Рентгенологических признаков легочной патологии достаточно много. Среди них выделяются три главных синдрома: затемнение легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части и изменения ле-гочного и корневого рисунка.
Рисунок 1 - Основные варианты затемнения легочного поля,
а - обширное или тотальное затемнение;
б - ограниченное затемнение;
в - круглая тень;
г - кольцевидная тень;
д - очаговые тени;
е - рассеяние (диссеминация) очагов в легких.
Затемнение легочного поля или его части. Большинство легочных заболеваний сопровождается уплотнением легочной ткани, т. е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень (или затемнение). Положение, величина и форма затемнения зависят от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнений: обширное затемнение, ограниченное затемнение, круглая тень в легочном поле, кольцевидная тень в легочном поле и очаговая тень.
Рисунок 2 - Ограниченное затемнение правого легочного поля при поражении верхней доли.
Обширное затемнение наблюдается , если патологический процесс за-хватил все легкое. В этом случае на рентгенограмме в той или иной степе-ни затемнено все легочное поле, и тогда говорят об обширном затемнении. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой глав-ного бронха и ателектазом (спаданием) соответствующего легкого. Такое легкое безвоздушно, поэтому тень его совершенно однородна. Кроме того, оно уменьшено, из-за чего органы средостения смещены в сторону затемне-ния. Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать ателектаз легкого.
Похожую на ателектаз легкого картину может дать состояние после удале-ния легкого (пневмонэктомии ).
Обширное затемнение легочного поля может наблюдаться при воспа-лительной инфильтрации (например, при пневмонии), однако органы средо-стения при пневмонии остаются на месте, а на фоне затемнения можно уло-вить просветы бронхов, заполненных воздухом.
Затемнение легочного поля может также быть вызвано не только уп-лотнением легочной ткани, но и жидкостью, скопившейся в плевральной полости. При большом выпоте затемнение становится обширным и одно-родным, как при ателектазе, однако органы средостения при этом смещены в противоположную сторону. Из приведенной информации видно, что тако-му синдрому, как обширное затемнение легочного поля, соответствует своя морфологическая интерпретация.
Если патологический процесс поражает не все легкое, а какую-то его часть (долю или сегмент), а на рентгенограммах обнаруживается тень, сов-падающая по положению, величине и форме с этой измененной частью, то в этом случае говорят об ограниченном затемнении легочного поля. Чаще всего ограниченное затемнение легочного поля можно наблюдать при пневмонической и туберкулезной инфильтрациях, а также опухолевом процессе. В первом случае очаговые затемнения имеют нерезкие очерта-ния, а при наличии опухоли форма тени, как правило, имеет неровные, хо-рошо отграниченные контуры.
Синдром круглой тени в легочном поле подразумевает такое затемне-ние легочного поля, при котором тень патологического образования во всех проекциях исследования имеет форму круга, полукруга или овала диамет-ром более 1 см. Такую тень могут давать эозинофильный или туберкулез-ный инфильтраты, туберкулема, округлый участок пневмонической ин-фильтрации, инфаркт легкого, закрытая киста (бронхиальная, эхинококко-вая), доброкачественная или злокачественная опухоли, а также многие дру-гие патологические состояния.
Рисунок 3 - Рентгенологическая картина заболеваний, обусловливающих синдром круглой тени в легочном поле ,
а - закрытая киста;
в - туберкулезная каверна ; г - периферический рак легкого с распадом .
Свежая туберкулезная каверна имеет вид кольцевидной тени, а ее раз-меры колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого также может давать симптом полости, однако при этом наружные контуры полости неровные и сравнительно резко от-граничены от окружающей легочной ткани.
Очаговая тень - это округлые или неправильной формы теневые об-разования, размеры которых варьируют от 0,5 мм до 1 см. Следует заме-тить, что очаговая тень является самым частым видом затемнения. Очаги до 2 мм называют милиарными, от 2 до 4 мм - мелкими, от 4 до 8 мм - сред-ними, от 8 до 12 мм - крупными.
Рисунок 5 - Рентгенограмма верхних отделов легких и схема к ней .
В верхушках инаружных частях первых межреберий видны множественные очаги разной плотности, местами сливающиеся. Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации.
Число очаговых теней бывает самым разным. Если они охватывают довольно значительную область (к примеру, верхушку легкого), то говорят об ограниченной диссеминации, если же большую территорию - то говорят о распространенной диссеминации.
Для дифференциального диагноза в первую очередь имеет значение расположение очаговых теней (так, наличие их в верхушках и наружных отделах подключичной зоны в большинстве случаев указывает на туберку-лезную природу заболевания). Наличие же очагов в средних и нижних отде-лах легких характерно для очаговой пневмонии. Нерезкие очертания очагов, усиленный рисунок в той же зоне и их склонность к слиянию - признак ак-тивного воспалительного процесса, тогда как четко очерченные очаги - сви-детельство затихшего воспалительного поражения.
Просветление легочного поля или его части. Повышение прозрач-ности легочного поля или его части также является проявлением ряда пато-логических состояний легких. Они могут быть обусловлены как наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), так и уменьшением количе-ства мягких тканей, опосредованного увеличением количества воздуха в лег-ком за счет вздутия легочной ткани (эмфизема), или снижением притока кро-ви в легкое (что имеет место при некоторых врожденных пороках сердца).
Дифференцировать такие состояния достаточно легко. Так, при пнев-мотораксе на фоне просветления нет никакого легочного рисунка и виден край спавшегося легкого, тогда как при легочном малокровии рисунок обеднен, а при эмфиземе легочный рисунок усилен. Более того, при эмфи-земе легких чаще наблюдается двустороннее диффузное повышение про-зрачности легочных полей, размеры их увеличены, а малоподвижная диа-фрагма упрощена и низко расположена.
Изменения легочного и корневого рисунка. Изменения легочного ри-сунка - один из ключевых синдромов, наблюдающийся при ряде легочных заболеваний, поскольку, будучи образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, он вовлекается в патологический процесс, затраги-вающий как паренхиму легкого, так и его корень.
Рисунок 6 - Рентгенологическое изображение корня легкого (схема),
а - нормальный корень; б - инфильтрация клетчатки корня;
в - увеличение корневых лимфатических узлов; г - фиброзная деформация корня.
В норме можно выделить некоторые общие показатели нормального легочного и корневого рисунка. Так, у здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных полях. Он составлен из прямых или ду-гообразных разветвляющихся полосок, кружков и овалов, представляющих собой теневое отображение артерий и вен, проходящих в легких под разны-ми углами к направлению пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся самые крупные сосуды, поэтому рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее. К периферии калибр сосудов уменьшается, а в на-ружной зоне легочных полей заметны лишь очень мелкие сосуды. Для нор-мального рисунка всегда типичны правильность ветвления, т. е. веерообраз-ное отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное уменьшение размеров этих элементов от прикорневой до наружной зоны, резкость контуров и отсутствие ячеистости.
В изображении корня легкого можно различить тени артерий и светлые полосы крупных бронхов. В случае полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях возрастает. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится малодифференцированной - в ней уже не удается про-следить очертания отдельных анатомических элементов. Наружный контур корня делается неровным, иногда выпуклым, в сторону легочного поля. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов в корне вырисовы-ваются округлые образования с наружными дугообразными контурами.
Среди многообразных вариантов изменения легочного рисунка осо-бую роль играют два: усиление рисунка и деформация рисунка.
Под усилением рисунка понимают увеличение числа элементов в еди-нице площади легочного поля и увеличение в объеме самих элементов (классическим примером служит застойное полнокровие легких при мит-ральных пороках сердца). Изменения при этом являются двусторонними и захватывают оба легочных поля на всем протяжении: в корнях находятся расширенные ветви легочной артерии, которые прослеживаются до перифе-рии легочных полей.
Под деформацией рисунка понимают изменение нормального поло-жения элементов рисунка и их формы; при этом меняется направление тени сосудов, а их очертания становятся неровными и расширяются к периферии.
Такие изменения могут затрагивать как ограниченные территории, что является результатом перенесенного воспаления, так и обширные, что встречается при диффузных (или диссеменированных) изменениях в легких.
Синдром средней доли
В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.
Фиброателектаз средней доли
Пневмония — быстро развивающийся воспалительный процесс в тканях легкого с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани или сосудистой системы. Различают первичные и вторичные пневмонии. Последние развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы с застоем в малом круге кровообращения, почек, кроветворной системы и др.
По клинико-морфологическим признакам острую пневмонию подразделяют на крупозную (долевую или сегментарную), очаговую и интерстициальную. Для крупозной пневмонии характерна локализация в верхних и средних долях, для очаговой — в нижних.
В зависимости от зоны поражения различают верхушечную, центральную (прикорневую), паравертебральную и тотальную пневмонии (рис. 3). Если воспалительный процесс локализуется вокруг бронхов и возникает вследствие распространения из них воспаления на легочную ткань, то такая пневмония называется перибронхиальной. Об интерстициальном течении процесса свидетельствуют уплотнения межальвеолярных перегородок. Воспалительный процесс может поражать только альвеолы (альвеолярная пневмония), группу альвеол, образующих ацинус (аценозная пневмония), отдельные ацинусы и группы ацинусов (ацинозно-нодозная пневмония), дольку легкого (дольковая пневмония), сегмент легкого (сегментарная пневмония), долю легкого (долевая пневмония) и все легкое (тотальная пневмония).
В зависимости от характера поражения легочной ткани рентгенологически выявляют множественные мелкие, диаметром 1-2 мм, воспалительные очаги (милиарная пневмония), мелкоочаговые тени, занимающие ацинус или дольку (мелкоочаговая пневмония), очаговую инфильтрацию ограниченных участков легочной ткани (очаговая пневмония) и слияние отдельных мелких воспалительных очагов в более крупные (сливная пневмония). При рентгеновской продольной томографии пневмоническую инфильтрацию наиболее часто обнаруживают в основаниях сегмента, и по направлению к корню легкого интенсивность ее уменьшается.
Корень легкого из-за распространения воспалительного процесса на его составные элементы часто расширен, малоструктурный, контуры его нечеткие, определяются увеличенные бронхолегочные лимфаузлы. Рассасывание инфильтрации идет обычно в обратном направлении — от корня легкого к периферии. В процессе рассасывания интенсивность инфильтрации уменьшается, появляется изображение сосудов, более четко определяются просветы бронхов, могут быть участки буллезного вздутия легочной ткани. В смежных участках часто наблюдаются гипервентиляция, дисковидные ателектазы.
