;
• विषाक्तता और नशा (जहरीले धुएं की साँस लेना सहित);
• गंभीर संक्रामक रोग;
• एलर्जी;
• जलसेक हाइपरहाइड्रेशन;
• केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के रोग (मस्तिष्क की चोट, तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना)।

सभी मामलों में, फुफ्फुसीय एडिमा वायुकोशीय-केशिका झिल्ली की पारगम्यता के उल्लंघन, गैस प्रसार में कमी और सर्फेक्टेंट को नुकसान से जुड़े गंभीर एआरएफ की ओर जाता है।

3. अतिरिक्त शोध विधियां अंतिम निदान स्थापित करने में मदद करेंगी।

तीव्र बाएं निलय दिल की विफलता

इस प्रकार की हृदय विफलता के साथ, बाएं वेंट्रिकल के पंपिंग फ़ंक्शन में कमी होती है।

कारण

मुख्य कारणों में शामिल हैं:

1. रोधगलन।
2. धमनी का उच्च रक्तचाप।
3. एथेरोस्क्लोरोटिक कार्डियोस्क्लेरोसिस।
4. वाल्वुलर हृदय रोग।
5. फैलाना मायोकार्डिटिस।
6. पैरॉक्सिस्मल अतालता।

विकास तंत्र।सबसे पहले, द्रव एल्वियोली की दीवारों को संसेचित करता है और फेफड़ों के बीचवाला ऊतक (अंतरालीय शोफ का चरण) में जमा हो जाता है, और फिर यह एल्वियोली (वायुकोशीय शोफ का चरण) के लुमेन में दिखाई देता है।

हाइपोक्सिमिया में वृद्धि, गैस विनिमय का स्पष्ट उल्लंघन है। यह बड़ी संख्या में जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों, जैसे हिस्टामाइन, सेरोटोनिन, किनिन, प्रोस्टाग्लैंडीन की रिहाई को बढ़ावा देता है। इससे संवहनी पारगम्यता में वृद्धि होती है, जो फुफ्फुसीय एडिमा के आगे बढ़ने की स्थिति पैदा करती है।

प्लेटलेट एकत्रीकरण बढ़ता है, माइक्रोएटेलेक्टेस विकसित होते हैं, जो फेफड़ों की श्वसन सतह को कम करते हैं। श्वसन विफलता और हाइपोक्सिमिया बड़ी मात्रा में एड्रेनालाईन और नॉरपेनेफ्रिन के उत्पादन में योगदान करते हैं। इससे केशिका पारगम्यता में और वृद्धि होती है और परिधीय प्रतिरोध में वृद्धि होती है। बढ़ा हुआ आफ्टरलोड कार्डियक आउटपुट में कमी में योगदान देता है।

प्रमुख रोगों के लिए नैदानिक ​​मानदंड

रोधगलन।एक नियम के रूप में, यह एक दर्द सिंड्रोम से शुरू होता है, हालांकि, अस्थमा के दौरे (अस्थमा प्रकार) के साथ एक दर्द रहित संस्करण भी होता है। जोखिम कारकों को ध्यान में रखते हुए, बुजुर्ग व्यक्ति में डिस्पेनिया के किसी भी मामले में मायोकार्डियल रोधगलन का संदेह होना चाहिए। निर्णायक नैदानिक ​​मूल्य ईसीजी अध्ययन से जुड़ा हुआ है।

छोटे-फोकल और बार-बार होने वाले रोधगलन के मामलों में ईसीजी डेटा की व्याख्या करना मुश्किल हो सकता है। फिर रोगी की गतिशील परीक्षा के दौरान प्राप्त नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला डेटा की तुलना के आधार पर अस्पताल में अंतिम नैदानिक ​​​​निष्कर्ष निकाला जा सकता है।

धमनी का उच्च रक्तचाप।उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में अस्थमा का दौरा उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट के दौरान हो सकता है, आमतौर पर कार्डियक अस्थमा के रूप में। धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में हृदय अस्थमा के आवर्तक हमलों के मामले में, फियोक्रोमोसाइटोमा की उपस्थिति को बाहर करना आवश्यक है।

कार्डियोस्क्लेरोसिस।एथेरोस्क्लेरोटिक कार्डियोस्क्लेरोसिस वाले रोगियों में तीव्र बाएं निलय की विफलता अधिक बार विकसित होती है। ये पोस्टिनफार्क्शन कार्डियोस्क्लेरोसिस के प्रकार हो सकते हैं और बिना किसी निशान के एक प्रकार हो सकते हैं। एनामेनेस्टिक डेटा और निशान के ईसीजी संकेत पिछले दिल के दौरे का संकेत दे सकते हैं: एक असामान्य क्यू लहर या क्यूएस।

बिना किसी निशान के एथेरोस्क्लोरोटिक कार्डियोस्क्लेरोसिस के मामलों में, रोगी की उम्र, कोरोनरी धमनी रोग के अन्य लक्षणों की उपस्थिति (एनजाइना पेक्टोरिस, ताल गड़बड़ी), और जोखिम कारकों को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

वाल्वुलर हृदय दोष।अक्सर कार्डियक अस्थमा के हमलों से जटिल। यह महाधमनी हृदय रोग के साथ देखा जा सकता है, अधिक बार महाधमनी स्टेनोसिस के साथ।
इन दोषों में बाएं वेंट्रिकुलर विफलता के विकास का तंत्र बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम या वॉल्यूम (महाधमनी अपर्याप्तता में) या दबाव (स्टेनोसिस में) के अधिभार के साथ जुड़ा हुआ है।

प्रणालीगत परिसंचरण में ठहराव के परिणामस्वरूप उनमें घुटन का कारण फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता भी हो सकता है। सबसे अधिक बार, माइट्रल स्टेनोसिस वाले रोगियों में फुफ्फुसीय एडिमा विकसित होती है।

मायोकार्डिटिस।अस्थमा का दौरा अक्सर गंभीर फैलाना मायोकार्डिटिस के शुरुआती लक्षणों में से एक होता है। तत्काल इतिहास में एक संक्रमण की उपस्थिति का एक संकेत महान नैदानिक ​​​​मूल्य का हो सकता है।
गंभीर मायोकार्डिटिस वाले मरीजों में, एक नियम के रूप में, बाएं और दाएं दोनों वेंट्रिकुलर विफलता के संकेत हैं। दिल का गुदाभ्रंश महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​जानकारी प्रदान कर सकता है: स्वर का कमजोर होना, विशेष रूप से पहला, सरपट ताल, विभिन्न ताल गड़बड़ी।

पैरॉक्सिस्मल ताल विकार।कई मामलों में, वे घुटन के लक्षणों के साथ होते हैं, और कभी-कभी फुफ्फुसीय एडिमा का कारण बनते हैं। अतालता के निदान की एक विस्तृत प्रस्तुति "अतालता" खंड में प्रस्तुत की गई है, लेकिन यहां हम केवल सामान्य टिप्पणियों तक ही सीमित रहेंगे।

पैरॉक्सिस्मल टैचीकार्डिया के दौरान तीव्र हृदय विफलता की घटना मुख्य रूप से मायोकार्डियम की प्रारंभिक अवस्था, हमले की अवधि और हृदय गति से निर्धारित होती है। पैरॉक्सिस्मल अतालता वाले रोगियों में तीव्र हृदय विफलता विकसित होने की संभावना बढ़ जाती है यदि उन्हें वाल्वुलर हृदय रोग (विशेष रूप से माइट्रल स्टेनोसिस, एथेरोस्क्लोरोटिक कार्डियोस्क्लेरोसिस, थायरोटॉक्सिकोसिस, डब्ल्यूपीडब्ल्यू सिंड्रोम) है।
सबसे गंभीर पैरॉक्सिस्मल टैचीकार्डिया बच्चों में होता है। बुजुर्गों में, अतालता के खिलाफ तीव्र हृदय विफलता मायोकार्डियल रोधगलन की अभिव्यक्ति हो सकती है। बुजुर्गों में पैरॉक्सिस्मल अतालता, तीव्र हृदय विफलता के अलावा, चक्कर आना, दृश्य हानि और हेमिपैरेसिस के रूप में मस्तिष्क परिसंचरण के क्षणिक विकारों से जटिल होते हैं।

एक्यूट राइट वेंट्रिकुलर हार्ट फेल्योर।सबसे आम कारण: फुफ्फुसीय धमनी की एक बड़ी शाखा का थ्रोम्बोम्बोलिज़्म, सहज न्यूमोथोरैक्स।
कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के अध्ययन में, एक कमजोर लगातार नाड़ी, क्षिप्रहृदयता, सरपट ताल पाया जाता है। यकृत बड़ा हो जाता है, तालु पर दर्द होता है। आरजी-डेटा अंतर्निहित बीमारी के कारण हैं।

तीव्र हृदय विफलता सिंड्रोम के लिए पैरामेडिक रणनीति और आपातकालीन देखभाल

तीव्र हृदय विफलता के सिंड्रोम में एक सहायक चिकित्सक की रणनीति

1. नोसोलॉजिकल फॉर्म को ध्यान में रखते हुए आपातकालीन देखभाल प्रदान करें।
2. यदि मायोकार्डियल रोधगलन का संदेह है, तो ईसीजी लें और परिणाम का विश्लेषण करें।
3. एंबुलेंस बुलाओ। एम्बुलेंस के आने से पहले, रोगी की गतिशील निगरानी करें, उपचार के परिणामों का मूल्यांकन करें और यदि आवश्यक हो, तो इसे ठीक करें।

तीव्र हृदय विफलता सिंड्रोम के लिए आपातकालीन देखभाल

तीव्र हृदय विफलता वाले मरीजों को आपातकालीन चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता होती है, इसलिए पेशेवर रूप से सक्षम और स्पष्ट चिकित्सक की कार्रवाई काफी हद तक बीमारी के परिणाम को निर्धारित करती है।

1. रोगी को पैरों को नीचे करके बैठने की स्थिति में होना चाहिए, जिससे निचले छोरों की नसों में रक्त का हिस्सा जमा हो सके। अपवाद मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगी और निम्न रक्तचाप वाले रोगी हैं, उन्हें अर्ध-बैठने की स्थिति की सिफारिश की जाती है। उसी उद्देश्य के लिए, शिरापरक टूर्निकेट लगाने की सिफारिश की जा सकती है। एक ही समय में तीन टूर्निकेट लगाए जा सकते हैं (एक हाथ IV इंजेक्शन के लिए छोड़ दें)। हर 15-20 मिनट में एक टूर्निकेट को मुक्त अंग में स्थानांतरित करें।

2. ड्रग थेरेपी:

• मॉर्फिन में / आंशिक रूप से। यह श्वसन केंद्र को दबा कर सांस की तकलीफ को कम करता है, प्रीलोड को कम करता है, चिंता और भय से राहत देता है। इसकी नियुक्ति में बाधाएं श्वसन ताल गड़बड़ी, मस्तिष्क विकृति, आक्षेप, वायुमार्ग की रुकावट हैं।
• 15-20 मिनट के अंतराल के साथ नाइट्रोग्लिसरीन 0.5 मिलीग्राम सूक्ष्म रूप से दो बार। गंभीर मामलों में, दवा को रक्तचाप के नियंत्रण में खारा या 5% ग्लूकोज समाधान में अंतःशिर्ण रूप से प्रशासित किया जा सकता है। शिरापरक वाहिकाविस्फारक होने के कारण यह दवा हृदय पर पूर्व और बाद के भार को कम करती है। दवा की नियुक्ति में बाधाएं निम्न रक्तचाप, स्ट्रोक, सदमा, गंभीर एनीमिया, विषाक्त फुफ्फुसीय एडिमा हैं।
• Lasix को 20-40 मिलीग्राम IV की प्रारंभिक खुराक पर प्रशासित किया जाता है। प्रभाव का मूल्यांकन मूत्रवर्धक क्रिया और नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों में सुधार द्वारा किया जाता है। मूत्रवर्धक की शुरूआत से फेफड़ों में रक्त भरने में कमी आती है, फुफ्फुसीय धमनी में दबाव कम होता है और हृदय में रक्त की शिरापरक वापसी कम हो जाती है। दवा की नियुक्ति में बाधाएं हाइपोटेंशन और हाइपोवोल्मिया हैं।
• निम्न रक्तचाप वाले रोगियों में, डोपामाइन का उपयोग किया जाता है, जिसे अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है (250 मिलीग्राम दवा को 5% ग्लूकोज समाधान के 500 मिलीलीटर में पतला किया जाता है)। दवा थायरोटॉक्सिकोसिस, फियोक्रोमोसाइटोमा, अतालता में contraindicated है।
• अन्य साधनों में से इस्तेमाल किया जा सकता है: कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग वायुकोशीय-केशिका पारगम्यता को कम करने के लिए किया जाता है। उनका उपयोग निम्न रक्तचाप में सबसे उचित है (उदाहरण के लिए, प्रेडनिसोलोन 60-90 मिलीग्राम IV); ब्रोन्कियल रुकावट के मामले में, एक नेबुलाइज़र के माध्यम से 2.5 मिलीग्राम सल्बुटामोल की साँस लेना। अतालता के विकास के जोखिम और उल्टी, क्षिप्रहृदयता और आंदोलन के रूप में लगातार दुष्प्रभाव के कारण एमिनोफिललाइन की शुरूआत से इनकार करना बेहतर है।

3. ऑक्सीजन थेरेपी।

4. डिफोमिंग। फुफ्फुसीय एडिमा के उपचार में डिफोमर्स का उपयोग बहुत महत्व रखता है, क्योंकि एल्वियोली में बड़ी मात्रा में फोम फेफड़ों की श्वसन सतह को कम कर देता है।

अस्पताल में भर्ती होने के संकेत

तीव्र हृदय विफलता के लिए गहन देखभाल इकाई या कार्डियोरेएनीमेशन में अनिवार्य अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। रोगी को अर्ध-बैठे या बैठने की स्थिति में ले जाया जाता है।

फुफ्फुसीय एडिमा के विभिन्न हेमोडायनामिक रूपों के लिए आपातकालीन देखभाल अनुक्रम

1. निचले पैरों के साथ बैठने की स्थिति।
2. मादक दर्दनाशक दवाओं और (या) न्यूरोलेप्टिक्स की शुरूआत, खाते में मतभेदों को ध्यान में रखते हुए।
3. इनोट्रोपिक दवाओं और दवाओं की शुरूआत जो फुफ्फुसीय परिसंचरण को उतारने का कारण बनती है।
4. डिफोमर्स का उपयोग।

तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों की स्थिति की निगरानी करना

तीव्र हृदय विफलता वाले रोगी को या तो गहन देखभाल इकाई में या गहन देखभाल इकाई में अस्पताल में भर्ती होना चाहिए। इस मामले में, रोगी या तो गैर-आक्रामक या आक्रामक निगरानी के अधीन है। अधिकांश रोगियों के लिए, इसके दो रूपों का संयोजन वांछनीय है।

गैर-आक्रामक निगरानी - शरीर के तापमान का निर्धारण; श्वसन आंदोलनों की संख्या, दिल की धड़कन की संख्या, रक्तचाप, पीओ 2 (या धमनी रक्त की ऑक्सीजन संतृप्ति), उत्सर्जित मूत्र की मात्रा, ईसीजी।

ऑक्सीजन इनहेलेशन में स्थानांतरित रोगियों के लिए पल्स ऑक्सीमेट्री अनिवार्य है।

आक्रामक निगरानी:

• अस्थिर हेमोडायनामिक्स वाले रोगियों में परिधीय धमनी के कैथीटेराइजेशन की सलाह दी जाती है, यदि वार्ड में इंट्रा-धमनी दबाव को मापा जा सकता है (यदि उपकरण उपलब्ध है);
• दवाओं की शुरूआत के लिए केंद्रीय शिरा का कैथीटेराइजेशन, सीवीपी का नियंत्रण, शिरापरक रक्त की संतृप्ति;
• तीव्र हृदय विफलता के निदान के लिए दैनिक अभ्यास में फुफ्फुसीय धमनी कैथीटेराइजेशन का संकेत नहीं दिया गया है। स्वान-गन्स कैथेटर का उपयोग केवल तभी करने की सलाह दी जाती है जब फुफ्फुसीय और हृदय विकृति के बीच अंतर करना मुश्किल हो, ऐसी स्थितियों में जहां थर्मोडिमोटर का उपयोग अनिवार्य है, और यदि आवश्यक हो, तो एलवी में अंत-डायस्टोलिक दबाव की निगरानी करें। फुफ्फुसीय धमनी में रोड़ा दबाव। Tricuspid regurgitation थर्मोडिमोटर से प्राप्त डेटा के मूल्य को कम करता है। कैथेटर के उपयोग की सीमाओं में माइट्रल स्टेनोसिस, महाधमनी regurgitation, प्राथमिक फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप के कारण होने वाली स्थितियां शामिल होनी चाहिए, जब फुफ्फुसीय धमनी रोड़ा दबाव बाएं वेंट्रिकल में अंत-डायस्टोलिक दबाव के बराबर नहीं होता है (फुफ्फुसीय धमनी कैथीटेराइजेशन की सिफारिश है) कक्षा IIc, और साक्ष्य का स्तर B);
• कोरोनरी एंजियोग्राफी उन सभी रोगियों में तीव्र हृदय विफलता से जटिल एसीएस के लिए इंगित की जाती है जिनके पास पूर्ण मतभेद नहीं हैं। कोरोनरी एंजियोग्राफी के आधार पर शंटिंग या स्टेंटिंग करने से पूर्वानुमान में काफी सुधार होता है।

तीव्र हृदय विफलता का उपचार

तीव्र हृदय विफलता के उपचार के लिए लक्ष्यों के 3 स्तर हैं।

प्रथम स्तर के लक्ष्य (अभिव्यक्ति का चरणतीव्र हृदय विफलता, रोगी को गहन देखभाल इकाई या गहन अवलोकन में अस्पताल में भर्ती कराया जाता है):

• अपघटन की अभिव्यक्तियों को कम करना (सांस की तकलीफ, एडिमा, फुफ्फुसीय एडिमा, हेमोडायनामिक पैरामीटर);
• पर्याप्त ऑक्सीजन की बहाली;
• परिधीय अंगों और ऊतकों को रक्त की आपूर्ति में सुधार;
• गुर्दे और मायोकार्डियल फ़ंक्शन की बहाली (स्थिरीकरण);
• गहन देखभाल इकाई में रहने की अवधि में अधिकतम कमी।

दूसरे स्तर के लक्ष्य - रोगी को गहन देखभाल इकाई से स्थानांतरित किया जाता है:

• CHF वाले रोगियों की मृत्यु दर को कम करने वाली दवाओं का अनुमापन;
• सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए संकेतों का निर्धारण (पुन: सिंक्रनाइज़ेशन, ACCORN जाल, कार्डियोवर्टर-डिफाइब्रिलेटर);
• पुनर्वास;
• अस्पताल में रहने में कमी।

तीसरे स्तर के लक्ष्य - रोगी को अस्पताल से छुट्टी दे दी गई:

• शैक्षिक कार्यक्रमों में रोगी की अनिवार्य भागीदारी;
• अनिवार्य शारीरिक पुनर्वास;
• CHF के उपचार में जीवन रक्षक दवाओं की खुराक का नियंत्रण;
• रोगी की स्थिति की आजीवन निगरानी।

तीव्र हृदय विफलता के उपचार में ऑक्सीजन का उपयोग

धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति वाले तीव्र हृदय विफलता वाले सभी रोगियों के लिए ऑक्सीजन थेरेपी अनिवार्य है।<95% (для пациентов с ХОБЛ <90%).