Диагностика острой пневмонии строится на совокупности клинической картины, рентгенологических данных и результатах исследования крови и мокроты.
Рентгеновское исследование (рис. 4) : рентгенологические признаки выявляются позднее клинических симптомов, а в некоторых случаях вообще могут быть не выявлены. Рентгеновская продольная томография позволяет обнаружить очаги инфильтрации паренхимы легкого, которые не определялись при обычном рентгеновском исследовании. Нередко пневмоническая инфильтрация может быть впервые выявлена в участках легких, которые не получают своего изображения на рентгенограмме, в частности, за куполами диафрагмы, на фоне позвоночного столба, в медиальных отделах легких.
Рентгеновская компьютерная томография имеет ограниченное применение. По мнению большинства авторов, показаниями к рентгеновской компьютерной томографии являются: 1) наличие рентгенонегативных, но очевидных клинических проявлений болезни; 2) необходимость дифференциальной диагностики (например, прикорневой пневмонии и обструктивного пневмонита на почве центрального рака); 3) необходимость контрольного исследования больных с торпидным, плохо поддающимся терапии течением воспалительного процесса; 4) контроль излеченности больных с рецидивирующими и хроническими процессами.
Рисунок 4 - Схемы теневой картины при крупозной пневмонии различной локализации
В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний по этиологическому принципу особое внимание обращается на клинические симптомы и лабораторные показатели, позволяющие поставить предположительный, а затем и окончательный этиологический диагноз. Для окончательного диагностического заключения учитываются примерно в равной мере и характер тенеобразований легких, и особенности клинических проявлений болезни.
Пневмония стафилококковая развивается у лиц, имеющих очаги стафилококковой инфекции, или на фоне инфекции верхних дыхательных путей. Чаще болеют дети первого года жизни и лица пожилого возраста.
В зависимости от тяжести болезни возможно либо очаговое, либо гомогенное поражение сегментов. Характерна быстрая смена рентгеновских симптомов в течение 1-2 недель заболевания. Типично присоединение экссудативного плеврита. На одной рентгенограмме легких можно обнаружить все стадии развития болезни, что придает рентгеновской картине своеобразный пестрый вид: наличие инфильтратов, тонкостенных полостей и экссудативного плеврита (триада Шинца).
Пневмония неразрешающая — затянувшаяся острая пневмония, при которой воспалительный процесс не разрешается в течение месяца. Выяснение этиологии этих пневмоний — трудная диагностическая проблема. Неразрешающиеся долевые и сегментарные пневмонии особенно часто приходится отличать от инфильтративно-пневмонических форм туберкулеза легких, от опухолей бронха, альвеолярного рака легкого, легочной формы лимфогранулематоза. Очаговые пневмонии дифференцируют с тромбоэмболией в системе легочной артерии, очаговым туберкулезом легких, альвеолярным раком, туберкулемой легкого, лимфогранулематозом и саркомой легких. Диффузные милиарные неразрешающиеся пневмонии нередко симулируют гематогенно-диссемированные формы туберкулеза легких, милиарный карциноматоз, саркоидоз, пневмокониоз, альвеолиты и другие патологические процессы.
Прикорневую неразрешающуюся пневмонию весьма трудно отличить от центрального рака и туберкулезного бронходенита. Наибольшие трудности возникают при разграничении прикорневой пневмонии и центральных опухолей легких, когда картина обструктивного пневмонита настолько сходна с банальным воспалением, что снять диагностические сомнения может только бронхологическое исследование. Если при рентгеновской компьютерной томографии обнаруживаются просветы воздушных бронхов (симптом воздушных бронхов) в уплотненной ткани легкого, то следует думать о воспалительном процессе. Наличие культи или сужения бронха, утолщение его стенок, увеличенные лимфоузлы говорят о раке. Опыт показывает, что неразрешающаяся прикорневая пневмония у лиц среднего и пожилого возраста нередко оказывается в действительности осложненным центральным раком легкого.
Бронхопневмония — очаговая, дольковая пневмония. Это самая частая пневмония у детей и взрослых в холодное время года.
Достоверным рентгенологическим признаком бронхопневмонии являются отдельные инфильтративные тени средней и малой интенсивности чаще в нижних отделах легких размером 0,3-1,5 см. Сосудистый рисунок в зоне очагов обогащен. У детей раннего возраста бронхопневмония вначале носит преимущественно односторонний характер и очаговые тени располагаются в пределах одного сегмента. При нарастании воспалительного процесса они могут распространяться на соседние сегменты. Возможно также появление очагов в противоположном легком. В процесс вовлекается интерстициальная ткань и имеет место лимфостаз.
Синдром средней доли — уменьшение и уплотнение рентгеновской тени средней доли правого легкого; термин употребляется при формировании предварительного рентгеновского заключения в случаях, требующих дальнейшего уточнения. Причинами синдрома средней доли могут быть сужения среднедолевого бронха вследствие его заболевания или сдавления увеличенными лимфоузлами как неспецифической природы, так и туберкулезной.
По характеру изменений все хронические неспецифические воспалительные поражения средней доли разделяются на 5 групп: бронхоэктазы, цирроз и пневмосклероз, обструктивный пневмонит, фиброателектаз и гнойно-деструктивные процессы.
При бронхоэктазах на обзорных рентгенограммах определяются усиление и деформация легочного рисунка и кистовидные бронхоэктазы, томограмма — неоднородное затемнение средней доли, незначительное уменьшение ее в объеме, бронхография выявляет в большинстве случаев смешанные, реже — кистовидные бронхоэктазы.
В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.
Обструктивный пневмонит развивается вследствие бронхолитиаза или воспалительного стеноза бронха и проявляется рентгенологически однородным затемнением резко уменьшенной в объеме средней доли. Бронхография или бронхоскопия определяют истинную «культю» среднедолевого бронха.
Фиброателектаз средней доли — довольно редкое явление. Выявляется однородное затенение, которое на боковых рентгенограммах имеет лентовидный вид. На бронхограммах обнаруживается полная ампутация среднедолевого бронха. С помощью рентгеновской компьютерной томографии выявляют объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с сохранением топографии доли. В отличие от этого, при опухолевом ателектазе имеет место объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с тенденцией тесного прилегания ее к средостению.
Гнойно-деструктивные процессы проявляются неоднородным затемнением доли, одной или множественными полостями, которые при бронхографии контрастируются через расширенные и деформированные бронхи.
При синдроме средней доли и язычковых сегментов контуры тени сердца сливаются с патологическими изменениями в легких.
5.5. Характеристика теней на рентгенограммах легких
Характерной особенностью рентгеновского изображения является наличие теней различной интенсивности, что обусловлено неодинаковой степенью поглощения лучей в различных средах (рисунки 26, 27).
Это зависит от химического состава субстрата тени, а также его величины.
Поглощение рентгеновских лучей тканями зависит, в первую очередь, от содержания в них солей кальция. Так, костная ткань поглощает лучи в 5–7 раз больше, а содержащая воздух легочная ткань - в 5–7 раз меньше, чем так называемые «мягкие ткани» тела (мышцы, жировая клетчатка, кожа, хрящевая ткань, кровь и т. д.). Разница в степени поглощения рентгеновских лучей различными видами мягких тканей невелика и улавливается только при целенаправленных исследованиях (специальные условия для снимков мягких тканей, а также при компьютерной томографии).
Тени на фоне легочных полей являются рентгенологическим отражением снижения пневматизации легочной ткани. Здесь дается характеристика теней по общепринятым признакам.
Количество теней. Тени могут быть единичными и множественными. Единичные тени возникают при пневмониях, опухолях злокачественных и доброкачественных, туберкулезе, туберкуломах и т.д. Множественные тени возникают при очаговых пневмониях, метастазах злокачественных опухолей и других процессах, сопровождающихся множественными участками поражения легочной ткани.
При количестве теней больше 3–4 принято говорить о диссеминации. Этот термин очень часто употребляется во фтизиатрической практике. Различаются ограниченные и распространенные диссеминации. Ограниченная захватывает не больше двух межреберий, распространенная - большой участок.
Здесь еще нужно упомянуть о делении диссеминаций по генезу на лимфогенную, бронхогенную и гематогенную. При лимфогенной диссеминации тени располагаются на фоне характерного «лучистого» усиления легочного рисунка, при гематогенной рисунок может быть либо усиленным по типу фиброза, либо даже ослабленным. Бронхогенная диссеминация характеризуется группой теней, располагающихся в пределах одного сегмента или доли (часто около туберкулезной каверны).
Размер тени нужно выражать в сантиметрах. Тени размером до 1 см называют очаговыми. Во фтизиатрической практике принято делить очаги на мелкие (до 0,3 см в диаметре), средние (до 0,3–0,5 см), крупные (0,5–1 см).
Мелкие очаговые тени при просвечивании на экране не видны, отмечается только едва различимое диффузное затенение, в зоне диссеминации плохо виден легочный рисунок.
Крупные и средние очаги видны как на снимке, так и при просвечивании. Тени более 1 см в диаметре называют фокусными или инфильтративными тенями.
Такие тени вызываются многими процессами, сопровождающимися инфильтрацией легочной ткани или изменениями в грудной стенке, а также наслоениями на плевре.
Субтотальные и тотальные тени отмечаются при снижении пневматизации или затенении больших участков или целого легкого соседними образованиями. Так бывает при долевом или тотальном ателектазе, плеврите, врожденной аплазии легкого, распространенных наслоениях на плевре, диафрагмальных грыжах и т.д.
Интенсивность тени. Понятие «интенсивность тени» определяется способностью субстрата тени поглощать рентгеновские лучи, т.е. в конечном счете содержанием в ней солей кальция (или самого вещества при инородных телах).
Т
Рис.
27.
Схематическая картина теней на фоне легочных
полей: 1
- множественные
очаговые, неочерченные; 2
- линейные
(тяжистые); 3
- фокусные
неочерченные; 4
- округлая
фокусная очерченная.
Тень средней интенсивности - тень, на фоне которой не видно легочного рисунка, но сама эта тень прикрывается тенью ребра. Такие тени характерны для уплотняющихся (организующихся) воспалительных процессов.