पसंद की रणनीति श्वासनली इंटुबैषेण के बिना गैर-इनवेसिव ऑक्सीजन थेरेपी है। ऐसा करने के लिए, फेस मास्क का उपयोग करें जो आपको साँस छोड़ने के अंत में सकारात्मक दबाव बनाने की अनुमति देता है। गैर-इनवेसिव ऑक्सीजनेशन (एनआईओ) फुफ्फुसीय एडिमा और बढ़े हुए रक्तचाप से जुड़े तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों के लिए उपचार की पहली पंक्ति है। एनआईओ अस्पताल में भर्ती होने के बाद पहले दिन इंटुबैषेण और मृत्यु दर की आवश्यकता को कम करता है, एलवी सिकुड़न में सुधार और आफ्टरलोड में कमी की ओर जाता है।

कार्डियोजेनिक शॉक और पृथक दाएं वेंट्रिकुलर विफलता वाले रोगियों में सावधानी के साथ एनआईओ का उपयोग किया जाना चाहिए।

लक्ष्य स्तर तक संतृप्ति को बढ़ाने के लिए एनआईओ की मदद से असंभवता या रोगी की स्थिति (अपर्याप्तता) की गंभीरता, जो उसे पूरी तरह से मुखौटा का उपयोग करने की अनुमति नहीं देती है, इंटुबैषेण और रोगी को यांत्रिक वेंटिलेशन में स्थानांतरित करने के लिए संकेत हैं।

एनआईई हर घंटे 30 मिनट के लिए किया जाना चाहिए, 5-7.5 सेमी पानी के सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव से शुरू होता है। इसके बाद इसका अनुमापन 10 सेमी पानी में करें।

एनआईओ के दुष्प्रभाव - दाएं वेंट्रिकुलर विफलता में वृद्धि, श्लेष्म झिल्ली की सूखापन (उनकी अखंडता और संक्रमण के उल्लंघन की संभावना), आकांक्षा, हाइपरकेनिया।

तीव्र हृदय विफलता के उपचार में मॉर्फिन का उपयोग

एएचएफ वाले रोगी में मॉर्फिन का उपयोग किया जाना चाहिए जो बेचैन, उत्तेजित और गंभीर रूप से सांस की कमी है। तीव्र हृदय विफलता में मॉर्फिन की प्रभावकारिता का अच्छी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है। एक सुरक्षित खुराक 2.5-5 मिलीग्राम अंतःशिर्ण रूप से धीरे-धीरे है। मॉर्फिन (विशेष रूप से एनआईओ के साथ) के प्रशासन के बाद संभावित मतली और उल्टी को देखते हुए, रोगी की निगरानी अनिवार्य है।

लूप डाइयुरेटिक्स का उपयोग

लूप डाइयुरेटिक्स के उपयोग की विशेषताएंतीव्र हृदय विफलता:

• लूप मूत्रवर्धक की शुरूआत अंतःशिरा - मात्रा अधिभार और ठहराव के संकेतों के सभी मामलों में तीव्र हृदय विफलता के उपचार का आधार;
• सिस्टोलिक रक्तचाप वाले रोगियों में लूप डाइयुरेटिक्स का संकेत नहीं दिया जाता है<90 мм рт.ст., гипонатриемией и ацидозом;
• लूप डाइयुरेटिक्स की उच्च खुराक हाइपोनेट्रेमिया में योगदान करती है और एसीई इनहिबिटर और एआरए के उपचार में हाइपोटेंशन की संभावना को बढ़ाती है।
• अंतःशिरा वैसोडिलेटर्स की शुरूआत मूत्रवर्धक की खुराक को कम करती है;
• 20-40 मिलीग्राम फ़्यूरोसेमाइड या 10-20 मिलीग्राम टॉरसेमाइड के साथ मूत्रवर्धक उपचार शुरू करने की सलाह दी जाती है।

एक मूत्रवर्धक की शुरूआत के बाद, मूत्र की मात्रा का नियंत्रण अनिवार्य है, यदि आवश्यक हो, तो मूत्र कैथेटर की शुरूआत का संकेत दिया जाता है।

उत्सर्जित मूत्र के स्तर के अनुसार, मूत्रवर्धक की खुराक को ऊपर की ओर बढ़ाया जाता है, हालांकि, उपचार के पहले 6 घंटों के लिए फ़्यूरोसेवडा की कुल खुराक होनी चाहिए<100 мг, а за 24 ч <240 мг.

• एएचएफ वाले रोगियों में गुर्दे की दुर्दम्य के साथ, लूप डाइयूरेटिक्स को एचसीटीजेड - 25 मिलीग्राम मौखिक रूप से और एल्डोस्टेरोन 25-50 मिलीग्राम मौखिक रूप से संयोजित करने की सलाह दी जाती है। अकेले लूप मूत्रवर्धक की बड़ी खुराक की तुलना में यह संयोजन अधिक प्रभावी और सुरक्षित है;
• मूत्रवर्धक उपचार हमेशा न्यूरोहोर्मोन की सक्रियता की ओर जाता है, हाइपोकैलिमिया और हाइपोनेट्रेमिया में योगदान देता है (इलेक्ट्रोलाइट के स्तर की निगरानी अनिवार्य है)।
• एएचएफ के मूत्रवर्धक उपचार की संभावनाएं वैसोप्रेसिन रिसेप्टर विरोधी के उपयोग से जुड़ी हैं।

वासोडिलेटर्स का उपयोग

वासोडिलेटर्स सिस्टोलिक रक्तचाप को कम करते हैं और बाएं और दाएं निलय के दबाव को कम करते हैं, डिस्पेनिया और कुल संवहनी प्रतिरोध को कम करते हैं। डायस्टोलिक सहित रक्तचाप में कमी के बावजूद, कोरोनरी रक्त प्रवाह बना रहता है। वासोडिलेटर्स स्ट्रोक की मात्रा को बढ़ाए बिना और ऑक्सीजन की खपत को बढ़ाए बिना आईसीसी में भीड़ को कम करते हैं तीव्र हृदय विफलता के उपचार में कैल्शियम प्रतिपक्षी का संकेत नहीं दिया जाता है। वैसोडिलेटर्स का उपयोग सिस्टोलिक रक्तचाप में contraindicated है<90 мм рт.ст. из-за угрозы снижения кровоснабжения внутренних органов Контроль АД при применении вазодилататоров обязателен особенно у больных со сниженной функцией почек и аортальным стенозом.

तीव्र हृदय विफलता के उपचार में सकारात्मक प्रभाव वाली दवाएं

कम कार्डियक आउटपुट, निम्न रक्तचाप और अंगों को कम रक्त आपूर्ति के संकेत वाले सभी रोगियों में सकारात्मक इनोट्रोपिक दवाओं (पीआईपी) का उपयोग किया जाना चाहिए।

गीली और ठंडी त्वचा, एसिडोसिस, कम जीएफआर, ऊंचा एएलटी, बिगड़ा हुआ चेतना और कम सिस्टोलिक रक्तचाप के रोगी की जांच के दौरान पहचान पीआईपी के उपयोग के लिए एक संकेत है। पीआईपी उपचार जल्द से जल्द शुरू किया जाना चाहिए और रोगी की स्थिति स्थिर होते ही बंद कर देना चाहिए। पीआईपी उपचार की अनुचित निरंतरता से मायोकार्डियल क्षति और मृत्यु दर में वृद्धि होती है। पीआईपी उपचार की एक महत्वपूर्ण जटिलता गंभीर अतालता है।

वैसोप्रेसर्स

तीव्र हृदय विफलता के उपचार में वैसोप्रेसर्स (नॉरपेनेफ्रिन) को पहली पंक्ति की दवाओं के रूप में अनुशंसित नहीं किया जाता है। कार्डियोजेनिक शॉक में वैसोप्रेसर्स का उपयोग उचित है, जब पीआईपी उपचार और द्रव प्रशासन से रक्तचाप> 90 मिमी एचजी में वृद्धि नहीं होती है। और अंगों को रक्त की आपूर्ति में कमी के लक्षण बने रहते हैं।

तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों की स्थिति में सुधार की विशेषताएं

सीएफ़एफ़ का विघटन. उपचार लूप डाइयुरेटिक्स और वैसोडिलेटर्स से शुरू होता है। बोलुस प्रशासन पर मूत्रवर्धक जलसेक को प्राथमिकता दी जाती है। एक संयुक्त मूत्रवर्धक उपचार जोड़ने की आवश्यकता को जल्द से जल्द मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

लगातार हाइपोटेंशन के साथ, पीआईपी का संकेत दिया जाता है।

फुफ्फुसीय शोथ. उपचार मॉर्फिन के इंजेक्शन से शुरू होता है। सामान्य या उच्च रक्तचाप में वासोडिलेटर्स की आवश्यकता होती है। मूत्रवर्धक - ठहराव और सूजन के संकेतों की उपस्थिति में।

पीआईपी को हाइपोटेंशन के उपचार और अंग हाइपोपरफ्यूजन के लक्षणों में जोड़ा जाता है।

अपर्याप्त ऑक्सीजन के साथ - यांत्रिक वेंटिलेशन में स्थानांतरण।

उच्च रक्तचाप के कारण तीव्र हृदय विफलता, - वासोडिलेटर्स और मूत्रवर्धक की छोटी खुराक (विशेषकर आईसीसी में ठहराव की शुरुआत में)।

हृदयजनित सदमे. सिस्टोलिक रक्तचाप के साथ<90 мм рт.ст. - внутривенно растворы, улучшающие реологию крови, 250 мл/10 мин и ПИП.

अंगों के हाइपोपरफ्यूज़न को बनाए रखते हुए और सिस्टोलिक रक्तचाप 90 मिमी एचजी से अधिक नहीं, - नॉरपेनेफ्रिन। सकारात्मक गतिशीलता की अनुपस्थिति में - इंट्रा-महाधमनी प्रतिस्पंदन और यांत्रिक वेंटिलेशन में स्थानांतरण।

सही वेंट्रिकुलर विफलतापीई और दाएं वेंट्रिकुलर रोधगलन के लिए हमेशा संदिग्ध (विशेष उपचार के नियमों की आवश्यकता होती है)।

तीव्र हृदय विफलताएसीएस . के रोगियों मेंतीव्र रोधगलन या पोस्टिनफार्क्शन दोष (विशेष उपचार के नियम) के लिए हमेशा संदिग्ध।

तीव्र हृदय विफलता (एएचएफ) एक नैदानिक ​​​​सिंड्रोम है जो विभिन्न रोगों के पाठ्यक्रम को जटिल बनाता है। उसी समय, एएचएफ के कारणों के स्पेक्ट्रम के एक छोर पर कार्डियोजेनिक शॉक होता है, जो मायोकार्डियल सिकुड़न में महत्वपूर्ण कमी के साथ होता है, दूसरे पर - फुफ्फुसीय एडिमा, जो हाइपरट्रॉफिक ऑब्सट्रक्टिव में उच्च रक्तचाप और टैचीकार्डिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है। कार्डियोमायोपैथी।

रोग के कारण

AHF के विकास में योगदान देने वाली मुख्य बीमारियों और स्थितियों में निम्नलिखित शामिल हैं:

क्षति या "तेजस्वी" (तीव्र रोधगलन, मायोकार्डियल इस्किमिया, मायोकार्डिटिस, हृदय शल्य चिकित्सा, कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के उपयोग के परिणाम, मस्तिष्क की गंभीर चोट, मायोकार्डियम पर विषाक्त प्रभाव, आदि) के कारण मायोकार्डियल सिकुड़न में तीव्र कमी।

पुरानी दिल की विफलता की अभिव्यक्तियों (विघटन) में वृद्धि।

दिल के वाल्व या कक्षों की अखंडता का उल्लंघन; हृदय तीव्रसम्पीड़न।

गंभीर मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी (विशेषकर सबऑर्टिक स्टेनोसिस की उपस्थिति के साथ)।

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट।

फुफ्फुसीय परिसंचरण में बढ़ा हुआ दबाव (फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, तीव्र फेफड़े की बीमारी, आदि)।

टैची या ब्रैडीरिथमिया।

रोग की घटना और विकास के तंत्र (रोगजनन)

रोग प्रक्रिया की प्रगति की गति मायने रखती है। तीव्र घटनाओं में एएचएफ विकसित होने की संभावना सबसे अधिक होती है (उदाहरण के लिए, व्यापक रोधगलन के साथ, क्षिप्रहृदयता के पैरॉक्सिज्म, वाल्वुलर रिगर्जेटेशन की उपस्थिति), जब प्रतिपूरक तंत्र में उल्लंघन के परिणामों को कम करने का समय नहीं होता है। परिवर्तनों में धीमी वृद्धि के साथ, संचार अपर्याप्तता की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ आमतौर पर इतनी नाटकीय रूप से नहीं बिगड़ती हैं। अक्सर एक रोगी में कई कारणों का संयोजन होता है जो परस्पर एक दूसरे को बढ़ा देते हैं; एक अतिरिक्त कारक (उदाहरण के लिए, रक्तचाप में वृद्धि या क्षिप्रहृदयता के पैरॉक्सिज्म) के कारण तीव्र विघटन हो सकता है। कई मामलों में, एएचएफ बाएं वेंट्रिकल के मायोकार्डियम की काफी कम सिकुड़न के साथ होता है। हालांकि, ऐसी स्थितियां हैं जिनमें एएचएफ के रोगजनन का प्रमुख तंत्र दाएं वेंट्रिकुलर क्षति है (उदाहरण के लिए, दाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियल इंफार्क्शन या पीई, जिससे बाएं वेंट्रिकुलर भरने के दबाव और कार्डियक आउटपुट में कमी आती है) या जब कोई महत्वपूर्ण उल्लंघन नहीं होता है मायोकार्डियल सिकुड़न (उदाहरण के लिए, बाएं वेंट्रिकल या माइट्रल स्टेनोसिस के मायोकार्डियम के गंभीर अतिवृद्धि वाले रोगियों में टैचीअरिथिमिया के साथ, इंट्राकार्डिक हेमोडायनामिक विकारों की अचानक उपस्थिति के साथ)। एएचएफ के परिणाम अंतर्निहित बीमारी की प्रकृति और विघटन के कारणों पर निर्भर करते हैं। इस प्रकार, गंभीर मस्तिष्क की चोट के साथ एएचएफ के एक प्रकरण के बचे लोगों में (जब, जैसा कि माना जाता है, कैटेकोलामाइंस की भारी रिहाई के कारण, मायोकार्डियम का "तेजस्वी" होता है), सिकुड़ा हुआ कार्य पूरी तरह से ठीक हो सकता है और बाद के उपचार की आवश्यकता नहीं होती है। दूसरी ओर, गंभीर हृदय रोग की उपस्थिति में अक्सर एएचएफ के आवर्तक एपिसोड को रोकने के लिए सक्रिय हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। किसी विशेष रोगी में एएचएफ के कारणों को जानने से हमें इष्टतम उपचार रणनीति विकसित करने की अनुमति मिलती है।

रोग की नैदानिक ​​तस्वीर (लक्षण और सिंड्रोम)

किलिप वर्गीकरणनैदानिक ​​​​लक्षणों और छाती के एक्स-रे निष्कर्षों के आधार पर। वर्गीकरण मुख्य रूप से रोधगलन में दिल की विफलता के लिए लागू होता है, लेकिन नए दिल की विफलता पर लागू हो सकता है।

नैदानिक ​​​​गंभीरता द्वारा वर्गीकरण

नैदानिक ​​​​गंभीरता का वर्गीकरण परिधीय परिसंचरण (ऊतक छिड़काव) और फेफड़े के गुदाभ्रंश (फुफ्फुसीय जमाव) के आकलन पर आधारित है। मरीजों को निम्नलिखित समूहों में बांटा गया है:

कक्षा I (समूह ए) (गर्म और शुष्क);

कक्षा II (समूह बी) (गर्म और आर्द्र);

कक्षा III (समूह एल) (ठंडा और सूखा);

चतुर्थ श्रेणी (समूह सी) (ठंडा और गीला)।

तीव्र संचार विफलता निम्नलिखित स्थितियों में से एक द्वारा प्रकट की जा सकती है:

I. AHF की विशिष्ट शिकायतों और लक्षणों के साथ तीव्र विघटित हृदय विफलता (डी नोवो या CHF के विघटन के रूप में) जो मध्यम है और कार्डियोजेनिक शॉक, फुफ्फुसीय एडिमा, या उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट के मानदंडों को पूरा नहीं करता है।

द्वितीय. उच्च रक्तचाप से ग्रस्त दिल की विफलता: दिल की विफलता की शिकायतें और लक्षण अपेक्षाकृत संरक्षित एलवी फ़ंक्शन के साथ उच्च रक्तचाप के साथ होते हैं। छाती के एक्स-रे पर फुफ्फुसीय एडिमा के कोई संकेत नहीं हैं।

III. फुफ्फुसीय एडिमा (छाती के एक्स-रे द्वारा पुष्टि) के साथ गंभीर श्वसन विफलता, ऑर्थोपनिया, फेफड़ों में घरघराहट होती है, जबकि उपचार से पहले रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति की डिग्री आमतौर पर 90% से कम होती है।

चतुर्थ। कार्डियोजेनिक शॉक महत्वपूर्ण अंगों और ऊतकों का अपर्याप्त छिड़काव है जो प्रीलोड सुधार के बाद हृदय के पंपिंग फ़ंक्शन में कमी के कारण होता है। हेमोडायनामिक मापदंडों के संबंध में, वर्तमान में इस स्थिति की कोई स्पष्ट परिभाषा नहीं है, जो इस स्थिति के लिए व्यापकता और नैदानिक ​​​​परिणामों में विसंगति को दर्शाता है। हालांकि, कार्डियोजेनिक शॉक आमतौर पर रक्तचाप में कमी (एसबीपी 30 मिमी एचजी) और / या कम मूत्र उत्सर्जन की विशेषता है, चाहे अंग की भीड़ की उपस्थिति की परवाह किए बिना। कार्डियोजेनिक शॉक लो इजेक्शन सिंड्रोम की चरम अभिव्यक्ति है।

V. उच्च कार्डियक आउटपुट के साथ एचएफ को आमतौर पर उच्च हृदय गति (अतालता, थायरोटॉक्सिकोसिस, एनीमिया, पैगेट की बीमारी, आईट्रोजेनिक और अन्य तंत्रों के कारण), गर्म चरम, फेफड़ों में भीड़, और कभी-कभी कम रक्तचाप के साथ ऊंचा कार्डियक आउटपुट की विशेषता है। सेप्टिक शॉक के रूप में)।

VI. दाएं वेंट्रिकुलर दिल की विफलता अग्न्याशय की पंपिंग विफलता (मायोकार्डियल क्षति या उच्च भार - पीई, आदि) के कारण कम कार्डियक आउटपुट के सिंड्रोम की विशेषता है, जो गले की नसों, हेपेटोमेगाली और धमनी हाइपोटेंशन में शिरापरक दबाव में वृद्धि के साथ होती है।

नैदानिक ​​​​और हेमोडायनामिक डेटा के आधार पर, एएचएफ के निम्नलिखित नैदानिक ​​​​रूपों को अलग करना प्रस्तावित है।

1. कार्डियोजेनिक शॉक एएचएफ की चरम अभिव्यक्ति है। यह एक नैदानिक ​​​​सिंड्रोम है जिसमें सिस्टोलिक रक्तचाप में 90-100 मिमी एचजी से कम की कमी के साथ। अंगों और ऊतकों (ठंडी त्वचा, ओलिगोनुरिया, सुस्ती और सुस्ती) के कम छिड़काव के संकेत हैं। इसी समय, कार्डियक इंडेक्स कम हो जाता है (आमतौर पर 2.2 एल / मिनट प्रति 1 मीटर 2) और फुफ्फुसीय धमनी कील दबाव बढ़ जाता है (> 18-20 मिमी एचजी)। उत्तरार्द्ध कार्डियोजेनिक सदमे को एक समान स्थिति से अलग करता है जो हाइपोवोल्मिया के साथ होता है। कार्डियोजेनिक शॉक के रोगजनन में मुख्य कड़ी कार्डियक आउटपुट में कमी है, जिसकी भरपाई परिधीय वाहिकासंकीर्णन द्वारा नहीं की जा सकती है, जिससे रक्तचाप और हाइपोपरफ्यूजन में उल्लेखनीय कमी आती है। तदनुसार, उपचार का मुख्य लक्ष्य हृदय के निलय के भरने के दबाव को अनुकूलित करना, रक्तचाप को सामान्य करना और कार्डियक आउटपुट में कमी के कारणों को समाप्त करना है।

2. पल्मोनरी एडिमा - एएचएफ का एक प्रकरण, गंभीर श्वसन विफलता और धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति में कमी के साथ< 90 % при дыхании комнатным воздухом до начала лечения. В его основе лежит увеличение давления в капиллярах легких, что приводит к выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство и альвеолы.

3. एक उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट का तात्पर्य अपेक्षाकृत संरक्षित बाएं वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन के साथ असामान्य रूप से उच्च रक्तचाप की पृष्ठभूमि के खिलाफ एएचएफ (फुफ्फुसीय एडिमा) की घटना है।

4. पुरानी दिल की विफलता का तीव्र विघटन एएचएफ की घटना की विशेषता है जो कार्डियोजेनिक शॉक, फुफ्फुसीय एडिमा, या उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट के नैदानिक ​​​​मानदंडों को पूरा नहीं करता है।

रोग का निदान

ईसीजी आपको इस्किमिया और व्यापक मायोकार्डियल नेक्रोसिस (और हेमोडायनामिक विकारों की गंभीरता के साथ उनकी तुलना), साथ ही लय और चालन की गड़बड़ी की उपस्थिति को जल्दी से पहचानने की अनुमति देता है। इकोकार्डियोग्राफी आपको मायोकार्डियल सिकुड़न का जल्दी से आकलन करने, हृदय के वाल्वों को नुकसान की पहचान करने और उनमें पुनरुत्थान, इंटरट्रियल या इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम में दोष, साथ ही बाहरी मायोकार्डियल टूटना और टैम्पोनैड की पहचान करने की अनुमति देता है। एएचएफ के तेजी से गैर-समाधान करने वाले गंभीर अभिव्यक्तियों के इष्टतम निदान और उपचार के लिए कई हेमोडायनामिक मापदंडों के सटीक (आक्रामक) मूल्यांकन की आवश्यकता होती है - फुफ्फुसीय धमनी वेज दबाव और कार्डियक आउटपुट (फुफ्फुसीय धमनी में डाले गए एक तैरते हुए गुब्बारे स्वान-गैंज कैथेटर का उपयोग करके), साथ ही साथ बीपी (सिस्टोलिक बीपी के लिए)। 80 मिमी एचजी से नीचे या कार्डियोजेनिक शॉक, और वैसोप्रेसर एजेंटों या सक्रिय वैसोडिलेटर्स का उपयोग, अधिमानतः एक धमनी कैथेटर के साथ)। कई रोगियों में, धमनी रक्त और एसिड-बेस बैलेंस में गैसों का निर्धारण करना आवश्यक है; मामूली मामलों में, पल्स ऑक्सीमेट्री का उपयोग करके धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति का आकलन किया जा सकता है।

टी. किलिप वर्गीकरण(1967) नैदानिक ​​​​संकेतों और छाती के एक्स-रे निष्कर्षों पर आधारित है। गंभीरता के चार चरण (वर्ग) हैं:

स्टेज I - दिल की विफलता के कोई संकेत नहीं;

स्टेज II - एचएफ (फेफड़ों के निचले आधे हिस्से में नम लकीरें, III टोन, फेफड़ों में शिरापरक उच्च रक्तचाप के लक्षण);

स्टेज III - गंभीर एचएफ (स्पष्ट फुफ्फुसीय एडिमा, फेफड़ों के निचले आधे हिस्से से अधिक तक फैली हुई नम लकीरें);

स्टेज IV - कार्डियोजेनिक शॉक (परिधीय वाहिकासंकीर्णन के संकेतों के साथ एसबीपी 90 मिमी एचजी: ओलिगुरिया, सायनोसिस, पसीना)।

जे. एस. फॉरेस्टर वर्गीकरण(1977) नैदानिक ​​​​संकेतों को ध्यान में रखते हुए आधारित है जो परिधीय हाइपोपरफ्यूज़न की गंभीरता, फेफड़ों में भीड़ की उपस्थिति, एक कम कार्डियक इंडेक्स (CI) 2.2 l / min / m2 और फुफ्फुसीय धमनी में बढ़े हुए दबाव की विशेषता है। (पीएडब्ल्यूपी)> 18 मिमी एचजी। कला। आदर्श (समूह I), फुफ्फुसीय एडिमा (समूह II), हाइपोवोलेमिक और कार्डियोजेनिक शॉक (क्रमशः समूह III और IV) आवंटित करें।

"नैदानिक ​​गंभीरता" का वर्गीकरण CHF के तीव्र विघटन के साथ अस्पताल में भर्ती रोगियों के लिए। यह परिधीय छिड़काव और गुदाभ्रंश पर फेफड़ों की भीड़ के आकलन पर आधारित है:

कक्षा I - परिधीय हाइपोपरफ्यूजन और फुफ्फुसीय भीड़ ("गर्म और शुष्क") का कोई संकेत नहीं;

कक्षा II - फेफड़ों की भीड़ ("गर्म और नम") के साथ परिधीय हाइपोपरफ्यूजन का कोई संकेत नहीं;

कक्षा III - फुफ्फुसीय भीड़ ("ठंडा और सूखा") के बिना परिधीय हाइपोपरफ्यूजन के संकेत;

चतुर्थ श्रेणी - फेफड़ों की भीड़ ("ठंडा और गीला") के साथ परिधीय हाइपोपरफ्यूजन के लक्षण।

व्यवहार में इस वर्गीकरण के व्यापक परिचय के लिए नैदानिक ​​अनुभव के संचय की आवश्यकता होती है।

एएचएफ का निदान अतिरिक्त परीक्षा विधियों के लक्षणों और परिणामों पर आधारित है: इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी), छाती का एक्स-रे, इकोकार्डियोग्राम (इकोसीजी), रक्त में बायोमार्कर के स्तर का निर्धारण। सिस्टोलिक और / या डायस्टोलिक एलवी डिसफंक्शन की उपस्थिति का मूल्यांकन करना आवश्यक है, साथ ही प्रमुख नैदानिक ​​​​सिंड्रोम: कम सीओ या रक्त की भीड़ के लक्षण, एलवी या आरवी अपर्याप्तता।

नैदानिक ​​स्थिति का आकलन

एक शारीरिक परीक्षा के दौरान, दिल की आवाज़ की गुणवत्ता, III और IV टन की उपस्थिति, बड़बड़ाहट और उनकी प्रकृति के निर्धारण के साथ दिल के तालमेल और गुदाभ्रंश पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए।

परिधीय परिसंचरण की स्थिति, त्वचा के तापमान, हृदय के निलय के भरने की डिग्री का व्यवस्थित रूप से आकलन करना महत्वपूर्ण है। बाहरी जुगुलर या बेहतर वेना कावा में मापे गए शिरापरक दबाव का उपयोग करके आरवी भरने के दबाव का अनुमान लगाया जा सकता है। हालांकि, परिणाम की व्याख्या करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए, क्योंकि बढ़े हुए केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी) नसों के खराब अनुपालन और बाद के अपर्याप्त भरने के साथ अग्न्याशय के कारण हो सकते हैं। एलिवेटेड एलवी फिलिंग प्रेशर आमतौर पर फेफड़े के गुदाभ्रंश पर दरारों की उपस्थिति और/या छाती के एक्स-रे पर फुफ्फुसीय भीड़ के साक्ष्य द्वारा इंगित किया जाता है। हालांकि, तेजी से बदलती स्थिति में, बाएं दिल के भरने की डिग्री का नैदानिक ​​मूल्यांकन गलत हो सकता है।

12-लीड वाला ईसीजी दिल की लय निर्धारित करने में मदद कर सकता है और कभी-कभी एएचएफ के एटियलजि को स्पष्ट करने में मदद करता है।

छाती का एक्स - रे

हृदय की छाया के आकार और स्पष्टता के साथ-साथ फेफड़ों में रक्त जमाव की गंभीरता का आकलन करने के लिए एएचएफ वाले सभी रोगियों में छाती का एक्स-रे जल्द से जल्द किया जाना चाहिए। इस नैदानिक ​​अध्ययन का उपयोग निदान की पुष्टि करने और उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए किया जाता है। छाती का एक्स-रे बाएं वेंट्रिकुलर विफलता को सूजन संबंधी फेफड़ों की बीमारी से अलग कर सकता है। यह विचार करना महत्वपूर्ण है कि फुफ्फुसीय भीड़ के रेडियोलॉजिकल संकेत फुफ्फुसीय केशिकाओं में बढ़े हुए दबाव का सटीक प्रतिबिंब नहीं हैं। वे PAWP में 25 मिमी Hg तक अनुपस्थित हो सकते हैं। कला। और उपचार से जुड़े अनुकूल हेमोडायनामिक परिवर्तनों के लिए देर से प्रतिक्रिया करें (12 घंटे तक की संभावित देरी)।

प्रयोगशाला अनुसंधान

गंभीर एएचएफ के सभी मामलों में, धमनी रक्त गैस संरचना का एक आक्रामक मूल्यांकन इसे चिह्नित करने वाले मापदंडों (पीओ 2, पीसीओ 2, पीएच, आधार की कमी) के निर्धारण के साथ आवश्यक है। बहुत कम सीओ वाले रोगियों में और वाहिकासंकीर्णन के साथ झटका, पल्स ऑक्सीमेट्री और एंड-टाइडल सीओ 2 एक विकल्प हो सकता है। ऑक्सीजन आपूर्ति का संतुलन और इसकी आवश्यकता का आकलन SvO2 द्वारा किया जा सकता है। कार्डियोजेनिक शॉक और लॉन्ग टर्म लो इजेक्शन सिंड्रोम में, LA में मिश्रित शिरापरक रक्त के PO2 को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है।

बीएनपी और एनटी-प्रोबीएनपी के प्लाज्मा स्तर बढ़े हुए वेंट्रिकुलर दीवार तनाव और वॉल्यूम अधिभार के जवाब में हृदय के निलय से उनकी रिहाई से बढ़ जाते हैं। बीएनपी> 100 पीजी/एमएल और एनटी-प्रोबीएनपी> 300 पीजी/एमएल को डिस्पेनिया के साथ आपातकालीन विभाग में भर्ती मरीजों में सीएचएफ की पुष्टि और/या रद्द करने के लिए उपयोग करने का सुझाव दिया गया है। हालांकि, बुजुर्ग मरीजों में, इन संकेतकों का पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है, और एएचएफ के तेजी से विकास के साथ, अस्पताल में प्रवेश पर उनका रक्त स्तर सामान्य रह सकता है। अन्य मामलों में, बीएनपी या एनटी-प्रोबीएनपी की सामान्य सामग्री उच्च सटीकता के साथ सीएच की उपस्थिति को बाहर करना संभव बनाती है। यदि बीएनपी या एनटी-प्रोबीएनपी की एकाग्रता में वृद्धि हुई है, तो गुर्दे की विफलता और सेप्टीसीमिया सहित अन्य बीमारियों की अनुपस्थिति सुनिश्चित करना आवश्यक है। बीएनपी या एनटी-प्रोबीएनपी का उच्च स्तर खराब पूर्वानुमान का संकेत देता है।

इकोकार्डियोग्राफी

एएचएफ अंतर्निहित संरचनात्मक और कार्यात्मक परिवर्तनों को निर्धारित करने के लिए इकोकार्डियोग्राफी आवश्यक है। इसका उपयोग हृदय के निलय के स्थानीय और सामान्य कार्य, वाल्वों की संरचना और कार्य, पेरिकार्डियम की विकृति, मायोकार्डियल रोधगलन की यांत्रिक जटिलताओं, हृदय के वॉल्यूमेट्रिक संरचनाओं के मूल्यांकन और निगरानी के लिए किया जाता है।

CO का अनुमान महाधमनी या LA आकृति की गति की गति से लगाया जा सकता है। डॉपलर अध्ययन के साथ - एलए में दबाव निर्धारित करने के लिए (ट्राइकसपिड रेगुर्गिटेशन के जेट के अनुसार) और बाएं वेंट्रिकल के प्रीलोड की निगरानी करें। हालांकि, एएचएफ में इन मापों की वैधता सही हृदय कैथीटेराइजेशन द्वारा सत्यापित नहीं की गई है।

अन्य निदान विधियां

व्यक्तिगत रोगियों के लिए एएचएफ के कारण को स्पष्ट करने और आक्रामक उपचार के संकेत निर्धारित करने के लिए अतिरिक्त नैदानिक ​​​​विधियों का संकेत दिया जाता है।

कोरोनरी परिसंचरण के उल्लंघन के मामले में कोरोनरी एंजियोग्राफी आवश्यक है। इस अध्ययन को अक्सर लंबी अवधि के एएचएफ के लिए संकेत दिया जाता है, जिसके कारण परीक्षा के अन्य तरीकों का उपयोग करके स्थापित नहीं किया जा सकता है।

कंट्रास्ट एंजियोग्राफी के साथ या बिना छाती की कंप्यूटेड टोमोग्राफी, साथ ही स्किन्टिग्राफी, फेफड़ों की बीमारी की प्रकृति को स्पष्ट करने और बड़े पीई का निदान करने के लिए इस्तेमाल की जा सकती है।

यदि एक विदारक महाधमनी धमनीविस्फार का संदेह है, तो कंप्यूटेड टोमोग्राफी, ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग का संकेत दिया जाता है।

पल्मोनरी आर्टरी कैथीटेराइजेशन (पीएसी) एएचएफ उपचार की प्रभावशीलता का निदान और निगरानी करने में मदद कर सकता है।

रोग का उपचार

रूढ़िवादी उपचार

AHF एक जानलेवा स्थिति है और इसके लिए तत्काल उपचार की आवश्यकता होती है। निम्नलिखित हस्तक्षेप हैं जो एएचएफ वाले अधिकांश रोगियों के लिए संकेतित हैं। उनमें से कुछ किसी भी चिकित्सा संस्थान में जल्दी से किए जा सकते हैं, अन्य केवल सीमित संख्या में रोगियों के लिए उपलब्ध हैं और आमतौर पर प्रारंभिक नैदानिक ​​स्थिरीकरण के बाद किए जाते हैं।

1. एएचएफ में, नैदानिक ​​स्थिति में तत्काल और प्रभावी हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है और यह बहुत जल्दी बदल सकता है। इसलिए, दुर्लभ अपवादों (जीभ के नीचे नाइट्रोग्लिसरीन या एरोसोल के रूप में नाइट्रेट्स) के साथ, दवाओं को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाना चाहिए, जो अन्य तरीकों की तुलना में सबसे तेज़, पूर्ण, अनुमानित और प्रबंधनीय प्रभाव प्रदान करता है।