Интенсивная тень - тень, видная на фоне ребра. Такие тени вызываются участками уплотнения тканей, в которых содержится много солей кальция - уплотненные туберкулезные очаги и т.д.
Иногда отдельно характеризуют наиболее интенсивные тени обызвествления и тени металлических инородных тел.
Структура тени. По структуре тени можно подразделить прежде всего на гомогенные и негомогенные. Гомогенные (однородные, диффузные тени) - равномерные затенения большего или меньшего участка легочного поля. Гомогенные тени возникают при ателектазах, инфильтрации больших участков легочной ткани (крупозная пневмония, туберкулезная инфильтрация и т.д.), при жидкости в плевральной полости. Негомогенные тени возникают при разнообразных процессах, вызывающих неравномерное поглощение рентгеновских лучей в зоне патологического процесса. Так может быть при неравномерной инфильтрации легочной ткани (пятнистые тени), при пневмосклерозе (тяжистость), циррозе легких (грубая тяжистость с участками просветления). Появление на фоне тени участка просветления с горизонтальным уровнем свидетельствует о распаде легочной ткани с наличием жидкости в образовавшейся полости. Вообще горизонтальный уровень служит признаком границы сред с разным удельным весом (газ - жидкость, жидкости с разным удельным весом).
Линейные тени возникают при утолщении плевральных листков в междолевых щелях, а также при утолщении стенок бронхов. При разрастании соединительной ткани, когда появляются линейные тяжистые тени.
Контуры тени. Очертания теней определяются границами ткани, образующей тень, с легочной тканью. Здесь нужно рассматривать форму контура и четкость границ тени.
Форма контура зависит от формы самого патологического образования. Исходя из этого, можно рассматривать гладкие, изъеденные, зубчатые, полициклические, волнистые контуры и т.д.
Гладкие контуры характерны для теней образований, имеющих гладкие края (кистозные образования, опухоли в стадии интенсивного роста, метастазы, туберкуломы, осумкованные плевриты и др.).
«Изъеденные» контуры характерны для процессов, неравномерно прорастающих в окружающую ткань, а также при распаде ткани патологического образования.
Полициклические контуры имеют тени патологических образований, представляющих из себя конгломерат шарообразных источников тенеобразования (увеличенные лимфатические узлы, многокамерные заполненные кисти и т.п.).
Волнистые контуры наблюдаются при бугристых границах источника тенеобразования. Так бывает при периферическом раке легких, туберкуломе и других заболеваниях.
Четкость контуров тени определяется наличием вокруг патологического очага демаркационной зоны, т.е. слоя легочной ткани, инфильтрированной клетками мезенхимального происхождения. При наличии такой инфильтрации клеточные элементы располагаются гуще у самого патологического участка, а по направлению к здоровой ткани густота их уменьшается и, наконец, их количество постепенно сходит на нет. Граница тени при этом нечеткая. Так бывает при активных воспалительных процессах. При отсутствии инфильтрации вокруг (опухоль, старый неактивный воспалительный процесс) граница тени четкая, резкая.
Смещаемость тени помогает дифференцировать расположение патологических образований. Так, при расположении источника тени в грудной стенке или в куполе диафрагмы (под ним) тень при дыхании смещается вместе с указанным участком. При расположении в легочной ткани смещение тени происходит в противоположном направлении по отношению к грудной стенке. Важным является симптом изменения формы тени при дыхании, при изменении положения больного. Так, тень эхинококкового пузыря при дыхании из круглой становится овальной или как-то по-другому меняет форму (симптом Неменова), тень жидкости в плевральной полости изменяет свое положение при перемещении больного из вертикального положения в горизонтальное. Интересным является способ выявления небольших количеств жидкости, располагающейся в плевральной полости. Если жидкости мало (до 200–400 мл), она располагается в вертикальном положении больного преимущественно базально и ее тень сливается с тенью диафрагмы. В этом случае пациента необходимо уложить на латероскопе на больной бок. Тогда жидкость вытекает из базальных отделов и дает пристеночно расположенную тень с горизонтальным уровнем.
| " |
Очагами называют небольшие округлые, полигональные или неправильной формы образования в легочной ткани. Размеры их тени колеблются от 0,1 до 1 см. Более крупные округлые тени рассматриваются в синдроме «Круглая тень в легочном поле» (см. с. 107).
Очаги возникают в результате разнообразных поражений легких, поэтому их субстратом могут быть различные процессы - очаги воспаления, опухолевые узелки, кровоизлияния, мелкие ателектазы, участки отека и др. На практике большинство очагов обусловлено воспалительными, в том числе туберкулезными, изменениями легочной паренхимы.
В легких может определяться один, несколько и много очагов. Если несколько очагов расположено поблизости дру1 от друга, их называют группой очагов. Множественные очаги могут быть рассеяны в легких на различном протяжении. Если область их распространения на рентгенограмме легких в передней проекции не превышает двух межреберий, говорят об ограниченной диссеминации. Рассеяние очагов на большом протяжении в обоих легких относят к синдрому диффузной диссеминации, который будет рассмотрен ниже.
Обнаружив очаговые тени, необходимо в первую очередь убедиться, что они связаны с поражением легкого, а не обусловлены осевыми сечениями кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок (см. с. 76). Кроме того, надо проявить элементарную осторожность и не принять за очаги тени сосков молочных желез и глыбчатые отложения извести в реберных хрящах.
Решающими рентгенологическими признаками для данного синдрома являются три: 1) распространенность и локализация очаговых теней; 2) контуры очагов; 3) интенсивность тени очагов.
Прежде всего следует обратить внимание на распространенность и местоположение очаговых теней. Локализация очагов в верхушках и подключичных зонах - характерный признак туберкулеза легких. Наблюдается такая локализация главным образом при двух формах туберкулеза - очаговом туберкулезе и туберкуломе (рис. 109).
Группа очаговых теней, или ограниченная диссеминация, встречается при очаговой пневмонии и туберкулезе, причем типична для бронхогенной диссеминации из распавшегося инфильтрата или туберкулезной каверны, которые расположены выше группы очагов. Значит, при синдроме очагов и ограниченной диссеминации надо всегда тщательно проследить, нет ли выше очагов круглой (инфильтрат) или кольцевидной (каверна) тени.
Одиночный необызвествленный очаг в любом отделе легкого, особенно вне верхушки и подключичной зоны и тем более у пожилого человека, должен навести на мысль о возможности периферического рака в ранней фазе его развития (или маленького метастаза опухоли).
Вторым этапом отличительного распознавания служит оценка контуров очагов. Нерезкие контуры - признак воспалительного происхождения очага (см. рис. 109). Если же контуры очагов резкие, то при характерной для туберкулеза верхушечной или подключичной локализации это симптом туберкулезных очагов в фазе уплотнения или даже обызвествления (рис. 110). Но при расположении одиночного очага в другом отделе легкого резкость контуров скорее указывает на возможность периферического рака (рис. 111). Правда, в таких случаях обзорный снимок не всегда показателен. Наилучшим образом форма и контуры очага отображаются на томограмме.
При резких очертаниях очаговых теней необходимо оценить их структуру. Однородность тени очага характерна для очагового туберкулеза в фазе уплотнения. Если же тень очага неоднородна, возможны два варианта: либо на фоне очага видны более плотные участки - тени обызвествлений, либо, наоборот, вырисовываются мелкие просветления (рис. 112). Оба этих варианта неоднородности тени типичны для туберку- ломы.
Очень важно установить по рентгенограмме интенсивность очаговых теней. Для этого сравнивают их изображение с тенью кровеносных сосудов легких. Если тень очага по плотности приближается к продольной проекции сосуда или на фоне очаговой тени прослеживаются продольные сосудистые тени - это малоинтенсивная тень. При нечеткости контуров очагов в таких случаях можно предположить острую очаговую пневмонию или очаговый туберкулез в фазе инфильтрации. Если тень очага приближается к плотности тени осевого сечения сосуда, говорят о средней интенсивности тени очага. При туберкулезе это свидетельствует об уплотнении очагов - затихании процесса. Если тень очага интенсивнее изображения осевого сечения сосуда,- это плотный очаг. Если же он виден на фоне тени ребра, т. е., как бы просвечивает через него, и не вполне однороден, то, следовательно, содержит участки обызвествления.Частая рентгенологическая находка - обызвествленный первичный туберкулезный комплекс (рис. 113). Он состоит из заглохшего обызве- ствленного очага в легком (так называемый очаг Гона) и обызвествленно- го лимфатического узла в корне легкого с той же стороны.
При одностороннем скоплении очагов в пределах небольшой территории в среднем или нижнем отделе легочного поля необходимо разграничить туберкулезное и нетуберкулезное поражение. Слияние расположенных группами свежих очагов всегда заставляет предполагать бронхоген- ную диссеминацию туберкулеза. Кроме того, как уже указывалось, важным признаком является наличие выше группы очагов округлой или кольцевидной тени, а также ограниченного затемнения. Эти проявления других синдромов позволяют заподозрить бронхогенную диссеминацию из участка казеозного распада. Сам распад (каверну) не всегда легко обнаружить, поскольку она перекрывается тенями очагов и рубцов в легочной ткани. Поэтому при ограниченной диссеминации всегда прибегают к томографии.
Немалое значение в дифференциальной диагностике имеет наблюдение за динамикой очагов. При энергичной противовоспалительной терапии число и размеры очагов пневмонической инфильтрации быстро убывают. Очаги же туберкулезной природы за короткий срок не изменяются, а при недостаточно эффективной терапии даже обнаруживают тенденцию к слиянию с последующим распадом и новым обсеменением свободных участков легкого. Поэтому рентгенологическое исследование повторяют через 7-10 дней. Конечно, при разграничении пневмонии и туберкулеза принимают во внимание клинические данные. При очаговом процессе они больше выражены в случае острой пневмонии: выше температура тела, обильнее и разнообразнее хрипы в легких, сильнее кашель Неспроста старые врачи писали, что при туберкулезе «мало слышно и много видно».Особую настороженность надо проявлять при одиночном очаге, обнаруженном у пожилого пациента, преимущественно мужчины и курильщика (см. рис. 111). Обычно это случайная находка при флюорографии легких. В гаких случаях прежде всего нужны поиски прежних флюорограмм или рентгенограмм легких, чтобы установить, не было ли этого очага раньше и какова была его величина. В среднем при раке легкого объем очага удваивается в течение 100 дней. Вторым мероприятием являются повторные (до 7-10 раз) анализы мокроты на атипичные клетки. Далее прибегают к катетеризации бронхов, чрезбронхиальной или трансторакальной биопсии. Если все эти исследования не позволили с достоверностью установить природу очага в легком, то ставится вопрос о диагностической торакотомии. Только такая врачебная активность дает шансы на радикальное излечение больного раком легкого.