2. एएचएफ फेफड़ों, धमनी हाइपोक्सिमिया और परिधीय ऊतकों के हाइपोक्सिया में रक्त ऑक्सीकरण की प्रगतिशील गिरावट की ओर जाता है। रोग की इस अभिव्यक्ति से निपटने का सबसे सरल तरीका 100% ऑक्सीजन की सांस लेना है। लक्ष्य धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति> 90% बनाए रखना है। उच्च ऑक्सीजन आपूर्ति दर (8-15 लीटर/मिनट) वाले मास्क का उपयोग करना इष्टतम है। कुछ मामलों में, यांत्रिक वेंटिलेशन तक अधिक सक्रिय श्वसन सहायता की आवश्यकता हो सकती है।

3. रक्तचाप को सामान्य करना और विकारों को खत्म करना आवश्यक है जो मायोकार्डियल सिकुड़न (हाइपोक्सिया, मायोकार्डियल इस्किमिया, हाइपर- या हाइपोग्लाइसीमिया, इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी, साइड इफेक्ट या दवाओं की अधिकता, आदि) में कमी का कारण बन सकता है। हाल के वर्षों में एसिडोसिस (सोडियम बाइकार्बोनेट, आदि) के सुधार के लिए विशेष साधनों के शुरुआती परिचय के प्रति रवैया काफी संयमित है। चयापचय एसिडोसिस में कैटेकोलामाइन की घटी हुई प्रतिक्रिया पर सवाल उठाया गया है। प्रारंभ में, फुफ्फुसीय एल्वियोली के पर्याप्त वेंटिलेशन को बनाए रखना और जितनी जल्दी हो सके परिधीय ऊतकों के पर्याप्त छिड़काव को बहाल करना अधिक महत्वपूर्ण है; यदि हाइपोटेंशन और मेटाबोलिक एसिडोसिस लंबे समय तक बना रहता है तो आगे के हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है। आईट्रोजेनिक अल्कलोसिस के जोखिम को कम करने के लिए, आधार की कमी के पूर्ण सुधार से बचने की सिफारिश की जाती है।

4. धमनी हाइपोटेंशन की उपस्थिति में, साथ ही वासोडिलेटर की नियुक्ति से पहले, यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि कोई हाइपोवोल्मिया नहीं है। हाइपोवोल्मिया दिल के कक्षों के अपर्याप्त भरने की ओर जाता है, जो अपने आप में कार्डियक आउटपुट, धमनी हाइपोटेंशन और सदमे में कमी का कारण है। एक संकेत है कि कम बीपी अपर्याप्त भरने के बजाय खराब हृदय पंपिंग के कारण है, पर्याप्त बाएं वेंट्रिकुलर भरने का दबाव (फुफ्फुसीय धमनी वेज दबाव 18 मिमीएचजी से अधिक) है। वास्तविक नैदानिक ​​​​स्थितियों में बाएं वेंट्रिकल को भरने की पर्याप्तता का आकलन करते समय, अप्रत्यक्ष संकेतकों (फेफड़ों में भीड़ के भौतिक लक्षण, गर्दन की नसों के विस्तार की डिग्री, एक्स-रे डेटा) पर ध्यान देना अक्सर आवश्यक होता है, लेकिन वे उपचार के कारण होने वाले अनुकूल हेमोडायनामिक परिवर्तनों के लिए देर से प्रतिक्रिया करते हैं। उत्तरार्द्ध दवाओं की अनुचित रूप से उच्च खुराक के उपयोग को जन्म दे सकता है।

5. रक्तचाप बढ़ाने, बाएं वेंट्रिकुलर आफ्टरलोड को कम करने और कोरोनरी धमनियों में छिड़काव दबाव बढ़ाने का एक प्रभावी साधन इंट्रा-एओर्टिक बैलून काउंटरपल्सेशन (आईबीडी) है। यह बाएं वेंट्रिकल की सिकुड़न में सुधार करता है और मायोकार्डियल इस्किमिया को कम करता है। इसके अलावा, आईबीडी माइट्रल रेगुर्गिटेशन और वेंट्रिकुलर सेप्टल दोषों की उपस्थिति में प्रभावी है। यह महाधमनी regurgitation, महाधमनी विच्छेदन, और गंभीर परिधीय एथेरोस्क्लेरोसिस में contraindicated है। दवा उपचार के विपरीत, यह मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग (सकारात्मक इनोट्रोपिक एजेंटों की तरह) में वृद्धि नहीं करता है, मायोकार्डियल सिकुड़न को कम नहीं करता है, और रक्तचाप को कम नहीं करता है (जैसे कि मायोकार्डियल इस्किमिया को खत्म करने या आफ्टरलोड को कम करने के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं)। हालांकि, यह एक अस्थायी उपाय है जो आपको उन मामलों में समय प्राप्त करने की अनुमति देता है जहां विकसित स्थिति के कारणों को खत्म करना संभव है। सर्जरी की प्रतीक्षा कर रहे मरीजों को यांत्रिक सहायता के अन्य साधनों (बाएं वेंट्रिकल को बायपास करने के यांत्रिक साधन, आदि) की आवश्यकता हो सकती है।

6. किसी विशेष रोगी में एएचएफ के अंतर्निहित कारणों को संबोधित करना महत्वपूर्ण है।

टैचीकार्डिया या ब्रैडीकार्डिया को हटा दें यदि वे एएचएफ का कारण बनते हैं या बढ़ाते हैं।

यदि एक बड़ी एपिकार्डियल कोरोनरी धमनी (ईसीजी पर लगातार एसटी खंड की ऊंचाई की उपस्थिति) के तीव्र लगातार रोड़ा के संकेत हैं, तो इसकी धैर्य को जल्द से जल्द बहाल करना आवश्यक है। इस बात के प्रमाण हैं कि एएचएफ में, परक्यूटेनियस एंजियोप्लास्टी/स्टेंटिंग (संभवतः प्लेटलेट ग्लाइकोप्रोटीन IIb/IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स के अंतःशिरा इंजेक्शन की पृष्ठभूमि के खिलाफ) या कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी (संबंधित कोरोनरी धमनी रोग के साथ) थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी की तुलना में अधिक प्रभावी है, विशेष रूप से कार्डियोजेनिक शॉक की उपस्थिति।

कोरोनरी धमनी की बीमारी के तेज होने की उपस्थिति में, जब ईसीजी के अनुसार एक बड़ी एपिकार्डियल कोरोनरी धमनी (अस्थिर एनजाइना, पोस्ट-इन्फार्क्शन, तीव्र रोधगलन सहित, एसटी खंड उन्नयन के साथ नहीं) के लगातार रोड़ा के कोई संकेत नहीं हैं। ईसीजी), जितनी जल्दी हो सके मायोकार्डियल इस्किमिया को दबाने और इसकी पुनरावृत्ति को रोकने के लिए आवश्यक है। ऐसे रोगियों में एएचएफ के लक्षण अधिकतम संभव एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार (एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, क्लोपिडोग्रेल, हेपरिन और, कुछ मामलों में, प्लेटलेट IIb / IIIa ग्लाइकोप्रोटीन रिसेप्टर ब्लॉकर के अंतःशिरा जलसेक सहित) और जितनी जल्दी हो सके कोरोनरी के लिए एक संकेत हैं। एंजियोग्राफी के बाद मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन (कोरोनरी एनाटॉमी पर निर्भर विधि - परक्यूटेनियस एंजियोप्लास्टी / स्टेंटिंग या कोरोनरी आर्टरी बाईपास सर्जरी)। इस मामले में, रोग के प्रारंभिक चरण में कोरोनरी धमनियों की एंजियोप्लास्टी / स्टेंटिंग उपरोक्त दवाओं के संयोजन के साथ उपचार को रोके बिना किया जाना चाहिए। जब तेजी से कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी संभव है, तो यह सुझाव दिया जाता है कि क्लोपिडोग्रेल को कोरोनरी एंजियोग्राफी के परिणाम लंबित होने तक स्थगित कर दिया जाए; यदि यह पता चलता है कि रोगी को कोरोनरी बाईपास सर्जरी की आवश्यकता है और अगले 5-7 दिनों में ऑपरेशन की योजना है, तो दवा निर्धारित नहीं की जानी चाहिए। यदि कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी अगले 24 घंटों के भीतर की जा सकती है, तो कम आणविक भार, हेपरिन के बजाय अनियंत्रित का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है।

कोरोनरी धमनी रोग के पुराने रूपों (विशेष रूप से व्यवहार्य हाइबरनेटेड मायोकार्डियम की उपस्थिति में प्रभावी) वाले रोगियों में सबसे पूर्ण मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन करें।

इंट्राकार्डियक हेमोडायनामिक विकारों (वाल्वुलर दोष, अलिंद या वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष, आदि) का सर्जिकल सुधार करें; यदि आवश्यक हो, तो कार्डियक टैम्पोनैड को जल्दी से समाप्त करें।

कुछ रोगियों में, एकमात्र संभव उपचार हृदय प्रत्यारोपण है।

हालांकि, जटिल इनवेसिव डायग्नोस्टिक और चिकित्सीय हस्तक्षेप को अंतिम चरण की सहरुग्णता वाले रोगियों में उचित नहीं माना जाता है, जब एएचएफ एक अप्राप्य कारण पर आधारित होता है, या जब सुधारात्मक हस्तक्षेप या हृदय प्रत्यारोपण संभव नहीं होता है।

तीव्र हृदय विफलता के उपचार में उपयोग की जाने वाली आवश्यक दवाएं

1. मायोकार्डियल सिकुड़न को बढ़ाने के लिए एएचएफ में अस्थायी रूप से सकारात्मक इनोट्रोपिक एजेंटों का उपयोग किया जाता है, और उनकी कार्रवाई आमतौर पर मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में वृद्धि के साथ होती है।

प्रेसर (सिम्पेथोमिमेटिक) एमाइन (नॉरपेनेफ्रिन, डोपामाइन और, कुछ हद तक, डोबुटामाइन), मायोकार्डियल सिकुड़न को बढ़ाने के अलावा, परिधीय वाहिकासंकीर्णन का कारण बन सकता है, जो रक्तचाप में वृद्धि के साथ-साथ परिधीय ऊतकों के ऑक्सीकरण में गिरावट की ओर जाता है। . उपचार आमतौर पर छोटी खुराक के साथ शुरू होता है, जो यदि आवश्यक हो, तो धीरे-धीरे बढ़ाया जाता है (शीर्षक) इष्टतम प्रभाव प्राप्त होने तक। ज्यादातर मामलों में, खुराक के चयन के लिए कार्डियक आउटपुट और पल्मोनरी आर्टरी वेज प्रेशर के निर्धारण के साथ हेमोडायनामिक मापदंडों की आक्रामक निगरानी की आवश्यकता होती है। इस समूह में दवाओं का एक सामान्य नुकसान टैचीकार्डिया (या नॉरपेनेफ्रिन का उपयोग करते समय ब्रैडीकार्डिया), कार्डियक अतालता, मायोकार्डियल इस्किमिया, साथ ही मतली और उल्टी पैदा करने या तेज करने की क्षमता है। ये प्रभाव खुराक पर निर्भर हैं और अक्सर खुराक में वृद्धि को रोकते हैं।

नोरेपेनेफ्रिन एड्रेनर्जिक रिसेप्टर्स को उत्तेजित करके परिधीय वाहिकासंकीर्णन (सीलिएक धमनी और वृक्क वाहिकाओं सहित) का कारण बनता है। इस मामले में, प्रारंभिक परिधीय संवहनी प्रतिरोध, बाएं वेंट्रिकल की कार्यात्मक स्थिति और कैरोटिड बैरोसेप्टर्स के माध्यम से मध्यस्थता वाले प्रतिवर्त प्रभावों के आधार पर कार्डियक आउटपुट या तो बढ़ या घट सकता है। यह कम परिधीय संवहनी प्रतिरोध के साथ गंभीर धमनी हाइपोटेंशन (70 मिमी एचजी से नीचे सिस्टोलिक रक्तचाप) वाले रोगियों के लिए संकेत दिया गया है। नॉरपेनेफ्रिन की सामान्य प्रारंभिक खुराक 0.5-1 एमसीजी / मिनट है; भविष्य में, इसे प्रभाव प्राप्त होने तक शीर्षक दिया जाता है और दुर्दम्य सदमे में यह 8-30 एमसीजी / मिनट हो सकता है।

डोपामाइन ए- और बी-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स को उत्तेजित करता है, साथ ही साथ डोपामिनर्जिक रिसेप्टर्स गुर्दे और मेसेंटरी के जहाजों में स्थित होता है। इसका प्रभाव खुराक पर निर्भर है। 2-4 एमसीजी / किग्रा प्रति मिनट की खुराक पर अंतःशिरा जलसेक के साथ, डोपामिनर्जिक रिसेप्टर्स पर प्रभाव मुख्य रूप से प्रकट होता है, जिससे सीलिएक धमनी और गुर्दे के जहाजों का विस्तार होता है। डोपामिन ड्यूरिसिस की दर को बढ़ाने में मदद कर सकता है और कम गुर्दे के छिड़काव के कारण मूत्रवर्धक के लिए अपवर्तकता को दूर कर सकता है, और गुर्दे के नलिकाओं पर भी कार्य कर सकता है, नैट्रियूरिसिस को उत्तेजित कर सकता है। हालांकि, जैसा कि उल्लेख किया गया है, तीव्र गुर्दे की विफलता के ओलिगुरिक चरण वाले रोगियों में ग्लोमेरुलर निस्पंदन में कोई सुधार नहीं हुआ है। 5-10 एमसीजी / किग्रा / मिनट की खुराक में, डोपामाइन मुख्य रूप से β1-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स को उत्तेजित करता है, जो कार्डियक आउटपुट में वृद्धि में योगदान देता है; वेनोकॉन्स्ट्रिक्शन भी नोट किया जाता है। 10-20 एमसीजी / किग्रा / मिनट की खुराक पर, ए-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की उत्तेजना प्रबल होती है, जो परिधीय वाहिकासंकीर्णन (सीलिएक धमनी और गुर्दे के जहाजों सहित) की ओर जाता है। अकेले डोपामाइन या अन्य प्रेसर अमाइन के साथ संयोजन में धमनी हाइपोटेंशन को खत्म करने, मायोकार्डियल सिकुड़न को बढ़ाने और सुधार की आवश्यकता वाले ब्रैडीकार्डिया वाले रोगियों में हृदय गति को बढ़ाने के लिए उपयोग किया जाता है। यदि पर्याप्त वेंट्रिकुलर फिलिंग प्रेशर वाले रोगी में रक्तचाप को बनाए रखने के लिए 20 एमसीजी / किग्रा / मिनट से अधिक की दर से डोपामाइन प्रशासन की आवश्यकता होती है, तो नॉरपेनेफ्रिन जोड़ने की सिफारिश की जाती है।

डोबुटामाइन एक सिंथेटिक कैटेकोलामाइन है जो मुख्य रूप से बी-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स को उत्तेजित करता है। इस मामले में, कार्डियक आउटपुट में वृद्धि और हृदय के निलय के भरने के दबाव में कमी के साथ मायोकार्डियल सिकुड़न में सुधार होता है। परिधीय संवहनी प्रतिरोध में कमी के कारण, रक्तचाप नहीं बदल सकता है। चूंकि डोबुटामाइन उपचार का लक्ष्य कार्डियक आउटपुट को सामान्य करना है, इसलिए दवा की इष्टतम खुराक का चयन करने के लिए इस सूचक की निगरानी की आवश्यकता होती है। आमतौर पर 5-20 एमसीजी/किलोग्राम/मिनट की खुराक का उपयोग किया जाता है। डोबुटामाइन को डोपामाइन के साथ जोड़ा जा सकता है; यह फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध को कम करने में सक्षम है और सही वेंट्रिकुलर विफलता के उपचार में पसंद की दवा है। हालांकि, दवा के जलसेक की शुरुआत के 12 घंटे बाद, टैचीफिलेक्सिस विकसित हो सकता है।

फॉस्फोडिएस्टरेज़ III इनहिबिटर (एमरिनोन, मिल्रिनोन) में सकारात्मक इनोट्रोपिक और वासोडिलेटिंग गुण होते हैं, जो मुख्य रूप से वेनोडिलेशन और फुफ्फुसीय संवहनी स्वर में कमी का कारण बनते हैं। साथ ही प्रेसर अमाइन, वे मायोकार्डियल इस्किमिया को बढ़ा सकते हैं और वेंट्रिकुलर अतालता को भड़का सकते हैं। उनके इष्टतम उपयोग के लिए, हेमोडायनामिक मापदंडों की निगरानी की आवश्यकता होती है; फुफ्फुसीय धमनी कील दबाव 16-18 मिमी एचजी से कम नहीं होना चाहिए। फॉस्फोडिएस्टरेज़ III इनहिबिटर का इन/इंस्यूजन आमतौर पर गंभीर हृदय विफलता या कार्डियोजेनिक शॉक में उपयोग किया जाता है, प्रेसर एमाइन के साथ मानक उपचार के लिए पर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया नहीं करता है। Amrinon अक्सर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया का कारण बनता है, टैचीफिलेक्सिस जल्दी से इसे विकसित कर सकता है। यह हाल ही में दिखाया गया है कि पुरानी दिल की विफलता के बिगड़ने में मिल्रिनोन के उपयोग से रोग के नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम में सुधार नहीं होता है, लेकिन लगातार धमनी हाइपोटेंशन की घटनाओं में वृद्धि के साथ उपचार और सुप्रावेंट्रिकुलर अतालता की आवश्यकता होती है।

इसका मतलब है कि कैल्शियम के लिए कार्डियोमायोसाइट्स के सिकुड़ा हुआ मायोफिब्रिल्स की आत्मीयता को बढ़ाता है। इस समूह की एकमात्र दवा जो एएचएफ में व्यापक नैदानिक ​​​​उपयोग के चरण में पहुंच गई है, लेवोसिमेंडन ​​है। इसका सकारात्मक इनोट्रोपिक प्रभाव मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में उल्लेखनीय वृद्धि और मायोकार्डियम पर सहानुभूति प्रभाव में वृद्धि के साथ नहीं है। कार्रवाई के अन्य संभावित तंत्र फॉस्फोडिएस्टरेज़ III का चयनात्मक निषेध, पोटेशियम चैनलों की सक्रियता है। लेवोसिमेंडन ​​में वासोडिलेटरी और एंटी-इस्केमिक प्रभाव होता है; लंबे समय से सक्रिय सक्रिय मेटाबोलाइट की उपस्थिति के कारण, दवा बंद होने के बाद कुछ समय तक प्रभाव बना रहता है। रूस (RUSSLAN) में किए गए अपेक्षाकृत छोटे (504 रोगियों) यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो क्लिनिकल परीक्षण में, हाल ही में रोधगलन के बाद बाएं वेंट्रिकुलर विफलता वाले रोगियों में लेवोसिमेंडन ​​के 6-घंटे IV जलसेक की प्रभावकारिता और सुरक्षा का प्रदर्शन किया गया था। . उसी समय, रोगसूचक सुधार के साथ, इन रोगियों की कुल मृत्यु दर में कमी देखी गई, जो 2 सप्ताह के बाद ध्यान देने योग्य थी। और कम से कम 6 महीने तक रखा। उपचार शुरू होने के बाद। दवा के 24 घंटे के जलसेक ने हेमोडायनामिक और रोगसूचक सुधार किया और गंभीर हृदय विफलता में रोग के बिगड़ने के बार-बार होने वाले एपिसोड को रोका। एएचएफ वाले रोगियों के व्यापक समूह में लेवोसिमेंडन ​​के आगे के अध्ययन की योजना बनाई गई है (सर्वाइव अध्ययन)। लेवोसिमेंडन ​​को हाल ही में रूस में पंजीकृत कई यूरोपीय देशों में उपयोग के लिए अनुमोदित किया गया है।

AHF के उपचार में Digoxin सीमित मूल्य का है। दवा की एक छोटी चिकित्सीय चौड़ाई है और विशेष रूप से हाइपोकैलिमिया की उपस्थिति में गंभीर वेंट्रिकुलर अतालता पैदा कर सकती है। एट्रियोवेंट्रिकुलर चालन को धीमा करने की इसकी क्षमता का उपयोग लगातार आलिंद फिब्रिलेशन या अलिंद स्पंदन (नीचे देखें) वाले रोगियों में वेंट्रिकुलर संकुचन की आवृत्ति को कम करने के लिए किया जाता है।

2. नसों और धमनियों के विस्तार के कारण वासोडिलेटर्स प्री- और आफ्टर लोड को जल्दी से कम करने में सक्षम हैं, जिससे फेफड़ों की केशिकाओं में दबाव में कमी, परिधीय संवहनी प्रतिरोध और रक्तचाप में कमी होती है। उनका उपयोग धमनी हाइपोटेंशन के लिए नहीं किया जा सकता है।

नाइट्रोग्लिसरीन संवहनी दीवार की चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं को आराम देता है, जिससे हृदय की वाहिकाओं सहित धमनियों और नसों का फैलाव होता है। जीभ के नीचे दवा लेते समय, प्रभाव 1-2 मिनट के बाद होता है और 30 मिनट तक रह सकता है। एएचएफ के साथ, यह रोग की तीव्र अभिव्यक्तियों को कम करने का सबसे तेज़ और सबसे किफायती तरीका है - यदि सिस्टोलिक रक्तचाप 100 मिमी एचजी से ऊपर है, तो आपको जीभ के नीचे नाइट्रोग्लिसरीन लेना शुरू कर देना चाहिए (प्रत्येक दवा के 0.3-0.4 मिलीग्राम युक्त 1 टैबलेट) 5- 10 मिनट) जब तक कि इसे / जलसेक में बाहर ले जाना संभव न हो। नाइट्रोग्लिसरीन का अंतःशिरा जलसेक आमतौर पर 10-20 एमसीजी / मिनट से शुरू होता है और वांछित हेमोडायनामिक या नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त होने तक हर 5-10 मिनट में 5-10 एमसीजी / मिनट तक बढ़ जाता है। दवा की कम खुराक (30-40 एमसीजी / मिनट) मुख्य रूप से वेनोडिलेशन का कारण बनती है, उच्च खुराक (150-500 एमसीजी / मिनट) से भी धमनी का विस्तार होता है। 16-24 घंटे से अधिक समय तक रक्त में नाइट्रेट की निरंतर सांद्रता बनाए रखने के दौरान, उनके प्रति सहनशीलता विकसित होती है। नाइट्रेट्स मायोकार्डियल इस्किमिया, धमनी उच्च रक्तचाप से जुड़ी आपात स्थिति, या कंजेस्टिव दिल की विफलता (माइट्रल या महाधमनी regurgitation सहित) में प्रभावी हैं। उनका उपयोग करते समय, धमनी हाइपोटेंशन से बचा जाना चाहिए (इसकी संभावना हाइपोवोल्मिया के साथ बढ़ जाती है, रोधगलन का कम स्थानीयकरण, दाएं वेंट्रिकुलर विफलता)। नाइट्रेट्स के उपयोग के कारण होने वाले हाइपोटेंशन को आमतौर पर अंतःशिरा द्रव प्रशासन द्वारा समाप्त किया जाता है, ब्रैडीकार्डिया और हाइपोटेंशन के संयोजन को आमतौर पर एट्रोपिन द्वारा समाप्त किया जाता है। वे टैचीकार्डिया, ब्रैडीकार्डिया, फेफड़ों में बिगड़ा हुआ वेंटिलेशन-छिड़काव संबंध और सिरदर्द की शुरुआत या तेज होने में भी योगदान कर सकते हैं। नाइट्रेट्स को दाएं वेंट्रिकल के गंभीर सिकुड़ा हुआ रोग में contraindicated माना जाता है, जब इसकी रिहाई प्रीलोड पर निर्भर करती है, सिस्टोलिक रक्तचाप 90 मिमी एचजी से नीचे, और 50 बीट्स से कम की हृदय गति के साथ भी। प्रति मिनट या गंभीर तचीकार्डिया।

सोडियम नाइट्रोप्रासाइड नाइट्रोग्लिसरीन के समान है जो धमनियों और नसों पर इसके प्रभाव में है। इसे आमतौर पर 0.1-5 एमसीजी/किलो/मिनट (कुछ मामलों में 10 एमसीजी/किलो/मिनट तक) की खुराक में प्रशासित किया जाता है और इसे प्रकाश के संपर्क में नहीं लाया जाना चाहिए। गंभीर हृदय विफलता (विशेष रूप से महाधमनी या माइट्रल रेगुर्गिटेशन से जुड़ी) और धमनी उच्च रक्तचाप से उत्पन्न होने वाली आपात स्थितियों के इलाज के लिए उपयोग किया जाता है। कम कार्डियक आउटपुट और उच्च परिधीय प्रतिरोध के साथ स्थितियों के उपचार में वृद्धि हुई रोगसूचक प्रभावकारिता (लेकिन परिणाम नहीं) के प्रमाण हैं जो डोपामाइन का जवाब नहीं देते हैं। सोडियम नाइट्रोप्रासाइड का उपयोग लगातार मायोकार्डियल इस्किमिया में नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि यह रक्त की आपूर्ति के क्षेत्रों में गंभीर रूप से स्टेनोटिक एपिकार्डियल कोरोनरी धमनियों में रक्त परिसंचरण को ख़राब कर सकता है। हाइपोवोल्मिया के साथ, नाइट्रेट्स की तरह सोडियम नाइट्रोप्रासाइड, रिफ्लेक्स टैचीकार्डिया के साथ रक्तचाप में उल्लेखनीय कमी का कारण बन सकता है, इसलिए बाएं वेंट्रिकल का भरने का दबाव कम से कम 16-18 मिमी एचजी होना चाहिए। अन्य दुष्प्रभावों में फुफ्फुसीय रोग में हाइपोक्सिमिया का तेज होना (फुफ्फुसीय धमनी के हाइपोक्सिक कसना को समाप्त करके), सिरदर्द, मतली, उल्टी और पेट में ऐंठन शामिल हैं। यकृत या गुर्दे की कमी के साथ-साथ 72 घंटे से अधिक के लिए प्रति मिनट 3 माइक्रोग्राम / किग्रा से अधिक की खुराक पर सोडियम नाइट्रोप्रासाइड की शुरूआत के साथ, रक्त में साइनाइड या थायोसाइनेट का संचय संभव है। साइनाइड नशा चयापचय एसिडोसिस की घटना से प्रकट होता है। थियोसाइनेट> 12 मिलीग्राम / डीएल की सांद्रता में, सुस्ती, हाइपररिफ्लेक्सिया और आक्षेप होता है। उपचार में दवा के जलसेक की तत्काल समाप्ति शामिल है, गंभीर मामलों में, सोडियम थायोसल्फेट पेश किया जाता है।

विघटित हृदय विफलता में, कई नए वैसोडिलेटर्स, एंडोटिलिन रिसेप्टर और नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड्स के विरोधी की प्रभावशीलता का अध्ययन किया जा रहा है। तीव्र विघटित हृदय विफलता वाले रोगियों में अंतिम समूह (नेसिरिटाइड) से संबंधित दवाओं में से एक हेमोडायनामिक मापदंडों और नैदानिक ​​लक्षणों पर इसके प्रभाव के मामले में नाइट्रोग्लिसरीन से कम से कम कम थी, जिसमें साइड इफेक्ट की कम घटना थी। 2001 में, इस संकेत के लिए इसे अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) द्वारा अनुमोदित किया गया था। मृत्यु दर पर नेसिरिटाइड का प्रभाव अभी तक निर्धारित नहीं किया गया है।

3. मॉर्फिन एक मादक एनाल्जेसिक है, जो एनाल्जेसिक, शामक प्रभाव और योनि स्वर में वृद्धि के अलावा, वेनोडिलेशन का कारण बनता है। इसे फुफ्फुसीय एडिमा की राहत और मायोकार्डियल इस्किमिया से जुड़े सीने में दर्द को खत्म करने और बार-बार सब्लिशिंग नाइट्रोग्लिसरीन प्रशासन के बाद गुजरने के लिए पसंद की दवा के रूप में माना जाता है। मुख्य साइड इफेक्ट्स में ब्रैडीकार्डिया, मतली और उल्टी (एट्रोपिन द्वारा समाप्त), श्वसन अवसाद, और हाइपोवोल्मिया वाले रोगियों में धमनी हाइपोटेंशन की घटना या वृद्धि शामिल है (आमतौर पर पैरों को ऊपर उठाने और / तरल पदार्थ की शुरूआत में समाप्त)। इसे छोटी खुराक में अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है (दवा के 10 मिलीग्राम को कम से कम 10 मिलीलीटर खारा के साथ पतला किया जाता है, लगभग 5 मिलीग्राम धीरे-धीरे अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है, फिर, यदि आवश्यक हो, तो कम से कम 5 मिनट के अंतराल पर 2-4 मिलीग्राम प्रभाव होने तक। हासिल)।

4. फ़्यूरोसेमाइड एक लूप डाइयुरेटिक है जिसका सीधा वेनोडिलेटिंग प्रभाव होता है। उत्तरार्द्ध प्रभाव अंतःशिरा प्रशासन के बाद पहले 5 मिनट के भीतर होता है, जबकि मूत्र उत्पादन में वृद्धि बाद में होती है। प्रारंभिक खुराक 0.5-1 मिलीग्राम / किग्रा IV है। यदि आवश्यक हो, तो परिचय आमतौर पर 1-4 घंटे के बाद दोहराया जाता है।

5. बीटा-ब्लॉकर्स। बिगड़ा हुआ मायोकार्डियल सिकुड़न से जुड़े एएचएफ में इस समूह की दवाओं का उपयोग contraindicated है। हालांकि, कुछ मामलों में, जब सबऑर्टिक या पृथक माइट्रल स्टेनोसिस वाले रोगी में फुफ्फुसीय एडिमा होता है और टैचीसिस्टोल की घटना से जुड़ा होता है, अक्सर उच्च रक्तचाप के संयोजन में, बीटा-ब्लॉकर की शुरूआत के लक्षणों को दूर करने में मदद करता है बीमारी। रूस में अंतःशिरा उपयोग के लिए तीन दवाएं उपलब्ध हैं - प्रोप्रानोलोल, मेटोप्रोलोल और एस्मोलोल। पिछली खुराक (रक्तचाप, हृदय गति, इंट्राकार्डियक चालन, एएचएफ की अभिव्यक्तियों में परिवर्तन) की प्रभावकारिता और सुरक्षा का आकलन करने के लिए पर्याप्त अंतराल पर पहले दो को छोटी खुराक में प्रशासित किया जाता है। एस्मोलोल का आधा जीवन बहुत कम (2-9 मिनट) होता है, इसलिए तीव्र रोगियों में जटिलताओं के उच्च जोखिम के साथ, इसका उपयोग बेहतर माना जाता है।

तीव्र हृदय विफलता की व्यक्तिगत अभिव्यक्तियों के उपचार की रणनीति

फुफ्फुसीय शोथ. उपचार का लक्ष्य फेफड़ों की केशिकाओं में दबाव को कम करना है। फुफ्फुसीय धमनी कील दबाव की इष्टतम कमी< 20 (но не ниже 16-18) мм рт.ст., сердечного индекса более 2 л/мин.

फुफ्फुसीय एडिमा, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट और पुरानी दिल की विफलता का तीव्र विघटन कई मामलों में बाएं वेंट्रिकल के सिकुड़ा हुआ रिजर्व वाले रोगियों में गंभीर परिधीय वाहिकासंकीर्णन की घटना से जुड़ा होता है। आफ्टरलोड में वृद्धि से कार्डियक आउटपुट में कमी और बाएं वेंट्रिकुलर डायस्टोलिक दबाव में वृद्धि होती है। एएचएफ के इन प्रकारों का तीव्र उपचार शक्तिशाली, तेजी से काम करने वाले वासोडिलेटर्स के उपयोग पर निर्भर करता है। प्रारंभिक स्थिरीकरण के बाद, उपचार का उद्देश्य हृदय समारोह के अनुकूलन के साथ संयोजन में गंभीर वाहिकासंकीर्णन के आवर्तक एपिसोड को रोकना होना चाहिए।

प्रथम-पंक्ति हस्तक्षेप का उद्देश्य फेफड़ों की केशिकाओं में दबाव को तेजी से कम करना और हाइपोक्सिया को समाप्त करना है। IV मॉर्फिन और एक मूत्रवर्धक (फ़्यूरोसेमाइड) के अलावा, वे रोगी को पैरों के साथ आधा बैठने की स्थिति देना और 100% ऑक्सीजन के साथ श्वास प्रदान करना भी शामिल करते हैं। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि रोगी को एक क्षैतिज स्थिति में रखना (जो अक्सर परिवहन के दौरान या केंद्रीय शिरा को कैथीटेराइज करने की कोशिश करते समय होता है) जल्दी से एएचएफ की अपरिवर्तनीय बिगड़ती हो सकती है, खासकर अगर सक्रिय उपचार अभी तक शुरू नहीं हुआ है। 100 मिमी एचजी से ऊपर सिस्टोलिक रक्तचाप के साथ। आपको जीभ के नीचे नाइट्रोग्लिसरीन लेना शुरू कर देना चाहिए (हर 5-10 मिनट में 1 टैबलेट) या एरोसोल के रूप में नाइट्रेट का उपयोग तब तक करना चाहिए जब तक नाइट्रोग्लिसरीन का IV जलसेक करना संभव न हो जाए या सिस्टोलिक रक्तचाप को 90 मिमी एचजी से कम कर दिया जाए। यदि 20 मिनट के भीतर फ़्यूरोसेमाइड की पहली खुराक का कोई जवाब नहीं मिलता है, तो दवा की दोहरी खुराक देने की सिफारिश की जाती है। हालांकि, कुछ अध्ययनों से पता चलता है कि नाइट्रेट्स की एक उच्च खुराक के साथ संयोजन में फ़्यूरोसेमाइड की मध्यम खुराक का उपयोग नाइट्रेट्स की कम खुराक के साथ संयोजन में फ़्यूरोसेमाइड (80 मिलीग्राम) की बढ़ी हुई खुराक के बार-बार अंतःशिरा प्रशासन के लिए बेहतर है। साथ ही, फुफ्फुसीय एडिमा के प्रारंभिक उपचार की सफलता का सबसे महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता पहले 15-30 मिनट में औसत रक्तचाप को 15-30% तक कम करने की क्षमता थी।

आईवीएल (सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव के संभावित निर्माण के साथ) आमतौर पर तब शुरू होता है जब धमनी ऑक्सीजन संतृप्ति 90% तक गिर जाती है, धमनी रक्त में ऑक्सीजन तनाव 60 मिमी एचजी तक गिर जाता है। जब 100% ऑक्सीजन और ब्रोन्कोडायलेटर्स (ब्रोंकोस्पज़म की उपस्थिति में) का इष्टतम उपयोग, साथ ही मस्तिष्क हाइपोक्सिया (उनींदापन, सुस्ती) की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ, रक्त में कार्बन डाइऑक्साइड तनाव में एक प्रगतिशील वृद्धि या एसिडोसिस में वृद्धि। मामूली मामलों में, निरंतर सकारात्मक दबाव श्वास की दक्षता का आकलन किया जा सकता है। गैर-आक्रामक सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन की प्रारंभिक शुरुआत की प्रभावशीलता पर डेटा परस्पर विरोधी हैं, और यह उन रोगियों में संभावित हस्तक्षेप के रूप में सुझाया गया है जो मानक ऑक्सीजन श्वास और चिकित्सा उपचार का जवाब नहीं दे रहे हैं।