Помельцов К.В.
При протоколировании следует придерживаться определенно выбранной последовательности в регистрации обнаруженных патологических изменений. Это важно не только для рентгенолога, который при соблюдении этого условия вырабатывает определенную систему для описания и тем самым меньше рискует пропустить при исследовании те или иные изменения, но и для пользующихся консультацией рентгенолога лечащих врачей.
Обычно в протоколы вносят только отклонения от нормы и изменения патологического характера. При этом в протокольных описаниях данных рентгеноскопии и рентгенографии должны указываться локализация и протяженность изменений, характер теней, их величина, форма, интенсивность и границы. Эти основные пункты описания в равной степени пригодны для протоколирования процессов в легочной ткани, корнях легких, плевральной полости и области средостения.
Локализация тени . При обнаружении изменений необходимо прежде всего определить и указать их местоположение. Это следует делать особенно тщательно для того, чтобы облегчить клиницистам лучшее исследование найденных изменений, и потому, что рентгенологические данные о локализации и протяженности изменений входят как обязательная часть характеристики каждой отдельной формы туберкулеза легких. Прежде всего следует уяснить расположение обнаруженных изменений по легочным полям правой, левой или обеих сторон грудной клетки, которые выделяются и приняты во фтизиатрии.
При таком подходе к топической диагностике каждое легкое делится на верхнее, среднее и нижнее поле. К верхнему полю обычно относится участок легкого от купола верхушки до горизонтальной плоскости, проведенной по нижнему краю переднего конца II ребра соответственно сосковой линии.
Среднее легочное поле занимает пространство от нижней границы верхнего поля до горизонтальной плоскости, расположенной на уровне нижнего края переднего конца IV ребра; к нижнему полю относится участок легкого книзу от нижней границы среднего поля до диафрагмы. Так, например, при обнаружении изменений в верхнем и среднем полях справа и в нижнем поле – 1 + 2 слева эта локализация и протяженность выражается дробью, где числитель обозначает правые легочные поля и знаменатель - левые.
Не всегда патологический процесс захватывает полностью те или иные поля. Это имеет место особенно часто при ограниченных очаговых и инфильтративных формах, которые могут давать участки поражения только в пределах какой-то части одного поля. В таких случаях, помимо локализации по полям, приходится указывать расположение поражений по вертикальным зонам легких. Границы последних проводятся таким образом, что все теневое изображение ключицы делится на три равные части; от этих границ опускаются вертикальные линии, которые делят правое и левое легкое на три зоны: внутреннюю, или корневую; срединную, или прикорневую; наружную, или кортикальную.
Протяженность процесса по зонам приходится особенно учитывать при локализации инфильтративных изменений в области корня. По существующей инструкции к классификации легочных форм туберкулеза диагноз бронхоаденита в инфильтративной фазе должен ставиться только тогда, когда воспалительные перифокальные явления вокруг бронхиальных лимфатических узлов не выходят за пределы внутренней - корневой зоны.
Если они простираются дальше нее, например, захватывают срединную зону или выходят еще дальше, то такой процесс должен быть отнесен к инфильтративным формам туберкулеза легких, т. е. не ко второй, а к шестой форме легочного туберкулеза; эту формальную условность должен всегда иметь в виду рентгенолог и клиницист при диагностике указанных локализаций туберкулезных изменений.
Кроме того, при ряде туберкулезных процессов локализацию и протяженность изменений необходимо определять соответственно уровню того или иного ребра или межреберья; к этому часто приходится прибегать при наличии ограниченной группы очагов, инфильтрата, каверны, уровня жидкости в плевральной полости и т. д. В таких случаях следует указывать, по каким отрезкам ребер или межреберьям отмечаются локализация того или иного образования.
Мы рекомендуем при расположении, например, инфильтративного фокуса или каверны кпереди определять их положение по уровню передних отрезков ребер или межреберий; если они находятся ближе к задней, спинной поверхности легкого, их локализацию указывать по задним отрезкам; это облегчает клиницисту более тщательное их исследование, а хирургу - подход к ним при оперативном вмешательстве.
Однако указания на расположение процесса в легких в настоящее время нельзя считать вполне полными, если они основаны только на локализации по полям, зонам и даже по уровню тех или иных ребер 3 или межреберий. В настоящее время знание долевой и сегментарной локализации туберкулезных изменений чрезвычайно важно и необходимо для клиники и лечения туберкулезного больного. Исходя из этого, следует считать правильным стремление при намечающемся изменении в группировке клинических форм легочного туберкулеза к замене прежнего определения местоположения процесса по полям обозначением долевой и сегментарной локализации.
Несомненно, что при таком постоянном и обязательном обращении внимания на долевую и сегментарную локализацию процесса чаще будут отпадать ошибочные рентгенологические заключения, а следовательно, и неточные клинические диагнозы. Локализация туберкулезных изменений в лимфатических узлах должна указываться соответственно отдельным их группам в области средостения и корней легких, а плевральные процессы - по номенклатуре плевральных заворотов.
Характер тени . Разнообразные процессы в легком как туберкулезного происхождения, так и другой этиологии можно свести к следующим трем основным видам теневого рисунка: к однородным, пятнистым и линейным теням. Эти три типа теней при легочных процессах очень часто комбинируются при туберкулезе легких, помогают ориентироваться в преимущественном характере патоморфологических изменений и относить их к той или иной форме и фазе туберкулеза легких.
Однородные, диффузные, сплошные и гомогенные тени являются синонимами одного и того же понятия. Это определение характера тени употребляют прежде всего для крупных участков затемнения большой протяженности. При этом характере теней в зависимости от их величины нормальный или измененный легочный рисунок может сохраняться либо полностью отсутствовать.
При наличии такого рода теней необходимо прежде всего выяснить, зависят ли они от плевральных или от паренхиматозных легочных изменений. В решении этой задачи помогает не только многоосевое просвечивание, но и анализ характера тени. При плевральных процессах тень однородна и сосудисто-легочный рисунок мало изменен; если он сохранен, то бывает лишь несколько более богатым и усиленным с оттеснением более крупных сосудистых веток при значительной величине выпота.
При наличии легочных воспалительных изменений тень от них, почти как правило, менее сплошна и однородна. В легочном рисунке появляются дополнительные тяжистые и сетчатые тени от интерстициальных изменений, особенно в краевых участках затемнения. Помимо этого, при воспалительных процессах в ткани легкого иногда чрезвычайно отчетливо определяются подчеркнутые просветы бронхов из-за перибронхиальных и паренхиматозных воспалительных изменений вокруг них.
Эти характерные черты инфильтративно-пневмонических изменений могут исчезать при развитии в них явлений ателектаза; тогда тень становится однородной без сетчатого и тяжистого рисунка в краевых ее отделах и без перибронхиальных и очаговых изменений в центральных участках; в лучшем случае здесь сохраняется потускневший, сомкнутый, но неизмененный сосудистый рисунок.
При однородном характере теней в легочной ткани не продуктивные, а в основном экссудативные виды реакции обусловливают значительной протяженности участки уплотнения. Однако рентгенологический метод не вскрывает, особенно при первичном исследовании, их чрезвычайно разнообразной патогистологической сущности. Только дальнейшее наблюдение во многом разъясняет и часто корригирует первое клинико-рентгенологическое впечатление и дает возможность правильнее оценить качество туберкулезного воспаления по его дальнейшей динамике.
На основании рентгенологических данных довольно трудно бывает высказаться и о давности инфильтративно-пневмонических однородных теней. Значительно больше об этом, т. е. тяжести морфологических изменений, говорит одновременное существование наряду с однородной тенью очагов обсеменения. На старый нерассосавшийся, но уплотнившийся паренхиматозный участок, который также может быть представлен малоструктурной однородной тенью, еще больше указывают вторичные признаки фиброза.
Не следует, однако, забывать, что репаративные и, в частности, фиброзные изменения развиваются иногда очень рано и сочетаются с экссудативными процессами. В таких случаях однородные тени, лучше контрастируя на фоне несколько эмфизематозно измененной прилежащей легочной ткани, кажутся более интенсивными и более резко очерченными.
В большинстве случаев тени от инфильтративно-пневмонических участков дают возможность видеть отдельно детали видоизмененного легочного рисунка, а также выделять в них отдельные патологические образования. Только при очень большой массивности таких процессов их тени полностью бесструктурны на обычных снимках. Значительная протяженность однородных теней всегда создает при просвечивании впечатление как бы большей свежести и остроты воспалительных изменений; это относится не только к участкам уплотнения в легочной ткани, но и в корнях легких.
Наконец, легочные однородные затемнения могут быть обусловлены полной или частичной безвоздушностью легочной ткани. При инфильтративно-пневмонических туберкулезных процессах, как и при продуктивно-фиброзных изменениях, нередко наблюдается одновременное существование ателектаза или явлений гиповентиляции.
Небольшие участки апневмотоза, вкрапленные в воспалительный фокус из-за различного рода процессов в паренхиме и в стенках бронхов, не поддаются пока рентгенологической дифференцировке. Только с момента возникновения в основном лобарного ателектатического уплотнения возможно его уверенное распознавание.
Вообще если при недавно возникших однородных участках затемнения можно предполагать наличие плевральных или легочных изменений более или менее раздельно существующих и преимущественно экссудативных, то при длительном их существовании всегда следует думать о комбинации и большом полиморфизме туберкулезных изменений.
Очаговые тени наиболее часты при различных проявлениях туберкулеза легких. При этом отмечается не сплошная тень, а ограниченные пятнистые тени, перемежающиеся с прозрачными участками легочной ткани. При туберкулезе легких они именуются очаговыми тенями и, реже, узелковыми; последний термин употребляется больше для пятнистых теней при различных пневмокониотических и некоторых других заболеваниях легких.