दूसरी पंक्ति के हस्तक्षेप आमतौर पर कुछ देर बाद शुरू होते हैं और कुछ घंटों से लेकर कई दिनों तक चलते हैं। उपचार शुरू करने में समय की देरी के कारण, इनमें नाइट्रोग्लिसरीन या सोडियम नाइट्रोप्रासाइड का अंतःशिरा जलसेक शामिल है। यह ध्यान दिया जाता है कि वैसोडिलेटर्स की प्रभावशीलता बहुत कम और दवाओं की बहुत अधिक मात्रा में घट जाती है। उनका उपयोग करते समय, रक्तचाप की सावधानीपूर्वक निगरानी करना आवश्यक है; सिस्टोलिक रक्तचाप को 10-15% तक कम करने के लिए खुराक का शीर्षक दिया जाता है, लेकिन 90 मिमी एचजी से कम नहीं, और जब तक एक इष्टतम हेमोडायनामिक प्रभाव प्राप्त नहीं हो जाता है (नैदानिक ​​​​सुधार में देरी हो सकती है)। कम मायोकार्डियल सिकुड़न से जुड़े एएचएफ के दुर्दम्य या आवर्ती लक्षणों के लिए, सकारात्मक इनोट्रोपिक एजेंटों (डोबुटामाइन और / या डोपामाइन) के प्रशासन का संकेत दिया जाता है। वैसोडिलेटर्स और प्रेसर एमाइन के साथ उपचार की इष्टतम अवधि स्पष्ट नहीं है; दिल की विफलता की तीव्र अभिव्यक्तियों के उन्मूलन के बाद उनके जलसेक को जारी रखने की आवश्यकता स्पष्ट नहीं है (थोड़ा अध्ययन)। नाइट्रेट्स के दीर्घकालिक उपयोग का संकेत मायोकार्डियल इस्किमिया को नियंत्रित करने की आवश्यकता है। एएचएफ के एक दुर्दम्य प्रकरण में भी, फ़्यूरोसेमाइड की उच्च खुराक का पुन: परिचय, सबसे कम खुराक का उपयोग करके सावधानी के साथ इलाज करने का सुझाव दिया जाता है जो रोगसूचक सुधार प्रदान करता है। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि अत्यधिक ड्यूरिसिस से हाइपोवोल्मिया और धमनी हाइपोटेंशन हो सकता है, विशेष रूप से वैसोडिलेटर्स प्राप्त करने वाले रोगियों में, साथ ही शुरू में शरीर में द्रव प्रतिधारण के बिना। इस स्थिति को समय पर पहचानने के लिए, यदि बाएं वेंट्रिकल के भरने के दबाव को नियंत्रित करना असंभव है, तो कम से कम केंद्रीय शिरापरक दबाव निर्धारित करना वांछनीय है। गंभीर ब्रोन्कोस्पास्म के साथ, यूफिलिन की आवश्यकता हो सकती है (20-30 मिनट के लिए 5 मिलीग्राम / किग्रा की लोडिंग खुराक पर अंतःशिरा में पेश किया जाता है, इसके बाद 0.5-0.7 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा का जलसेक होता है); सुप्रावेंट्रिकुलर टैचीअरिथमिया में इसका उपयोग अवांछनीय है। मतली, उल्टी, क्षिप्रहृदयता, क्षिप्रहृदयता, कंपकंपी, बेचैनी, चिड़चिड़ापन और आक्षेप सहित अमीनोफिललाइन ओवरडोज के संकेतों से अवगत होना महत्वपूर्ण है। आईबीडी दवा उपचार की अपर्याप्त प्रभावशीलता के साथ-साथ एएचएफ और गंभीर अतालता के संबंधित अभिव्यक्तियों के साथ मायोकार्डियल इस्किमिया को नियंत्रित करने के लिए एक प्रभावी उपकरण है।

जितनी जल्दी हो सके एएचएफ के अंतर्निहित कारणों की पहचान करना और उन्हें संबोधित करना महत्वपूर्ण है (ऊपर देखें)। दिल की विफलता की तीव्र अभिव्यक्तियों को समाप्त करने के बाद, उस बीमारी के उपचार का अनुकूलन करना आवश्यक है जिसके कारण इसका विकास हुआ। साथ ही, बीटा-ब्लॉकर की खुराक को तीव्र विघटन समाप्त होने से पहले शुरू करना संभव है।

धमनी हाइपोटेंशन और कार्डियोजेनिक शॉक।धमनी हाइपोटेंशन का निदान किया जाता है यदि सिस्टोलिक रक्तचाप 80-90 मिमी एचजी से अधिक नहीं होता है, और उन मामलों में सुधार की आवश्यकता होती है जहां यह रोगी की स्थिति में गिरावट के साथ होता है (यानी, यह रोगसूचक है)। हालांकि, कभी-कभी रक्तचाप में कमी से जुड़े लक्षणों की शुरुआत में उन मामलों में भी हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है जहां पूर्ण रक्तचाप मान 90 मिमी एचजी से अधिक हो। तो, महत्वपूर्ण मायोकार्डियल क्षति के साथ, परिधीय हाइपोपरफ्यूजन (ऑलिगुरिया सहित) के लक्षण धमनी हाइपोटेंशन की अनुपस्थिति में हो सकते हैं; उसी समय, एक नियम के रूप में, एक तचीकार्डिया होता है। इस स्थिति में बीटा-ब्लॉकर का उपयोग कार्डियोजेनिक सदमे की एक विस्तृत तस्वीर को उत्तेजित कर सकता है।

ब्रैडीकार्डिया या एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक (वेंट्रिकुलर अतालता की संभावित घटना के साथ) और कम कार्डियक आउटपुट (परिधीय हाइपोपरफ्यूजन के संकेतों की संभावित उपस्थिति के साथ) का संयोजन नाइट्रेट्स, मॉर्फिन के उपयोग के साथ, तीव्र इस्किमिया में या प्रारंभिक अवस्था में हो सकता है। मायोकार्डियल रोधगलन और पैर की ऊंचाई और / एट्रोपिन की शुरूआत में समाप्त हो जाता है। इस स्थिति को वासोवागल प्रतिक्रिया की अभिव्यक्ति माना जाता है। धमनी हाइपोटेंशन या कार्डियोजेनिक शॉक के मामले में, शुरू में यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि हृदय के निलय का भरने का दबाव पर्याप्त है (पूर्ण या सापेक्ष हाइपोवोल्मिया की अनुपस्थिति)। एक आपात स्थिति में, यदि कोई फुफ्फुसीय एडिमा नहीं है, तो यह सलाह दी जाती है कि जल्दी से 250-500 मिलीलीटर तरल को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाए, संभवतः फिर से (फेफड़ों में जमाव की डिग्री और कम से कम केंद्रीय शिरापरक दबाव को ध्यान से नियंत्रित करना)। फेफड़ों में जमाव की उपस्थिति या बिगड़ना यह दर्शाता है कि बाएं वेंट्रिकल का भरने का दबाव कम नहीं है। यदि रक्तचाप में पर्याप्त वृद्धि हासिल नहीं की जाती है, तो धीरे-धीरे बढ़ती खुराक में एक दबाव एजेंट का जलसेक शुरू किया जाना चाहिए, जिसका चुनाव रक्तचाप के स्तर पर निर्भर करता है। बहुत कम सिस्टोलिक रक्तचाप के साथ, नॉरपेनेफ्रिन का उपयोग किया जाता है, रक्तचाप में 80 मिमी एचजी तक की वृद्धि के साथ। बीपी 90 मिमी एचजी के साथ डोपामाइन पर स्विच करने की कोशिश कर रहा है। डोबुटामाइन जोड़ें और डोपामाइन की खुराक को कम करना चाहते हैं। आईबीडी का उपयोग रक्तचाप के पर्याप्त स्तर को बनाए रखने में मदद करता है।

गंभीर दाएं वेंट्रिकुलर विफलता (मायोकार्डियल रोधगलन में दाएं वेंट्रिकल में परिगलन का प्रसार, बड़े पैमाने पर पीई) में, वासोडिलेटर्स (नाइट्रेट्स, एसीई अवरोधक, आदि) और मूत्रवर्धक के उपयोग को बाहर रखा जाना चाहिए। कभी-कभी 500 मिलीलीटर से अधिक तरल पदार्थ के काफी तेजी से अंतःशिरा इंजेक्शन की मदद से दाएं वेंट्रिकल के प्रीलोड में वृद्धि से रक्तचाप में वृद्धि की सुविधा होती है, संभवतः दोहराया जाता है। साथ ही, फुफ्फुसीय भीड़ के संकेतों की सावधानीपूर्वक निगरानी करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि बाएं वेंट्रिकुलर विफलता की एक साथ उपस्थिति के साथ, अतिरिक्त मात्रा में तरल पदार्थ के त्वरित प्रशासन से इसकी वृद्धि हो सकती है (फुफ्फुसीय एडिमा तक), साथ ही साथ फुफ्फुसीय केशिकाओं में बढ़ते दबाव के कारण दाएं वेंट्रिकुलर आफ्टरलोड में वृद्धि। यदि द्रव प्रशासन अप्रभावी है, तो IV डोबुटामाइन जलसेक शुरू किया जाना चाहिए। दाएं अलिंद और निलय की समकालिक संकुचन गतिविधि के संरक्षण को प्राप्त करना भी महत्वपूर्ण है (सुप्रावेंट्रिकुलर अतालता के पैरॉक्सिज्म को समाप्त करना और, यदि आवश्यक हो, तो हृदय की अनुक्रमिक एट्रियोवेंट्रिकुलर विद्युत उत्तेजना का उपयोग करना)। बाएं वेंट्रिकुलर सिकुड़ा हुआ शिथिलता के लिए सोडियम नाइट्रोप्रासाइड या आईबीडी के साथ आफ्टरलोड कमी की आवश्यकता हो सकती है। धमनी हाइपोटेंशन या सदमे के साथ पीई थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए एक संकेत है।

हृदय के पंपिंग फ़ंक्शन को ठीक करने के लिए, रक्तचाप को सामान्य करने के अलावा, अन्य कारक जो मायोकार्डियल सिकुड़न के उल्लंघन को बढ़ा सकते हैं, को समाप्त किया जाना चाहिए। हाइपोवोल्मिया की उपस्थिति में, न केवल इंट्रावास्कुलर तरल पदार्थ की कमी को पर्याप्त रूप से भरना महत्वपूर्ण है, बल्कि पहचानना और यदि संभव हो तो इसके कारण को खत्म करना भी महत्वपूर्ण है। हाइपोक्सिमिया को ठीक करने के लिए हाइपोक्सिमिया को निरंतर सकारात्मक दबाव श्वास या यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता हो सकती है। मायोकार्डियल इस्किमिया में, जितनी जल्दी हो सके कोरोनरी एंजियोग्राफी करना और अधिकतम संभव मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन (कोरोनरी बाईपास ग्राफ्टिंग सहित) करना महत्वपूर्ण है। यह माना जाता है कि व्यापक रोधगलन के कारण सदमे के विकास के 18 घंटे बाद तक, मायोकार्डियल रोधगलन की शुरुआत के 48 घंटे बाद तक पुनरोद्धार उचित है। 75 वर्ष से कम उम्र के रोगियों में इस दृष्टिकोण को उचित माना जाता है; बहुत बुजुर्गों में इसकी सिफारिश करने के लिए पर्याप्त डेटा नहीं है। कार्डियोजेनिक शॉक के साथ रोधगलन में पुनरोद्धार की विफलता की भविष्यवाणी करने के लिए मानदंड अभी तक विकसित नहीं हुए हैं। जाहिर है, जिन रोगियों को लंबे समय तक कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन की आवश्यकता होती है, उनके पास गंभीर हाइपोक्सिक मस्तिष्क क्षति होती है और कम जीवन प्रत्याशा वाले कॉमरेडिडिटी प्रारंभिक आक्रामक उपचार के लिए उपयुक्त नहीं होते हैं। मायोकार्डियल रोधगलन वाले मरीज़ जिन्होंने कार्डियोजेनिक शॉक का अनुभव किया है, उन्हें कोरोनरी एंजियोग्राफी भी दिखाई जाती है; पुनरोद्धार की आवश्यकता और विधि कोरोनरी शरीर रचना विज्ञान की विशेषताओं के साथ-साथ मायोकार्डियल इस्किमिया की दृढ़ता (स्वचालित रूप से या व्यायाम परीक्षणों के दौरान) पर निर्भर करती है। इंट्राकार्डियक हेमोडायनामिक्स के गंभीर विकारों के सर्जिकल सुधार, कार्डियक टैम्पोनैड के तेजी से उन्मूलन की आवश्यकता हो सकती है। सकारात्मक इनोट्रोपिक एजेंटों के जलसेक को रोकने में असमर्थता हृदय प्रत्यारोपण के संकेतों में से एक है। साथ ही, यह स्पष्ट है कि अधिकांश चिकित्सा संस्थानों में आक्रामक उपचार असंभव है। इसलिए, चिकित्सा देखभाल के ऐसे संगठन से बहुत महत्व जुड़ा हुआ है, जो आपको जरूरतमंद रोगियों को उपयुक्त क्षमताओं वाले अस्पतालों में जल्दी से स्थानांतरित करने की अनुमति देता है।

ऐसी रिपोर्टें हैं कि नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेज़ इनहिबिटर L-NMMA कार्डियोजेनिक शॉक रेफ्रेक्ट्री से मानक उपचार में प्रभावी हो सकता है।

ताल और चालन विकारों में AHF।अतालता एएचएफ का मुख्य कारण हो सकता है (विशेषकर बाएं वेंट्रिकुलर सिकुड़ा रोग, गंभीर मायोकार्डियल हाइपरट्रॉफी, हृदय दोष वाले रोगियों में), और एक कारक जो एएचएफ के पाठ्यक्रम को बढ़ाता है, जो अन्य कारणों पर आधारित है। किसी भी मामले में, एएचएफ के लक्षणों के साथ, हाल ही में क्षिप्रहृदयता या ब्रैडीयर्सियास को खत्म करने के लिए जितनी जल्दी हो सके प्रयास करना आवश्यक है।

AHF की उपस्थिति में पैरॉक्सिस्मल टैचीअरिथिमिया (आलिंद फिब्रिलेशन / स्पंदन, पैरॉक्सिस्मल सुप्रावेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया, निरंतर वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया) की तेजी से राहत के लिए, सिंक्रनाइज़ इलेक्ट्रिकल कार्डियोवर्जन का संकेत दिया गया है। ज्यादातर मामलों में प्रक्रिया को करने के लिए पर्याप्त चेतना का अवसाद, डायजेपाम के अंतःशिरा प्रशासन की मदद से प्राप्त किया जा सकता है, जो इस उद्देश्य के लिए उपयोग किए जाने वाले अन्य साधनों की तुलना में काफी सुरक्षित लगता है। अपवाद सुप्रावेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया है जो ऑटोमैटिज्म (एक्टोपिक या पॉलीमॉर्फिक एट्रियल टैचीकार्डिया, नोडल टैचीकार्डिया) में वृद्धि के कारण होता है, जब विद्युत कार्डियोवर्जन प्रभावी नहीं होता है। एमियोडेरोन को एएचएफ के रोगियों में अतालता के चिकित्सा उन्मूलन के साथ-साथ विद्युत कार्डियोवर्जन की प्रभावशीलता को बढ़ाने और इसके बाद अतालता की बहाली को रोकने के लिए संकेत दिया गया है। तेजी से अमियोडेरोन संतृप्ति के लिए एक संभावित आहार में 30-60 मिनट में 5-7 मिलीग्राम/किलोग्राम का प्रारंभिक अंतःशिरा जलसेक शामिल है, फिर 1.2-1.8 ग्राम/दिन एक निरंतर अंतःशिरा जलसेक के रूप में या 10 ग्राम की कुल खुराक से पहले कई मौखिक खुराक में फिर मौखिक रूप से 200-400 मिलीग्राम / दिन की रखरखाव खुराक; मायोकार्डियल सिकुड़न की गंभीर हानि वाले रोगियों के लिए अनुशंसित एक अन्य आहार में 10 मिनट (यदि आवश्यक हो, बार-बार 10-15 मिनट के अंतराल पर) के लिए 150 मिलीग्राम दवा का IV जलसेक प्रदान किया जाता है, तो 6 घंटे के लिए 1 मिलीग्राम / मिनट, फिर 0 , शेष 18 घंटों के लिए 5 मिलीग्राम/मिनट; कुल दैनिक खुराक 2-2.2 ग्राम से अधिक नहीं होनी चाहिए। विस्तृत क्यूआरएस परिसरों के साथ टैचीकार्डिया के पुनरावर्तन के साथ, लिडोकेन की प्रभावशीलता का मूल्यांकन किया जा सकता है (0.5-0.75 मिलीग्राम / किग्रा में हर 5-10 मिनट में 3 मिलीग्राम की कुल खुराक तक) / किग्रा फिर 1-4 मिलीग्राम / मिनट की खुराक पर IV जलसेक शुरू करें)। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि ब्रैडीकार्डिया या नाकाबंदी के साथ वेंट्रिकुलर एस्केप लय में, लिडोकेन का प्रशासन घातक हो सकता है। पॉलीमॉर्फिक वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया (टॉरडेस डी पॉइंट्स सहित) की उपस्थिति दवाओं के बहिष्कार के लिए एक संकेत है जो क्यूटी अंतराल, अंतःशिरा मैग्नीशियम, बढ़ी हुई पेसिंग और आइसोप्रोटेरेनॉल (बाद की तैयारी में) और, संभवतः, लिडोकेन के उपयोग को बढ़ाता है। कुछ मामलों में, योनि परीक्षणों का उपयोग करके सुप्रावेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया को जल्दी से समाप्त करना संभव है, साथ ही अंतःशिरा बोलस (1-3 एस के लिए) एडेनोसिन का प्रशासन (6 मिलीग्राम, 1-2 मिनट 12 मिलीग्राम के बाद अतालता बनाए रखते हुए, यदि आवश्यक हो तो फिर से) . एएचएफ में अन्य एंटीरियथमिक दवाओं का उपयोग करने की व्यवहार्यता संदिग्ध है, उनमें से अधिकतर प्रोएरिथमिक क्रिया के उच्च जोखिम और मायोकार्डियल कॉन्ट्रैक्टिलिटी विकारों के बढ़ने के कारण खतरनाक हैं। ऐसे मामलों में जहां आलिंद फिब्रिलेशन या अलिंद स्पंदन के पैरॉक्सिस्म की अवधि 48 घंटे से अधिक हो जाती है, धमनी थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के बढ़ते जोखिम के बावजूद, साइनस ताल को तत्काल बहाल किया जाना चाहिए। उसी समय, लय को बहाल करने के प्रयासों से पहले, मतभेदों की अनुपस्थिति में, अनियंत्रित हेपरिन का निरंतर IV जलसेक शुरू किया जाना चाहिए और सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय के चिकित्सीय मूल्य (प्रयोगशाला के लिए सामान्य से 1.5-2 गुना अधिक) एक विशेष चिकित्सा संस्थान) तक पहुंचना चाहिए। उसी दिन, अप्रत्यक्ष थक्कारोधी निर्धारित किए जाते हैं (अधिमानतः वारफारिन, यदि यह उपलब्ध नहीं है, तो एसेनोकौमरोल)। अप्रत्यक्ष थक्कारोधी के चिकित्सीय प्रभाव को प्राप्त करने से पहले हेपरिन को रद्द नहीं किया जा सकता है - कम से कम 24 घंटे के अंतराल के साथ लगातार दो विश्लेषणों में 2-3 का एक अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात। भविष्य में, निरंतर साइनस लय के साथ, ये मान अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात का कम से कम 3-3 4 सप्ताह के लिए बनाए रखा जाना चाहिए