Очаговыми тенями считаются ограниченные теневые образования до 1,5 см в диаметре. Они встречаются почти при всех формах туберкулеза легких. Так, при первичном комплексе, помимо более частых форм крупнофокусного, сегментарного или лобарного характера, наблюдаются начальные проявления в виде небольших единичных бронхолобулярных очагов. В процессе обратного развития выраженных первичных инфильтративно-пневмонических изменений, как правило, также возникают очаговые изменения, переходящие в дальнейшем в кальцинированные очаги Гона.
При туберкулезе бронхиальных узлов в начальном периоде заболевания обычно не определяются небольшие увеличенные лимфатические узлы в виде явных, более интенсивных очаговоподобных теней на фоне корня. Однако в фазе кальцинации казеозных участков в лимфатических узлах появляются большой интенсивности, раздельно или группами расположенные очаговые изменения в области корневой зоны.
Третья, четвертая и пятая формы туберкулеза - острый милиарный, подострый и хронический диссеминированный туберкулез (гематогенный) и очаговый туберкулез легких - являются типичными формами процесса, которые дают разные виды очаговых теней. При инфильтративном туберкулезе легких - шестой форме - наряду с бронхолобулярными пневмоническими изменениями той или иной величины и протяженности, почти как правило, также имеются очаговые изменения в прилежащих к ним участках легочной ткани.
Наличие их вокруг или в толще инфильтрата, а также в удаленных от него отделах легкого является важным признаком, указывающим на их туберкулезную этиологию; точно так же при обратном рассасывании инфильтративного фокуса, как правило, образуются очагового характера изменения. Творожистая пневмония характеризуется теми же признаками, что и инфильтративный туберкулез: при ней обычно существуют или еще быстрее возникают тени очагового обсеменения в окрестных и отдаленных участках легкого.
Восьмая и девятая форма - хронический фиброзно-кавернозный туберкулез и цирроз легких - почти без исключения содержит в той или иной степени ясно выраженные очаговые изменения разнотипного характера. И, наконец, при плевритах очаговые процессы нередко комбинируются с самого начала с различными плевральными изменениями или выявляются после их рассасывания.
Однако не следует считать, что очаговые тени патогномоничны только для туберкулеза легких. Длительное течение туберкулезного процесса с нередкими периодами вспышек и затиханий приводит к очень большому полиморфизму очаговых изменений. Наряду со свежими очаговыми изменениями наблюдаются и более давние или заглохшие образования; вместе с раздельно лежащими очагами отмечаются и тесные группы их; одновременно с еще плохо дифференцированными очаговыми тенями обнаруживаются ясно сформированные и т. д.
При легочном туберкулезе наблюдается также довольно своеобразная и характерная локализация и распределение очаговых изменений. Они расположены чаще в верхних отделах, где их количество обычно больше и разнотипность ярче выражена.
Туберкулезные очаговые образования отличаются большой длительностью своего существования, которая исчисляется не днями или отдельными неделями, а месяцами, даже при успешно проводимом современном специфическом лечении. Наконец, при обратном развитии очаговых изменений при туберкулезе чаще всего остаются ясно определяемые следы в виде тех или иных стойких, репаративных фиброзноочаговых изменений. Эти основные черты туберкулезных очаговых процессов значительно легче обнаруживаются рентгенологически, чем другими методами клинического исследования.
Линейные тени при легочных проявлениях туберкулеза бывают тяжистого или сетчатого характера. При тяжистых тенях обычно не видно большого перекреста линейных полосок; располагаясь иногда довольно близко друг к другу, они образуют относительно компактный пучок линейных теней, которые идут почти параллельно друг другу или расходятся веерообразно. При сетчатых тенях наблюдается большой перекрест линейных полосок с образованием ячеек различной величины и формы.
Линейные тени тяжистого и сетчатого характера встречаются при туберкулезе легких так же постоянно, как и очаговые изменения; нет ни одной формы, где бы они ни были выражены в той или иной степени. Чаще всего они сочетаются с очаговыми изменениями или более крупными фокусами и участками уплотнения, рядом или между которыми они обычно наблюдаются. При недавно возникших очаговых и пневмонических формах они иногда теряются на их фоне, хотя нередко им предшествуют, например, при гематогенных, очаговых и инфильтративных процессах.
В периоды обострения или при прогрессировании процесса линейно-сетчатые тени, как правило, становятся более выраженными. При благоприятном течении они редуцируются, но всегда существуют вместе с очаговыми образованиями. При излечении эти тени часто документируют остаточные репаративные изменения после различных форм туберкулеза легких.
Топическая рентгенологическая характеристика этих тяжистых и сетчатых теней не является трудной. Наличие их должно связываться с локализацией различного рода патоморфологических процессов в соединительнотканной основе легкого, которая, как известно, включает лимфатическую, кровеносную и бронхиальную системы. При чрезвычайно частом развитии туберкулезных изменений в межуточной ткани с различной степенью вовлечения в процесс многочисленных объединенных в ней элементов, естественно, будет различно влияние последних на характер легочного рисунка.
Локализацию изменений при тяжистых тенях в корневой и срединной зонах легких следует увязывать прежде всего с наличием интерстициального процесса по ходу разветвлений сосудисто-бронхиальных пучков. Учитывая к тому же, что последние оплетаются глубокой частью лимфатической системы легкого, которая направляет ток лимфы в сторону корня, подобный линейный рисунок является выражением развития процесса чаще всего в центростремительном направлении, т. е. к лимфатическим узлам корня. Возможность лимфогенного ретроградного распространения туберкулезных поражений из корня, особенно при условии стаза лимфы в корневой зоне, доказана анатомическими исследованиями и наблюдается в клинике туберкулеза (А. И. Струков, В. А. Равич-Щербо и др.).
Однако наши длительные рентгенологические наблюдения показывают, что это все же происходит сравнительно редко даже у детей. На основании томографических и бронхоскопических данных последнего времени возникновение новых локализаций у корня может быть обусловлено как вспышкой старых прикорневых формирований, трудно определяемых здесь обычными методиками рентгенологического исследования, так и переходом туберкулезного процесса с лимфатических узлов на стенку бронха с последующим бронхогенным распространением процесса.
Точно так же известный факт появления тяжистых теней в направлении корня при обострении инфильтративного фокуса и появление путей оттока в виде перибронхиальных и васкулярных лимфангоитических изменений в межуточной ткани при наличии или образовании каверны свидетельствуют о наиболее частом распространении туберкулеза в сторону корня. Поэтому веерообразно сходящаяся линейная тяжистость к области корня говорит скорее о скрытых или ранее бывших кортикально расположенных процессах, приводящих в дальнейшем иногда к изменению положения корня.
Другие виды тяжистых линейных теней, которые не следуют сосудистобронхиальным разветвлениям и их пересекают в различных направлениях, относятся преимущественно к уплотненным листкам междолевой плевры, межсегментарным границам и к различного рода плевропульмональным рубцовым изменениям; последние типы теней имеют менее прямолинейное направление и более коротки при резких их очертаниях. Что подобного рода тени обусловлены изменениями плоскостного характера, подтверждается обычно многоосевым исследованием, при котором они то исчезают, то вновь появляются при совпадении их плоскостей с центральным пучком рентгеновых лучей; это доказывается также данными послойного исследования.
При наличии большого числа пересекающихся линейных полосок возникает сетчатый или кажущийся ячеистым рисунок от интерстициальных изменений, преимущественно в междольковых перегородках. Они довольно трудно определяются при просвечивании, но могут быть заподозрены по наличию двух основных рентгенологических признаков: диффузному затемнению легочных полей и по плохой видимости обычного сосудистого легочного рисунка.
Первый симптом чаще всего несколько односторонне объясняется только плевральными изменениями. Если учесть частое сочетание процессов в плевре и в строме легкого и то, что подсерозный слой плевры и его лимфатическая сеть находят свое продолжение в междольковых и внутридольковых перегородках, то естественно, что при утолщении стромы легко должно наблюдаться также диффузное затемнение.
Второй рентгенологический симптом, указывающий на наличие интерстициальных изменений, заключается в плохой видимости сосудистого рисунка легких и в области корней. Хорошее знание расположения отдельных сосудистых стволов помогает не только не пропускать указанные изменения, но разрешает соответствующим образом их протоколировать даже при рентгеноскопии; последнее нередко приводит в недоумение незнакомых с данным признаком врачей, которые пытаются это объяснить особой остротой зрения опытного рентгенолога.
Полигональные «ячейки» сетчатого рисунка бывают различного размера. В углах этих фигур и в местах их перекреста обычно имеются очаговообразные тени почти того же диаметра, что и толщина перегородок; их следует рассматривать чаще как выражение явлений так называемого осевого контраста и суммации при теневом отображении многочисленных плоскостей перегородок. Только при явном несоответствии диаметров этих очаговообразных теней с толщиной перегородок их приходится расценивать как бесспорные очаговые изменения.
Не следует забывать весьма большую трудность выявления на фоне сетчатого рисунка очень многих патологических формирований обычными методиками рентгенологического исследования. При сетчатых изменениях остаются скрытыми не только небольшие очаги и кальцинаты, но и более крупные туберкулезные образования до туберкулом и каверн включительно. Поэтому для тщательного анализа и правильной оценки результатов лечения, когда очаговоинфильтративные тени обычно отступают на второй план по сравнению с тяжисто-сетчатыми изменениями, особенно показано томографическое исследование.
Обзорные и прицельные рентгенограммы даже с ультракороткой экспозицией, при использовании которой только и допустим разбор деталей сетчатых теней, - очаговых включений, величины «ячеек», толщины и характера очертания перегородок, - не обеспечивают представления о всей морфологической сущности туберкулезного процесса.
Тяжистые и сетчатые тени от интерстициальных процессов могут быть обусловлены как свежими воспалительными реакциями межуточной ткани, так и более старыми изменениями. При однократном рентгенологическом исследовании бывает часто трудно и даже невозможно судить, какой анатомический субстрат лежит в основе такого патологического рисунка: преимущественно ли лимфангоитические, соединительнотканные или рубцовые изменения.
Динамические наблюдения легче отвечают на этот вопрос, так как обычно отмечается довольно ясная и быстрая эволюция при первых, более длительная - при вторых и явная стабильность - при третьих. Наряду с этим критерием следует руководствоваться также некоторыми основными особенностями их структуры. Так, в более острых и свежих случаях интерстициальные процессы представлены нерезко очерченными, мало интенсивными и довольно широкими линейными тенями; при тяжистом рисунке они извилисты и отсутствует выраженная прямолинейность, а при переплетении образуют гирлянды или очень мелкие «ячейки» со сглаженными углами в диаметре 2-4 мм.