लंबे समय तक लय गड़बड़ी के साथ, जब उनका उन्मूलन असंभव है या उचित नहीं है, तो अत्यधिक क्षिप्रहृदयता को कम करने का प्रयास करना चाहिए। अक्सर हम आलिंद फिब्रिलेशन या अलिंद स्पंदन के बारे में बात कर रहे हैं। इस स्थिति में एएचएफ के साथ, पसंद की दवा डिगॉक्सिन का अंतःशिरा इंजेक्शन है। हालांकि, इस दवा के कई नुकसान हैं: एक ओर, प्रभाव आमतौर पर i / v प्रशासन के लगभग 60 मिनट बाद ही दिखाई देने लगता है (और अधिकतम प्रभाव प्राप्त करने में 6 घंटे तक का समय लग सकता है), दूसरी ओर। , उच्च सहानुभूति गतिविधि (जो एएचएफ में अपरिहार्य है) के साथ वेंट्रिकुलर दर को धीमा करने की प्रभावशीलता काफी कम हो जाती है। वेंट्रिकुलर दर को तेजी से कम करने के लिए, 1.5 मिलीग्राम की कुल खुराक तक हर 2 घंटे में 0.25 मिलीग्राम डिगॉक्सिन को प्रशासित करने की सिफारिश की जाती है; रखरखाव खुराक 0.125-0.25 मिलीग्राम / दिन। ये कमियां बीटा-ब्लॉकर्स से वंचित हैं, हालांकि, दिल की विफलता की तीव्र अभिव्यक्तियों में उनका उपयोग मायोकार्डियल सिकुड़न पर नकारात्मक प्रभाव के कारण contraindicated है। हालांकि, कुछ मामलों में (उदाहरण के लिए, यदि गंभीर मायोकार्डियल इस्किमिया और मायोकार्डियल सिकुड़न के स्पष्ट उल्लंघन की अनुपस्थिति को बनाए रखते हुए गंभीर टैचीसिस्टोल को जल्दी से समाप्त करना आवश्यक है), बीटा-ब्लॉकर की कम खुराक को अंतःशिरा में प्रशासित करने की सलाह पर चर्चा की जा सकती है। . हालांकि, इसके लिए पर्याप्त अनुभव, एएचएफ के कारणों के बारे में कुछ ज्ञान और अत्यधिक सतर्कता की आवश्यकता होती है, क्योंकि कभी-कभी इन दवाओं की न्यूनतम खुराक भी दिल की विफलता की अपरिवर्तनीय वृद्धि का कारण बन सकती है।

यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि एएचएफ वाले रोगियों में, आमतौर पर टैचीकार्डिया में तेजी से कमी हासिल करना संभव नहीं होता है; हृदय गति धीरे-धीरे कम हो जाती है, क्योंकि रोग की तीव्र अभिव्यक्तियाँ समाप्त हो जाती हैं और सहानुभूति गतिविधि कम हो जाती है। जाहिर है, अतालता से लड़ने की कोई आवश्यकता नहीं है जिसका महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​महत्व नहीं है।

ब्रैडीकार्डिया को न केवल हृदय गति के निम्न पूर्ण मूल्यों (50-60 बीट्स / मिनट से कम) के रूप में समझा जाता है, बल्कि एक लय भी है जो हेमोडायनामिक्स (सापेक्ष ब्रैडीकार्डिया) की मौजूदा स्थिति के लिए बहुत दुर्लभ है; उदाहरण के लिए, हृदय गति 65 कार्डियोजेनिक शॉक में प्रति मिनट)। रोगसूचक ब्रैडीकार्डिया के लिए पसंद का उपचार दाएं वेंट्रिकल का विद्युत एंडोकार्डियल पेसिंग है। इस हस्तक्षेप की तैयारी में, हृदय की ट्रांसक्यूटेनियस विद्युत उत्तेजना का सहारा लेने की सिफारिश की जाती है; यह जल्दी से शुरू हो सकता है, लेकिन यह दर्दनाक हो सकता है और हमेशा हृदय के पर्याप्त यांत्रिक संकुचन के साथ नहीं होता है। मामूली मामलों में या एक अस्थायी उपाय के रूप में, डोपामाइन, डोबुटामाइन, साथ ही अंतःशिरा एट्रोपिन के अंतःशिरा जलसेक की प्रभावशीलता (3-5 मिनट के अंतराल पर 0.5-1 मिलीग्राम की एकल खुराक; कार्रवाई की चोटी 3 मिनट के भीतर होती है; से अधिक 2.5 घंटे के लिए 2.5-3 मिलीग्राम या 0.03-0.04 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक की सिफारिश नहीं की जाती है)। डिस्टल एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक (व्यापक क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स के साथ) के लिए, एट्रोपिन अप्रभावी है और इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है। गंभीर मामलों में, एड्रेनालाईन (2-10 एमसीजी / मिनट) के अंतःशिरा जलसेक की संभावना का संकेत दें।

सभी मामलों में, साइनस लय को बहाल करने के प्रयासों से पहले, एंटीरियथमिक्स या डिगॉक्सिन की शुरूआत, रक्त में पोटेशियम और मैग्नीशियम के स्तर को सामान्य करना महत्वपूर्ण है, क्रमशः 4 और 1 मिमीोल / एल से ऊपर उनकी एकाग्रता बनाए रखना। अतालता की घटना को रोकने के लिए, उपचार के दौरान रक्त में पोटेशियम और मैग्नीशियम की सामग्री की निगरानी करना भी आवश्यक है, विशेष रूप से मूत्रवर्धक की शुरूआत के साथ।

शल्य चिकित्सा

एएचएफ में हृदय रोग के लिए सर्जिकल सुधार की आवश्यकता होती है

मल्टीवेसल सीएडी वाले रोगियों में तीव्र रोधगलन में कार्डियोजेनिक झटका।

एमआई के बाद वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष।

बाएं वेंट्रिकल की मुक्त दीवार का टूटना।

वाल्वुलर हृदय रोग का तीव्र विघटन।

कृत्रिम हृदय वाल्व की विफलता और घनास्त्रता।

महाधमनी धमनीविस्फार या विच्छेदन और पेरिकार्डियल गुहा में टूटना।

इस्किमिया के कारण पैपिलरी पेशी के टूटने या टूटने के साथ तीव्र माइट्रल रेगुर्गिटेशन, मायक्सोमेटस कॉर्ड का टूटना, एंडोकार्डिटिस, आघात।

एंडोकार्टिटिस, महाधमनी विच्छेदन, बंद छाती आघात में तीव्र महाधमनी regurgitation।

वलसाल्वा के साइनस के धमनीविस्फार का टूटना।

क्रोनिक कार्डियोमायोपैथी का तीव्र विघटन, रक्त परिसंचरण का समर्थन करने के लिए यांत्रिक तरीकों के उपयोग की आवश्यकता होती है।

एएचएफ की कुछ अंतर्निहित स्थितियों के लिए, शीघ्र शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप रोग का निदान में सुधार कर सकता है। उपचार के सर्जिकल तरीकों में मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन, हृदय के संरचनात्मक दोषों में सुधार, वाल्व प्रतिस्थापन और पुनर्निर्माण, अस्थायी रक्त परिसंचरण समर्थन के यांत्रिक साधन शामिल हैं। सर्जरी के लिए संकेत निर्धारित करने में सबसे महत्वपूर्ण निदान पद्धति इकोकार्डियोग्राफी है।

रक्त परिसंचरण का समर्थन करने के यांत्रिक तरीके

एएचएफ वाले रोगियों के लिए अस्थायी यांत्रिक संचार समर्थन का संकेत दिया जाता है जो मानक उपचार का जवाब नहीं देते हैं, जब मायोकार्डियल फ़ंक्शन को बहाल करना संभव होता है, तो हृदय समारोह या हृदय प्रत्यारोपण में महत्वपूर्ण सुधार के साथ मौजूदा विकारों का सर्जिकल सुधार आवश्यक है।

वीएसीपी कार्डियोजेनिक शॉक या गंभीर तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता वाले रोगियों के लिए उपचार का एक मानक घटक है:

द्रव प्रशासन के लिए तेजी से प्रतिक्रिया की कमी, वासोडिलेटर्स और इनोट्रोपिक समर्थन के साथ उपचार;

हेमोडायनामिक्स को स्थिर करने के लिए इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का गंभीर माइट्रल रेगुर्गिटेशन या टूटना, आपको आवश्यक नैदानिक ​​​​और चिकित्सीय उपायों को करने की अनुमति देता है;

कोरोनरी एंजियोग्राफी (CAG) और पुनरोद्धार की तैयारी के रूप में गंभीर मायोकार्डियल इस्किमिया।

वीएसीपी हेमोडायनामिक्स में काफी सुधार कर सकता है, लेकिन तब किया जाना चाहिए जब एएचएफ (मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन, वाल्व रिप्लेसमेंट, या हार्ट ट्रांसप्लांट) के कारण को ठीक किया जा सकता है या इसकी अभिव्यक्तियाँ अनायास वापस आ सकती हैं (एएमआई के बाद मायोकार्डियल स्टनिंग, ओपन-हार्ट सर्जरी, मायोकार्डिटिस)। वीएसीपी महाधमनी विच्छेदन, गंभीर महाधमनी अपर्याप्तता, गंभीर परिधीय धमनी रोग, दिल की विफलता के घातक कारणों और कई अंग विफलता में contraindicated है।

हृदय के निलय को सहारा देने के साधन यांत्रिक पंप हैं जो वेंट्रिकल के यांत्रिक कार्य को आंशिक रूप से प्रतिस्थापित करते हैं। ऐसे उपकरणों के कई मॉडल हैं, जिनमें से कुछ CHF के उपचार के लिए डिज़ाइन किए गए हैं, जबकि अन्य AHF में अल्पकालिक उपयोग के लिए डिज़ाइन किए गए हैं। उनका उपयोग केवल गंभीर एएचएफ में मानक उपचार के लिए अनुत्तरदायी है, जिसमें पर्याप्त तरल पदार्थ, मूत्रवर्धक, इनोट्रोपिक दवाएं, वासोडिलेटर्स, वीएसीपी, और, यदि आवश्यक हो, यांत्रिक वेंटिलेशन शामिल हैं।

हालांकि कई मामलों में अस्थायी हेमोडायनामिक और नैदानिक ​​​​सुधार हो सकता है, जब कार्डियक फ़ंक्शन को बहाल किया जा सकता है, तो यांत्रिक वेंट्रिकुलर समर्थन उपकरणों के उपयोग के लिए संकेत दिया जाता है:

तीव्र इस्किमिया या एमआई;

दिल की सर्जरी के बाद झटका;

तीव्र मायोकार्डिटिस;

तीव्र वाल्वुलर डिसफंक्शन, विशेष रूप से पूर्व CHF के बिना, जब वेंट्रिकुलर फ़ंक्शन में अनायास या मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन या वाल्वुलर प्रतिस्थापन के बाद सुधार होने की उम्मीद है;

हृदय प्रत्यारोपण की प्रतीक्षा में।

अंतर्विरोधों में गंभीर सहवर्ती रोग शामिल हैं। मुख्य जटिलताओं थ्रोम्बोइम्बोलिज्म, रक्तस्राव और संक्रमण हैं। डिवाइस के तकनीकी टूटने के मामले ज्ञात हैं।

तीव्र

(दायां निलय, बायां निलय, द्विनिलय)

दीर्घकालिक

नैदानिक ​​चरण

(स्ट्राज़ेस्को-वासिलेंको के अनुसार चरण):

सिस्टोलिक डिसफंक्शन (EF .) के साथ<40%)

डायस्ट्रोफिक लेफ्ट वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन (EF> 40%) के साथ

कार्यात्मक कक्षाएं सीएच (आई-चतुर्थ) एनवाईएचए।

1. क्रोनिक हार्ट फेल्योर (CHF) का वर्गीकरण

CHF का वर्गीकरण 1935 में N.D. Strazhesko और V.Kh द्वारा प्रस्तावित किया गया था। वासिलेंको। इस वर्गीकरण के अनुसार, CHF के तीन चरण हैं:

मंचІ - प्रारंभिक, अव्यक्त संचार विफलता, जो केवल शारीरिक परिश्रम (सांस की तकलीफ, धड़कन, अत्यधिक थकान) के दौरान प्रकट होती है। आराम करने पर, ये घटनाएं गायब हो जाती हैं। हेमोडायनामिक्स परेशान नहीं है।

मंच पी- गंभीर लंबे समय तक संचार विफलता। हेमोडायनामिक्स का उल्लंघन (रक्त परिसंचरण के छोटे और बड़े हलकों में ठहराव), अंगों की शिथिलता और चयापचय को आराम से व्यक्त किया जाता है, कार्य क्षमता तेजी से सीमित होती है।

पीए चरण -संचार विफलता के लक्षण मध्यम रूप से व्यक्त किए जाते हैं। कार्डियोवास्कुलर सिस्टम (फुफ्फुसीय या प्रणालीगत परिसंचरण में) के केवल एक विभाग में हेमोडायनामिक गड़बड़ी।

पीबी चरण -एक लंबी अवधि का अंत। हेमोडायनामिक्स के गहन विकार, जिसमें संपूर्ण कार्डियोवास्कुलर सिस्टम (रक्त परिसंचरण के बड़े और छोटे दोनों सर्कल में हेमोडायनामिक विकार) शामिल हैं।

चरण III -गंभीर हेमोडायनामिक गड़बड़ी के साथ अंतिम, डिस्ट्रोफिक चरण। चयापचय में लगातार परिवर्तन, अंगों और ऊतकों की संरचना में अपरिवर्तनीय परिवर्तन, पूर्ण विकलांगता।

प्रथम चरणशारीरिक गतिविधि के साथ विभिन्न परीक्षणों का उपयोग करके पता लगाया गया - साइकिल एर्गोमेट्री का उपयोग करना। ट्रेडमिल पर मास्टर के नमूने, आदि। एमओएस में कमी निर्धारित की जाती है, यह रियोलिपोकार्डियोग्राफी, इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग करके भी पता लगाया जाता है।

दूसरे चरण।एचएफ के लक्षण स्पष्ट हो जाते हैं, आराम से पाए जाते हैं। तेजी से काम करने की क्षमता कम हो जाती है या मरीज विकलांग हो जाते हैं। दूसरे चरण को दो अवधियों में विभाजित किया गया है: 2ए और 2बी।

चरण 2A चरण 1B तक प्रगति कर सकता है, या पूर्ण हेमोडायनामिक क्षतिपूर्ति भी हो सकती है। चरण 2बी की उत्क्रमणीयता की डिग्री कम है। उपचार के दौरान, या तो एचएफ के लक्षणों में कमी आती है या चरण 2बी से चरण 2ए में अस्थायी संक्रमण होता है और केवल बहुत कम ही चरण 1बी में होता है।

तीसरा चरणडिस्ट्रोफिक, सिरोथिक, कैशेक्टिक, अपरिवर्तनीय, टर्मिनल।

न्यू यॉर्क हार्ट एसोसिएशन द्वारा प्रस्तावित और डब्ल्यूएचओ द्वारा अनुशंसित दिल की विफलता का वर्गीकरण (नूहा, 1964)

इस वर्गीकरण के अनुसार, एचएफ के चार वर्ग प्रतिष्ठित हैं:

समारोह वर्गमैं(एफसीमैं)	हृदय रोग वाले रोगी जो शारीरिक गतिविधि को सीमित नहीं करते हैं। सामान्य शारीरिक गतिविधि थकान, धड़कन या सांस की तकलीफ का कारण नहीं बनती है
समारोह वर्गद्वितीय(एफसीद्वितीय)	हृदय रोग के रोगी जो शारीरिक गतिविधि में मामूली कमी का कारण बनते हैं। रोगी आराम से अच्छा महसूस करते हैं। सामान्य शारीरिक गतिविधि अत्यधिक थकान, धड़कन, सांस की तकलीफ या एनजाइना का कारण बनती है
समारोह वर्गतृतीय(एफसीतृतीय)	हृदय रोग के रोगी जो शारीरिक गतिविधि की महत्वपूर्ण सीमा का कारण बनते हैं। रोगी आराम से अच्छा महसूस करते हैं। हल्की शारीरिक गतिविधि थकान, धड़कन, सांस की तकलीफ या एनजाइना का कारण बनती है
समारोह वर्गचतुर्थ(एफसीचतुर्थ)	हृदय रोग के रोगी, जिसके कारण वे न्यूनतम शारीरिक गतिविधि भी नहीं कर पाते हैं। आराम करने पर थकान, धड़कन, सांस की तकलीफ और एनजाइना देखी जाती है, किसी भी भार के साथ ये लक्षण बढ़ जाते हैं

उपचार के दौरान, एचएफ का चरण बना रहता है, और एफसी में परिवर्तन होता है, जो चिकित्सा की प्रभावशीलता को दर्शाता है।