При более старых процессах, когда могут уже почти отсутствовать очаговые изменения, линейные тени более ясно и резко очерчены и тонки. При рубцовом характере тяжистых изменений их тени прямолинейно вытянуты, более длинны и менее многочисленны. При сетчатом фиброзе переплетающийся ячеистый рисунок становится более крупным с явно полигональными фигурами и тонкими резко контурированными перегородками. Указанные признаки при давних процессах сочетаются с выраженными или несколько стертыми явлениями эмфиземы и вторичными признаками фиброза.
Величина тени . При определении величины теней следует выражать эти данные в миллиметрах и сантиметрах; кроме того, во фтизиатрии целесообразно выделять, исходя из размера тени в легком, очаги, фокусы и участки уплотнения (К. В. Помельцов). Очаговые тени, не превышающие величины 15 мм в диаметре, делятся на три группы: на мелкие, средней величины и крупноочаговые тени. При этом мелкой очаговой тенью принято считать такую, которая не превышает диаметра 2,5-3 мм; средней величины очаговые тенеобразования имеют размеры до 5-6 мм и, наконец, крупноочаговые тени могут достигать диаметра в 12-15 мм.
При наличии более крупных образований их тени должны характеризоваться не как очаговые, а как тени фокусов. Если наблюдается слияние нескольких фокусов, тени которых захватывают часть какой-то доли, например определенный сегмент, следует определить, какой сегмент доли уплотнен; то же следует делать и при долевых процессах лобарной протяженности в легких.
Давая определения величины превалирующих и отдельных ведущих тенеобразований, необходимо учитывать, что истинная их величина может быть установлена только на основании трехмерного представления - многоосевого исследования. В легочной патологии это достигается обычно многоосевым исследованием или дополнительной боковой проекцией. Таким образом, последняя является часто не только необходимой для локализации процесса в грудной клетке, но и для суждения об объемных размерах. Кроме того, вторая проекция, производимая чаще всего под прямым углом к первой, дает возможность учесть степень проекционного увеличения тени в зависимости от глубины расположения изменений в грудной клетке.
Мелкие туберкулезные очаги при просвечивании непосредственно не видны и определяются лишь на рентгенограммах. Поэтому то, что так часто протоколируется при рентгеноскопии как мелкоочаговые поражения, если они только не кальцинированы, относится в лучшем случае к очагам средней величины. Мелкоочаговая диссеминация дает те же косвенные признаки при просвечивании, что и сетчатого характера изменения - диффузную затемненность с плохой видимостью легочного рисунка. Кроме того, мелкоочаговый рисунок лишь отдаленно напоминает истинную морфологию пораженного участка легкого.
Обычно на снимках в таких случаях находят свое отображение только очаги из небольшого прилежащего к пленке слоя легкого в 2-3 см. От этого на рентгенограммах число мелких очагов во много раз меньше количества всех очагов, расположенных по ходу пучка рентгеновых лучей. Кроме того, не за всеми мелкоочаговыми тенями стоят соответствующие им действительные мелкоочаговые образования. Это объясняется многочисленными особенностями образования рентгенологического изображения, на чем мы остановимся несколько подробнее в дальнейшем.
Выявляемые рентгенографически мелкоочаговые изменения являются также в подавляющем числе случаев не начальными и не очень свежими образованиями легочного туберкулеза; их следует связывать чаще всего с пролиферативным типом реакции. Даже там, где они представлены в виде очень мало интенсивных теней, например в верхушках, это явление зависит в основном от отсутствия должного контраста между их тенями и малопрозрачным фоном участка, на который они проецируются.
Такое же «мягкое» отображение мелких очагов может зависеть не только от свойств окружающей среды, но и от их далекого от пленки расположения, а также от интенсивности и качества излучения. Поэтому не столько интенсивность теней при мелкоочаговых туберкулезных изменениях, сколько очень небольшой размер определяет их продуктивный характер.
Мелкие очаговые тени в большинстве своем характеризуются также большой однотипностью по сравнению с тенями средней и большой величины. Это зависит от отсутствия явлений суммации мелких, округлой формы очагов, мало разнящихся по своей величине. Лишь в отдельных случаях сохранения начальных форм экссудативных реакций, как, например, при ранней генерализации и развитии милиарной ацинозной пневмонии, мелкие очаги приобретают неправильную форму, от чего их тени, естественно, становятся менее однотипными по величине, интенсивности и очертаниям границ. Точно так же при выраженных явлениях репарации старые мелкие очаги делаются обычно угловатыми и звездчатыми с развитием между ними теней тонкой сетчатости и лучистости.
Среднеочаговые тени составляют основную массу изменений при различных проявлениях туберкулеза. Они определяются не только на снимках, но в большинстве своем хорошо улавливаются при рентгеноскопии. Эта группа очагов включает как недавно возникшие, свежие, так и более старые процессы. Удельный вес последних в общей структуре чрезвычайно полиморфного очагового туберкулеза значительно больший, чем свежих очаговых форм. Однако поскольку начальные проявления туберкулеза легких у взрослых и вспышки в течении туберкулеза чаще всего связаны с возникновением средней величины свежих очагов, их значение очень велико в клинике этого заболевания.
При недавно возникших свежих изолированных процессах очаговые изменения обнаруживаются в большинстве случаев в подключичных пространствах и реже в области верхушек или нижних отделах легких. При выраженных формах они отмечаются в участках легкого, прилежащих к основным изменениям, и в краевых отделах долей. Эти очаговые изменения представлены обычно тенями, интенсивность которых неодинакова и нередко превышает сосудистый рисунок в продольной его проекции.
Тени чаще всего полиморфны, иногда имеют неправильную округлую или продолговатую форму. При ограниченных среднеочаговых процессах они немногочисленны и лежат изолированно или частично сливаются друг с другом. Границы теней от свежих очагов нерезки. В отдельных случаях удается ясно видеть пристеночное к бронху расположение этих теней; в таких случаях при осевой проекции тени очагов, как футляры, окружают округлый просвет бронха или делятся продольной проекцией бронха на отдельные более мелкие теневые образования.
При большей давности процесса среднеочаговые тени уменьшаются в своей величине. Очертания их границ становятся более резкими и в них почти не видно краевой зоны полутени. При отсутствии отложения в очагах кальция тень остается однородной, но интенсивность ее превышает тень продольной проекции сосудов. Форма тени осумкованных очагов средней величины становится более округлой. Там, где нет явлений рубцового сморщивания в виде тонких тяжисто-лучистых изменений, тени очагов располагаются довольно далеко друг от друга.
При наличии фиброза очаги обычно собраны в отдельные конгломераты, между которыми заметны бывают парные узкие полоски от уплотненных стенок бронхов и интерстициальные сетчатые изменения. Нередко от отдельных групп таких очагов тянутся линейные тени от утолщенных междольковых перегородок к уплотненной костальной плевре. Поскольку морфологический субстрат очагов средней величины очень разнообразен и они не представляют собой законченных туберкулезных образований, больные с этими изменениями нуждаются в тщательном периодическом рентгенографическом наблюдении.
Крупные туберкулезные очаги, так же как фокусы и участки уплотнения легочной ткани, являются прежде всего выражением паренхиматозных изменений и инфильтративно-пневмонических реакций. Исходя из того, что экссудативный процесс обычно распространяется на большую часть территории дольки, величина которой колеблется от 1,5 до 2,5 см, тени до 1,5 см в диаметре можно рассматривать как очагово-лобулярные изменения. При большем объеме поражений, например вовлечении в процесс нескольких долек, следует говорить о бронхолобулярном фокусе, а при еще более значительной протяженности - об участке уплотнения сегментарного или лобарного характера.
При свежем, недавно образованном бронхолобулярном крупном очаге встречаются чаще полигональные, неправильной формы тени. Они группируются вокруг стенок бронхов или в углах их деления. В зависимости от того, как этот бронхолобулярный очаг, имеющий стереометрическую форму усеченной пирамидки, расположится по отношению к пучку рентгеновых лучей, его интенсивность и форма будет меняться. Так, при осевой проекции тень от крупного очага более интенсивна, особенно в центральном участке его, и форма ее более округла. При продольных проекциях таких очагов интенсивность их теней несколько больше в более широкой части этих усеченных пирамидальных фигур.
При обратном развитии крупных очагов и фокусов вначале отмечается образование группы тесно расположенных средней величины очагов, затем более мелких с конечным исходом, чаще всего в очаговофиброзные, а затем в фиброзноочаговые изменения. Очень редко можно наблюдать полное рассасывание длительно существовавших очаговых процессов.
В отдельных случаях замедленного рассасывания могут отмечаться явления осумкования бронхолобулярных крупных очагов и фокусов. Тогда образуются округлые тени, которые довольно ясно и четко отграничены от легочной ткани. Последняя обычно относительно мало изменена; здесь отмечаются в различной степени выраженные тяжистые и петлистые тени интерстициальных изменений с ограниченным количеством, в большинстве случаев старых очагов.
Форма тени . Для уяснения формы измененного участка на основании теневых рентгеновских проекций необходимо развить умение пространственного мышления; при этом целесообразно уподоблять их формы известным геометрическим фигурам. Несмотря на то, что отдельные туберкулезные образования имеют не совсем правильную стереометрическую форму, они могут быть сведены к шарообразным телам (осумкованные очаги и фокусы), пирамидальным фигурам (свежие бронхоацинозные, бронхолобулярные и сегментарные процессы), полым округлым образованием (каверны), цилиндрам (перибронхиальные изменения), цилиндрическим телам (периваскулярные процессы) и линейным и плоскостным фигурам (междольковые интерстициальные и плевральные изменения).
Учитывая в основном трехмерную форму большинства образований и их расположение в легком при определенной проекции грудной клетки, удается представить и объяснить многочисленные особенности теней при различных проявлениях туберкулеза легких. И хотя определенные формы теней очень далеки от анатомических срезов в той или иной плоскости, все же ряд стандартных теневых образований позволяет относить отдельные их типы к довольно узкому кругу указанных выше легочных изменений.
Существуют взгляды, что, помимо определенного указания на патологоанатомическую сущность туберкулезных изменений, форма теней помогает решать вопрос о давности процесса. Действительно, если вспомнить рентгенологическую картину недавно возникшего первичного фокуса в легком, свежего вторичного инфильтрата или каверны, то бросается в глаза их характерная довольно округлая форма.