निदान तैयार करते समय, पुरानी हृदय विफलता के चरण और कार्यात्मक वर्ग की परिभाषा को संयोजित करने का निर्णय लिया गया था - उदाहरण के लिए: कोरोनरी धमनी रोग, पुरानी हृदय विफलता चरण IIB, II FC; हाइपरट्रॉफिक कार्डियोमायोपैथी, क्रोनिक हार्ट फेल्योर स्टेज IIA, IV FC।

नैदानिक ​​तस्वीर

मरीजों को सामान्य कमजोरी, कमी या अक्षमता, सांस की तकलीफ, धड़कन, पेशाब की दैनिक मात्रा में कमी, एडिमा की शिकायत होती है।

श्वास कष्टफुफ्फुसीय परिसंचरण में रक्त के ठहराव से जुड़ा, रक्त को पर्याप्त ऑक्सीजन की आपूर्ति को रोकता है। इसके अलावा, फेफड़े कठोर हो जाते हैं, जिससे श्वसन भ्रमण में कमी आती है। परिणामस्वरूप हाइपोक्सिमिया अंगों और ऊतकों को ऑक्सीजन की अपर्याप्त आपूर्ति, रक्त में कार्बन डाइऑक्साइड और अन्य चयापचय उत्पादों का एक बढ़ा हुआ संचय होता है, जो श्वसन केंद्र को परेशान करता है। इसका परिणाम डिस्पेनो और टैचीपनो में होता है।

सबसे पहले, सांस की तकलीफ शारीरिक परिश्रम के साथ होती है, फिर आराम से। रोगी के लिए एक सीधी स्थिति में सांस लेना आसान होता है, बिस्तर में वह एक उच्च हेडबोर्ड के साथ एक स्थिति पसंद करता है, और सांस की गंभीर कमी के साथ, वह अपने पैरों को नीचे (ऑर्थोपनिया स्थिति) के साथ बैठने की स्थिति लेता है।

फेफड़ों में जमाव के साथ, सूखी खाँसी होती है या कभी-कभी रक्त की अशुद्धियों के साथ श्लेष्मा थूक निकलता है। ब्रोंची में ठहराव संक्रमण के अलावा और म्यूकोप्यूरुलेंट थूक की रिहाई के साथ कंजेस्टिव ब्रोंकाइटिस के विकास से जटिल हो सकता है। टक्करफेफड़ों के ऊपर, ध्वनि का एक बॉक्स टोन निर्धारित किया जाता है। ट्रांसयूडेट का पसीना, जो गुरुत्वाकर्षण के कारण फेफड़ों के निचले हिस्सों में उतरता है, टक्कर ध्वनि की सुस्ती का कारण होगा। गुदाभ्रंश:फेफड़ों के ऊपर कठोर श्वास सुनाई देती है, निचले हिस्सों में कमजोर vesicular श्वास। वही विभागों में छोटी और मध्यम बुदबुदाती बधिर नम रेंगने की आवाजें सुनी जा सकती हैं। फेफड़ों के निचले हिस्सों में लंबे समय तक ठहराव से संयोजी ऊतक का विकास होता है। इस तरह के न्यूमोस्क्लेरोसिस के साथ, घरघराहट लगातार, बहुत खुरदरी (दरार) हो जाती है। फेफड़ों के निचले हिस्सों में हाइपोवेंटिलेशन और रक्त के ठहराव के कारण, शरीर की सुरक्षा में कमी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, एक संक्रमण आसानी से जुड़ जाता है - रोग का कोर्स हाइपोस्टेटिक निमोनिया से जटिल होता है।

हृदय परिवर्तन:वृद्धि हुई है, बाएं या दाएं वेंट्रिकल की अपर्याप्तता के आधार पर सीमाओं को दाएं या बाएं स्थानांतरित कर दिया जाता है। लंबे समय तक दिल की विफलता के साथ, कार्डियोमेगाली (कोर बोविनम) के विकास तक, सभी दिशाओं में सीमाओं के विस्थापन के साथ हृदय के आकार में उल्लेखनीय वृद्धि हो सकती है। ऑस्केल्टेशन पर, मफल्ड टोन, सरपट ताल, हृदय के शीर्ष पर सिस्टोलिक बड़बड़ाहट या xiphoid प्रक्रिया में, जो एट्रिवेंट्रिकुलर वाल्व की सापेक्ष अपर्याप्तता के कारण होता है।

एचएफ का एक सामान्य लक्षण है क्षिप्रहृदयता. यह प्रतिपूरक तंत्र की अभिव्यक्ति के रूप में कार्य करता है, जिससे रक्त की मात्रा में वृद्धि होती है। तचीकार्डिया व्यायाम के दौरान हो सकता है, इसकी समाप्ति के बाद भी जारी रहता है। इसके बाद, यह स्थायी हो जाता है। नरकघटता है, डायस्टोलिक सामान्य रहता है। पल्स प्रेशर कम हो जाता है।

दिल की विफलता परिधीय द्वारा विशेषता है नीलिमा- होठों, इयरलोब, ठुड्डी, उंगलियों का सायनोसिस। यह ऑक्सीजन के साथ रक्त की अपर्याप्त संतृप्ति से जुड़ा है, जो परिधि में धीमी रक्त गति के दौरान ऊतकों द्वारा गहन रूप से अवशोषित होता है। परिधीय सायनोसिस "ठंडा" - अंग, चेहरे के उभरे हुए हिस्से ठंडे होते हैं।

प्रणालीगत परिसंचरण में जमाव का एक विशिष्ट और प्रारंभिक लक्षण है जिगर इज़ाफ़ाजैसे-जैसे सीएच बढ़ता है। सबसे पहले, यकृत सूज जाता है, दर्दनाक होता है, इसका किनारा गोल होता है। यकृत में लंबे समय तक ठहराव के साथ, संयोजी ऊतक बढ़ता है (यकृत फाइब्रोसिस विकसित होता है)। यह घना, दर्द रहित हो जाता है, मूत्रवर्धक औषधि लेने के बाद इसका आकार कम हो जाता है।

प्रणालीगत परिसंचरण में भीड़ के साथ, वहाँ है खून से लथपथएक्सनाक की नसें।गर्भाशय ग्रीवा की नसों की सूजन सबसे अच्छी देखी जाती है। बाहों में सूजी हुई नसें अक्सर दिखाई देती हैं। कभी-कभी स्वस्थ लोगों में हाथ नीचे करके नसें सूज जाती हैं, लेकिन जब वे हाथ उठाते हैं, तो वे कम हो जाती हैं। एचएफ में, क्षैतिज स्तर से ऊपर उठाए जाने पर भी नसें नहीं गिरती हैं। यह शिरापरक दबाव में वृद्धि को इंगित करता है। गले की नसें स्पंदित हो सकती हैं, कभी-कभी एक सकारात्मक शिरापरक नाड़ी होती है, जो वेंट्रिकुलर सिस्टोल के साथ समकालिक होती है, जो ट्राइकसपिड वाल्व की सापेक्ष अपर्याप्तता को इंगित करती है।

गुर्दे में रक्त के प्रवाह को धीमा करने के परिणामस्वरूप, उनका जल-उत्सर्जक कार्य कम हो जाता है। उमड़ती ओलिगुरिया,जो विभिन्न आकार के हो सकते हैं, लेकिन जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है, दैनिक डायरिया घटकर 400-500 मिलीलीटर प्रति दिन हो जाता है। देखा निशामेह- दिन के समय में निशाचर डायरिया का लाभ, जो रात में हृदय क्रिया में सुधार के साथ जुड़ा हुआ है। पेशाब का आपेक्षिक घनत्व बढ़ जाता है, कंजेस्टिव प्रोटीनूरिया और माइक्रोहेमेटुरिया पाया जाता है।

प्रणालीगत परिसंचरण में रक्त ठहराव के सबसे आम लक्षणों में से एक हैं एडीमा, जो निचले वर्गों में स्थानीयकृत होती है, से शुरू होती हैनिचले अंग। प्रारंभिक अवस्था में - टखनों, पैरों में। जैसे-जैसे एचएफ बढ़ता है, एडिमा पैरों और जांघों तक फैल जाती है। फिर वे जननांग अंगों, पेट और पीठ के चमड़े के नीचे के ऊतकों में भी दिखाई देते हैं। यदि रोगी लंबे समय से बिस्तर पर है, तो एडिमा का प्रारंभिक स्थानीयकरण पीठ के निचले हिस्से, त्रिकास्थि है। बड़े शोफ के साथ, वे पूरे शरीर के चमड़े के नीचे के ऊतकों में फैल जाते हैं - अनासारका होता है। सिर, गर्दन और शरीर का ऊपरी भाग एडिमा से मुक्त रहता है। एचएफ के प्रारंभिक चरणों में, एडिमा दिन के अंत में प्रकट होती है और सुबह तक गायब हो जाती है। गुप्त एडिमा को शरीर के वजन में वृद्धि, कमी से आंका जा सकता है दैनिक ड्यूरिसिस और निशाचर में। जब रोगी की स्थिति बदलती है तो वे अपना स्थानीयकरण थोड़ा बदलते हैं। घने एडिमा लंबे समय तक बनी रहती है। वे स्थानों पर संयोजी ऊतक शोफ के विकास के साथ पैरों पर विशेष रूप से घने हो जाते हैं। ट्राफिक विकारों के परिणामस्वरूप, मुख्य रूप से पिंडली में, त्वचा पतली, शुष्क और रंजित हो जाती है। इसमें दरारें बन जाती हैं, ट्रॉफिक अल्सर हो सकता है।

वक्षोदक(फुफ्फुस गुहा में पसीना)। चूंकि फुफ्फुस वाहिकाएं बड़े (पार्श्विका फुस्फुस का आवरण) और छोटे (आंत फुस्फुस का आवरण) परिसंचरण मंडल दोनों से संबंधित हैं, रक्त परिसंचरण के एक और दूसरे चक्र में रक्त के ठहराव के दौरान हाइड्रोटोरेक्स हो सकता है। फेफड़े, और कभी-कभी दबाव में मीडियास्टिनल अंगों को विस्थापित करने से रोगी की स्थिति बिगड़ जाती है, सांस की तकलीफ बढ़ जाती है। फुस्फुस का आवरण के पंचर द्वारा लिया गया द्रव संकेतकों को ट्रांसयूडेट की विशेषता देता है - सापेक्ष घनत्व 1015 से कम, प्रोटीन - 30 ग्राम / लीटर से कम, नकारात्मक रिवाल्टा परीक्षण।

ट्रांसयूडेट पेरिकार्डियल गुहा में भी जमा हो सकता है, हृदय को संकुचित कर सकता है और काम करना मुश्किल बना सकता है (हाइड्रोपेरिकार्डियम)।

पेट और आंतों में रक्त के ठहराव के साथ, कंजेस्टिव गैस्ट्रिटिस और ग्रहणीशोथ विकसित हो सकता है। मरीजों को असुविधा महसूस होती है, पेट क्षेत्र में भारीपन, मतली होती है, कभी-कभी उल्टी, सूजन, भूख न लगना, कब्ज होता है।

जलोदरपोर्टल प्रणाली के यकृत नसों और नसों में दबाव में वृद्धि के साथ गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट से पेट की गुहा में ट्रांसयूडेट की रिहाई के परिणामस्वरूप होता है। रोगी को पेट में भारीपन महसूस होता है, उसके लिए पेट में तरल पदार्थ के एक बड़े संचय के साथ घूमना मुश्किल होता है, जो रोगी के धड़ को आगे की ओर खींचता है। इंट्रा-पेट का दबाव तेजी से बढ़ता है, जिसके परिणामस्वरूप डायाफ्राम ऊपर उठता है, फेफड़ों को संकुचित करता है और हृदय की स्थिति को बदल देता है।

मस्तिष्क के हाइपोक्सिया के संबंध में, रोगी विकसित होते हैं तेजी से थकान , सिरदर्द, चक्कर आना, नींद संबंधी विकार(रात में अनिद्रा, दिन में उनींदापन), चिड़चिड़ापन, उदासीनता, अवसाद, कभी-कभी उत्तेजना होती है, मनोविकृति तक पहुँच जाती है।

लंबे समय तक एचएफ के साथ, सभी प्रकार के चयापचय का उल्लंघन विकसित होता है, नतीजतन, वजन घटाने का विकास होता है, कैशेक्सिया में बदल जाता है, तथाकथित कार्डियक कैशेक्सिया। इस मामले में, सूजन कम या गायब हो सकती है। मांसपेशियों में कमी होती है। स्पष्ट भीड़ के साथ, ईएसआर धीमा हो जाता है।

CHF के उद्देश्य नैदानिक ​​​​संकेत

द्विपक्षीय परिधीय शोफ;

हेपटोमेगाली;

गले की नसों की सूजन और धड़कन, हेपेटोजुगुलर रिफ्लक्स;

जलोदर, हाइड्रोथोरैक्स (द्विपक्षीय या दाएं तरफा);

फेफड़ों में द्विपक्षीय नम रेशों का गुदाभ्रंश;

तचीपनिया;

टैचीसिस्टोल;

बारी-बारी से नाड़ी;

दिल की टक्कर सीमाओं का विस्तार;

III (प्रोटोडायस्टोलिक) स्वर;

चतुर्थ (प्रेसिस्टोलिक) स्वर;

एलए पर एक्सेंट II टोन;

एक सामान्य परीक्षा के दौरान रोगी की पोषण स्थिति में कमी।

लक्षण सबसे अधिक विशेषता:

बाएं वेंट्रिकुलर एचएफ दाएं वेंट्रिकुलर एचएफ

ऑर्थोपनीया (निचले योग के साथ बैठना) - यकृत का बढ़ना

क्रेपिटस - परिधीय शोफ

घरघराहट - निशाचर

बुदबुदाती सांस - हाइड्रोथोरैक्स, जलोदर

निदान

प्रयोगशाला:नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड स्तर

सहायकके बारे में -रेडियोग्राफी और इकोकार्डियोग्राफी।

फेफड़ों में जमाव के साथ रेडियोलॉजिकलीफेफड़ों की जड़ों में वृद्धि, फुफ्फुसीय पैटर्न में वृद्धि, और पेरिवास्कुलर ऊतक की सूजन के कारण पैटर्न का धुंधलापन पाया जाता है।

एचएफ के शुरुआती निदान में एक बहुत ही मूल्यवान तरीका है इकोकार्डियोग्राफी और इकोकार्डियोग्राफी. इस पद्धति का उपयोग करके, आप कक्षों की मात्रा, हृदय की दीवारों की मोटाई निर्धारित कर सकते हैं, रक्त के एमओ, इजेक्शन अंश और परिपत्र मायोकार्डियल फाइबर के संकुचन की दर की गणना कर सकते हैं।

क्रमानुसार रोग का निदानहाइड्रोथोरैक्स या फुफ्फुस की समस्या को हल करने के लिए फुफ्फुस गुहा में द्रव के संचय के लिए आवश्यक है। ऐसे मामलों में, प्रवाह के स्थानीयकरण (एक या दो तरफा स्थानीयकरण), द्रव के ऊपरी स्तर (क्षैतिज - हाइड्रोथोरैक्स के साथ, दमुआज़ो की रेखा - फुफ्फुस के साथ), अध्ययन के परिणामों पर ध्यान देना आवश्यक है। कुछ मामलों में फेफड़ों में नम छोटे- और मध्यम-चुलबुली कणों की उपस्थिति के लिए फेफड़ों में जमाव और हाइपोस्टेटिक निमोनिया के बीच एक विभेदक निदान की आवश्यकता होती है।

एक बड़े यकृत को हेपेटाइटिस, यकृत के सिरोसिस के साथ विभेदक निदान की आवश्यकता हो सकती है।

एडिमा सिंड्रोम में अक्सर वैरिकाज़ नसों, थ्रोम्बोफ्लिबिटिस, लिम्फोस्टेसिस के साथ एक विभेदक निदान की आवश्यकता होती है, बुजुर्गों में पैरों और पैरों के सौम्य हाइड्रोस्टेटिक एडिमा के साथ, जो यकृत वृद्धि के साथ नहीं होते हैं।

रीनल एडिमा स्थानीयकरण में कार्डियक एडिमा से भिन्न होती है (कार्डियक एडिमा ऊपरी शरीर में और चेहरे पर कभी भी स्थानीय नहीं होती है - वृक्क एडिमा का एक विशिष्ट स्थानीयकरण)। रेनल एडिमा नरम, मोबाइल, आसानी से विस्थापित होती है, उनके ऊपर की त्वचा पीली होती है, कार्डियक एडिमा के ऊपर सियानोटिक होती है।

प्रवाहदीर्घकालिकदिल की धड़कन रुकना

क्रोनिक एचएफ एक चरण से दूसरे चरण में आगे बढ़ता है, और यह विभिन्न दरों पर होता है। अंतर्निहित बीमारी और स्वयं एचएफ के नियमित और उचित उपचार के साथ, यह चरण 1 या 2ए पर रुक सकता है।

एचएफ के दौरान तेज हो सकता है। वे विभिन्न कारकों के कारण होते हैं - अत्यधिक शारीरिक या मनो-भावनात्मक अधिभार, अतालता की घटना, विशेष रूप से, अक्सर, समूह, बहुरूपी एक्सट्रैसिस्टोलिक अतालता, आलिंद फिब्रिलेशन; स्थानांतरित एआरवीआई, इन्फ्लूएंजा, निमोनिया; गर्भावस्था, जो हृदय पर भार बढ़ा देती है; मादक पेय पदार्थों की एक महत्वपूर्ण मात्रा का उपयोग, बड़ी मात्रा में तरल को मौखिक रूप से लिया जाता है या अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है; कुछ दवाएं लेना (एक नकारात्मक की दवाएं) इनोट्रोपिक क्रिया - बीटा-ब्लॉकर्स, वेरापामिल समूह के कैल्शियम विरोधी, कुछ एंटीरियथमिक दवाएं - एटेटिज़िन, नोवोकेनामाइड, डिसोपाइरामाइड, आदि, एंटीडिप्रेसेंट और एंटीसाइकोटिक्स (क्लोरप्रोमज़िन, एमिट्रिप्टिलाइन); दवाएं जो सोडियम और पानी को बरकरार रखती हैं - गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं, साथ ही साथ हार्मोनल दवाएं (कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, एस्ट्रोजेन, आदि)।