Нормальная архитектоника легочной ткани, видимо, очень часто придает участку уплотнения или распада сферическую форму. Это видно на многих примерах и другой легочной патологии: при эхинококке, первичных узлах и метастазах опухолей, абсцессах, кистах легких и т. д. Но эта особенность при туберкулезе ярко проявляется и тогда, когда имеются относительно хронические изменения.
Округлую форму теней можно наблюдать при довольно старых очагах, инкапсулированных фокусах типа туберкулом, при давних очищенных кавернах и т. д. Однако обычно это отмечается при локализации таких туберкулезных образований на фоне сохранившей эластичность, малоизмененной легочной ткани и плевры. Там же, где структура легкого изменена и нарушена, чаще возникают неправильной формы тени как от свежих, так и от давно существующих образований.
Следовательно, округлая форма теней говорит не всегда и не столько о давности туберкулезного процесса, сколько о том, что подобные изменения расположены среди нормальной или мало пораженной ткани легкого. Округлая форма теней обычно нарушается при прогрессировании как свежих инфильтративно-пневмонических участков, так и при обострении осумкованных очагов и фокусов.
Рентгенологически фаза вспышки тем раньше и лучше улавливается, чем меньше изменений имеется в легочной ткани, которая округляет прогрессирующий участок. В начальной фазе обострения, которая, как известно, характеризуется развитием лимфангоитических явлений, наблюдается развитие тяжистых и сетчатых теней, часто гирляндообразной формы. В зависимости от направления лимфооттока, который наиболее часто происходит в сторону корня, форма тени прогрессирующего образования чаще принимает вид вытянутого к корню заостренного овала.
В дальнейшем при формировании новых очаговых теней около обострившегося участка и увеличении воспалительных изменений вокруг них и вдоль сосудистобронхиальных пучков она становится треугольной формы. Такие формы теней, где вытянутая вершина этой нерезко очерченной клинообразной фигуры направлена к корню, а более широкое ее основание расположено в сторону от него, носят название латеральных треугольников.
В повседневной практике приходится наблюдать и другую форму треугольных теней, когда широкое основание треугольной тени покрывает или сливается с тенью корня, а суженная его вершина смотрит в сторону наружного контура легкого. Такой тип теней обозначают как медиальные треугольники. И тот и другой вид треугольных теней в подавляющем числе случаев является выражением паренхиматозных субсегментарных и сегментарных процессов, а не междолевых плевритов.
Эти конусообразные участки уплотнения могут находится в различных ракурсах, часто наслаиваться на тени корней и нередко симулировать ложнокорневые процессы. Последнее можно ясно видеть, изучая конфигурацию затемнений при локализации инфильтративно-пневмонических изменений в отдельных бронхолегочных сегментах в прямой и боковой проекциях.
Клиническое значение таких клиновидных теней очень велико. Они указывают на то, что изменения перестали быть местными, что они распространились по глубокой части лимфатической системы и вовлекли в процесс бронхиальную систему. Поэтому в данный период абациллярные больные становятся часто бацилловыделителями, появляются более выраженные аускультативные изменения и отсевы не только в прилежащих участках легких, но и в отдаленных местах того же или другого легкого. Наличие очагов бронхогенного обсеменения обязывает также предполагать и тщательно искать явления распада в таких участках.
При легочных формах туберкулеза, помимо округлых, моноциклических теней, чрезвычайно часто существуют и полициклические фигуры теней; последние имеют фестончатые, бугристые контуры с различной степенью очерченности их границ. Если такие полициклические тени не являются следствием простого наслоения теней от отдельно расположенных очагов, то такие теневые образования обычно описываются как тени от конгломератов очагов.
При наличии конгломератов чаще всего думают только о слиянии отдельных очагов той или иной величины с образованием более крупной и компактной группы. Однако этого вида тени не всегда являются выражением только прогрессирования процесса. Появление конгломератов или группы тесно расположенных, но еще мало дифференцированных очагов бывает, как правило, и в периоде стихания экссудативных реакций, и при начальном формировании более стойких продуктивных изменений.
Поэтому не случайны, а закономерны наблюдения, когда на фоне слабеющей тени при благоприятной эволюции крупного очага или инфильтративного фокуса начинают проступать сначала полициклические контуры конгломерата, который только потом делится на отдельно расположенные очаги.
Естественно, что заключение о наличии такой благоприятной эволюции процесса должно основываться и на других рентгенологических признаках и данных, главным образом уменьшении тени и стихании вокруг воспалительных интерстициальных тяжисто-сетчатых изменений по периферии ее. Последние как правило, существуют и нарастают в промежутках и вокруг действительно сливающихся очагов и фокусов, которые в связи с этим характеризуются и более размытыми границами теней.
Дольковые туберкулезные поражения могут приобретать и вид полигональных фигур. Имеющиеся наблюдения убеждают, что в ряде случаев вновь образованные и свежие очаги лобулярной протяженности с самого начала бывают представлены резко очерченными пяти- и шестигранными фигурами; от тупых углов такой полигональной тени обычно отходят тени коротких нерезко очерченных тяжиков междольковых утолщенных перегородок.
Таким образом, удачное направление пучка рентгеновых лучей вдоль анатомических границ, например отдельных долек, может обусловить резкое очертание несомненно свежих формирований, представленных экссудативными реакциями. Последнее подтверждается известной резкостью контуров тени при инфильтративно-пневмонических процессах, когда они лежат у лобарных границ долей легкого; это особенно демонстративно бывает видно при локализации изменений, прилежащих к средней междолевой щели.
Интенсивность тени . Известно, что рентгеновское излучение при прохождении через какую-либо среду задерживается ею в зависимости от удельного веса и тех атомных элементов, из которых она состоит. На этой неодинаковой проницаемости различных сред основано получение рентгеновских теневых изображений. Поэтому кажется очень важным при толковании различной интенсивности рентгеновских теней прежде всего учитывать химический состав и плотность исследуемой ткани. Однако необходимо отметить, что многие органы и системы человека мало разнятся друг от друга в смысле поглощения рентгеновых лучей.
В основном рентгенологически удается различать три главные группы органов и тканей. Первую наиболее многочисленную группу составляют мягкотканые нормальные органы и системы (паренхиматозные органы, мышцы, мозг, сердечнососудистая система, кровь, лимфа и т. д.), а также большинство патологических тканей (опухоли, гранулемы, воспалительная, рубцовая ткань, гной, экссудат и т. д.). Все они имеют почти одинаковый удельный вес в пределах 1,01-1,06; в этой группе только жировая ткань отличается несколько меньшим удельным весом, равным 0,55-0,94. Таким образом, все ткани этой группы имеют величину, близкую к удельному весу воды.
Вторая группа тканей резко отличается в отношении проницаемости рентгеновых лучей от первой мягкотканой группы. К ней относятся костная ткань и различные кальцинированные патологические образования со средним удельным весом около 1,9. Третья группа состоит из органов и систем, которые содержат воздух, имеющий удельный вес 0,0012 (полости носа, гортань, трахея, бронхи, легкие, желудок, кишечник, а также патологические скопления газа в различных органах).
Многочисленные снимки изолированных и раздутых легких, так же как и снимки отдельных анатомических срезов с разнообразными патологическими образованиями, показывают, что при использовании обычно применяемого качества рентгеновского излучения нельзя получать различные по интенсивности тени от свежих, более давних и старых туберкулезных образований. Эти не новые данные находят свое подтверждение и в томографических снимках последнего времени, на которых резко нивелируется интенсивность теней от различного рода туберкулезных изменений.
Таким образом, несмотря на несомненно разный характер отдельных мягкотканых морфологических элементов при легочном туберкулезе, мы не имеем возможности отличить их рентгенологически. Только при явно выраженном уплотнении с развитием кальцинации, когда удельный вес патологических образований возрастает почти вдвое (до 1,9!), наступает возможность выделения их из большой массы мягкотканых образований.
Так как минерализация очагов в основном зависит от появления в них солей фосфата кальция, а не извести и мела, следует считать более правильным употреблять в таких случаях термин «кальцинация», а не «обызвествление» или «омелотворение».
Однако поскольку при анализе рентгенологического изображения грудной клетки и легочных изменений постоянно наблюдается различная плотность теней, необходимо в гораздо большей степени учитывать другие моменты, влияющие на тенеобразование. К последним относится зависимость характера тени от пространственного расположения объекта исследования по отношению к трубке или экрану (пленке).
При обычно расходящемся пучке рентгеновых лучей это выражается, как правило, уменьшением интенсивности, структуры и резкости границ теней при близком расположении объектов к фокусу трубки и наоборот. Этот фактор влияет не только на характер теней от округлых тел.
Еще большее разнообразие рентгеновских теней получается от объектов с неправильной стереометрической формой, т. е. с разной величиной осей. При их теневом отображении чрезвычайно большое значение приобретает толщина слоя, т. е. закон осевого контраста. В зависимости от того, по какой длине оси объекта будут направлены рентгеновы лучи, последует разное их поглощение и возникнут неодинаковой интенсивности тени, разные по форме и очертанию.
Таким образом, физические законы построения рентгеновской тени и изменения характера теней в зависимости от проекции в значительно большей степени, чем химические свойства объекта, влияют на теневое изображение и определяют его. Кроме того, трудность анализа рентгенологической картины сильно осложняется почти постоянным феноменом суммации теней.
В практическом отношении для трактовки интенсивности теней различных туберкулезных изменений рационально пользоваться как стандартом сравнением с тенями сосудистых стволов в различных проекциях и костной ткани реберных дуг. Эти эталоны выгодны потому, что при изменении качества и количества излучения интенсивность этих теней изменяется в одинаковой степени с интенсивностью теней патологических образований; тем самым облегчается трактовка качества тени при различной контрастности рентгеновской картины грудной клетки.
Исходя из сказанного, тень очагов надо считать малоинтенсивной, если она равна тени продольной проекции сосудов; более крупный фокус, не перекрывающий собой наслаивающийся на него легочный рисунок, должен быть также охарактеризован как дающий малоинтенсивную тень. Средней интенсивности тени очагов превосходят интенсивность тени продольной проекции сосудов и почти одинаковы с тенями их поперечных сечений; участок уплотнения, сквозь который не видно сосудистых разветвлений, также должен быть отнесен к этой группе теней.
Наконец, тени очагов, которые интенсивнее, чем тени от осевых проекций сосудов и равны костной ткани кортикального слоя ребер, т. е. перекрывают их структуру, характеризуются как тени большой интенсивности или плотные тени; при значительной протяженности таких теней на их фоне не должны быть видны тени реберных дуг.
Очертания границ тени . Под резкостью тени понимают четкость очертания ее границ. Переход тени в окружающий легочный фон может быть постепенным, когда ореол полутени, окружающий фокус, имеет значительную ширину. В таких случаях приходится говорить о неясных, размытых границах тени, поскольку постепенное ослабление интенсивности не дает возможности точно определить ее края и величину.
Если тень резко обрывается и нет никакого, даже узкого ореола полутени, граница тени характеризуется как резкая. Промежуточный характер очертаний теней наблюдается в тех случаях, когда ореол полутени очень узок и тень, довольно быстро и ясно обрываясь, переходит в прозрачный нормальный окружающий легочный фон.
Резкость границ тени зависит не только от характера того или иного туберкулезного образования, но и от ряда физико-технических моментов, которые играют очень большую роль в образовании четкой теневой рентгеновской картины. Между тем на них обычно не обращают должного внимания и иногда несколько упрощенно трактуют границы определенного тенеобразования только с позиций хорошо нам известных при туберкулезе патоморфологических данных.
Резкость рентгенологического изображения зависит от следующих основных моментов :
- величины фокуса трубки;
- расстояния между фокусом трубки и объектом;
- расстояния объекта от экрана или пленки;
- степени неподвижности исследуемого органа, больного и трубки;
- воздействия лучей рассеяния;
- качества экранов и пленок.
Прежде всего обычно приводимые упрощенные схемы построения рентгеновских теней из одной точки излучения неправильны. Рентгеновы лучи возникают во всех точках излучающего пятна, т. е. фокуса трубки, размеры которого колеблются в широких пределах. Поэтому при проекции какого-нибудь объекта, помимо собственной полной тени, всегда возникает и полутень. Ширина этой полутени находится в зависимости прежде всего от величины фокуса трубки, что может давать так называемую геометрическую нерезкость, и от расстояний фокус-объект и объект-пленка.
Таким образом, полутень будет тем больше, чем шире фокус трубки и чем больше расстояние от объекта до пленки и меньше расстояние от объекта до фокуса. Это объясняет возможность получения различных границ теней от тождественных морфологических образований при разном пространственном их расположении в толще легкого.
Подобного рода построение рентгеновской тени дает возможность не только уяснить, почему в некоторых случаях хорошо осумкованные образования могут давать размытые контуры и плотные кальцинированные очаги - не совсем четкие границы теней. Эта схема позволяет обосновать, отчего во многих случаях вообще невозможно получить ясное рентгенологическое отображение отдельных нормальных и патологических элементов.
В теневом рентгенологическом изображении наиболее существенное значение имеет более интенсивная собственная тень объекта, к четкому получению которой мы стремимся путем наибольшего удаления фокуса трубки от объекта, приближения объекта к пленке или экрану и использования острофокусных трубок. Если первые два момента нас сравнительно мало лимитируют, то третий - величина фокуса трубки - является чаще всего значительным.
Поскольку к тому же, кроме определенной величины фокуса трубки, естественно, остается постоянным и размер выявляемого объекта, то следует всегда помнить о следующей очень важной их взаимной зависимости. Теневое отображение определенного элемента на экране или пленке оказывается возможным и действительно имеет место только тогда, когда величина объекта больше величины фокуса трубки или они равны; при таких соотношениях полная тень, например от значительной величины очага или фокуса, имеет в пространстве форму расширяющегося конуса или цилиндра, которая тянется от объекта до экрана и выходит за переднюю границу грудной клетки и достигает плоскости экрана или пленки.
Но при малой величине исследуемых элементов, когда они меньше величины фокуса трубки, несколько по-иному складываются условия для образования рентгеновской тени. Объект дает также при этих соотношениях как полную тень, так и полутень. Однако собственная полная тень в пространстве имеет в таких случаях вид сужающегося конуса, длина которого тем больше, чем дальше расположен объект от фокуса трубки, чем больше величина объекта и меньше разница между шириной фокуса трубки и величиной объекта.
Следовательно, действительное и ясное отображение очень небольших образований возможно лишь тогда, когда полная тень настолько длинна, что достигает плоскости пленки или экрана. В тех же случаях, когда полная тень коротка, а полутень малоинтенсивна, как это имеет место в основном при мелких мягкотканых образованиях, отображение последних не только ограничено, но часто и невозможно.
Таким образом, совершенно очевидно, что качество технического оснащения, в основном величина фокуса трубки, имеет большое значение не только для резкости теневого рисунка, но и для степени выявления отдельных морфологических элементов. Кроме того, при наличии множественных очагов могут возникнуть такие тенеобразования, которые не соответствуют ни по числу, ни по положению, ни по величине и резкости очертания действительным образованиям.
Как известно, при перекресте и суммации полутеней появляются так называемые нереальные тени. Последние не являются следствием отображения совершенно определенных морфологических элементов в данном участке и в лучшем случае лишь приближенно напоминают действительный субстрат процесса.
В этом отношении интересен наш подсчет числа мелких очагов на рентгенограмме у умершего больного. Он показал, что количество их на 1 см2 пленки (32) ни в какой мере не соответствовало ни действительному числу очагов (1200) во всей толще легочной ткани (в 10 см по ходу пучка лучей), ни числу очагов, которое было обнаружено на анатомическом препарате в прилежащем к пленке слое легкого (12 очагов на 1 см2 при величине их 1 мм).
При более крупных очагах и наслоении их теней друг на друга возникают также случайные, не существующие в действительности, но очень характерной формы тени; это бывает представлено хорошо в случаях, когда одна круглая тень от очага частично накрывается другой и создает более интенсивные ясно очерченные линзообразные фигуры.
Поскольку такие и другого вида суммации теней при легочных формах туберкулеза встречаются почти постоянно, необходимо всегда тщательно проводить анализ характера краевых контуров как всего теневого комплекса, так и каждой его тени в отдельности. При этом трудность выделения истинных теней удается преодолевать тем легче, чем лучше подобраны проекционные условия.
Кроме указанных выше основных физико-технических факторов, на восприятие резкости изображения влияют и физиологические особенности нашего зрения при различных условиях. Так, при рентгеноскопии способность определения четкости и резкости границ теней сильно снижается. Поэтому при просвечивании краевые контуры теней кажутся всегда более размытыми, чем это имеет место на рентгенограммах.
Однако при интенсивных тенях их границы воспринимаются как более резко очерченные; последнее обусловлено большей степенью контраста таких теней с окружающим легочным фоном, который к тому же бывает нередко более прозрачным из-за возникающей перестройки архитектоники и эмфизематозности ткани легкого вблизи уплотнений. Резкость очертания границ теней и контрастность в известной степени связаны между собой.
Совершенно очевидно, что характер краевых контуров теней имеет очень большое клиническое значение для правильного понимания всего многообразия туберкулезных изменений. При правильной их оценке с обязательным учетом положения, величины и стереометрической формы образования возможно довольно точное суждение о патоморфологической сущности процесса. Так, действительная резкость границ тени позволяет исключать свежие воспалительные изменения в легочной ткани, кроме тех случаев, где они лежат у лобарных и сегментарных границ или отграничиваются при небольшой их протяженности междольковыми перегородками.
Размытость краев тени в громадном большинстве наблюдений указывает на наличие воспалительного процесса в легочной паренхиме. Появление более ясных краевых контуров при рентгенологическом контроле связано обычно со стиханием перифокальных и специфических воспалительных реакций. В таких случаях, помимо их «рассасывания», что обычно отмечается в протоколах, нельзя забывать явлений лучшего отграничения патологических изменений от прилежащей ткани легкого. В подобных начальных фазах инволюции процесса мало подходит часто к этому добавляемое в клинической и рентгенологической практике определение «уплотнение».
В этот период, правда, происходит почти закономерное уменьшение экссудативных изменений с развитием продуктивных реакций и пролиферацией соединительнотканных клеточных элементов. Но эти качественные сдвиги в патогистологической структуре не могут быть уловлены рентгенологическими методами исследования, так как при этом не возрастает интенсивность теней; обычно становятся лишь более четкими границы теней.
Ярким примером такого рода отграничения и осумкования является образование резко очерченных туберкулом из лобулярных инфильтративно-пневмонических очагов, или фокусов, но с сохранением в их толще различных видов экссудативных реакций; здесь термин «рассасывание и уплотнение» правильнее заменить определением «рассасывание и осумкование». Об «уплотнении» можно говорить только тогда, когда очаг, или фокус, концентрически уменьшается, но не делится на части и явно увеличивается интенсивность его тени; несомненным рентгенологическим признаком дальнейшего «уплотнения» служит появление крапчатых теней от солей кальция.
Резкость контуров тени имеет чрезвычайно большое значение для диагностики туберкулезных каверн. Замкнутые тени различной кольцевидной формы часто встречаются при очень многих проявлениях туберкулеза легких. Если они являются не случайно проекцией от суммации отдельных образований, расположенных в разных слоях легкого, но представляют действительные полости распада, то последние характеризуются основным и главным признаком - резкостью внутренних границ стенки каверн.
Контуры окна каверны никогда не повторяют очертания наружной ее стенки. Этот кардинальный признак полости является ведущим в их рентгенодиагностике, основанной на данных как обычных рентгенографических методик, так и томографического исследования. При рентгеноскопии значительно труднее воспользоваться этим основным симптомом для обнаружения и установления наличия полости распада.
Поэтому при просвечивании рентгенодиагностика каверн базируется главным образом на двух других признаках: на замкнутом контуре кольцевидной тени, которая ясно сохраняется в двух проекциях, на ее смещении при дыхании или кашле больного без изменения величины и формы каверн. Вообще следует рекомендовать делать заключение о существовании тени полости не только по одному снимку, но обязательно с учетом данных рентгеноскопии при различных положениях больного и трубки.
Процесс излечения каверн у больных туберкулезом также сопровождается сложным чередованием отдельных морфологических, а следовательно, и рентгенологических изменений. Отдельные фазы излечения каверн могут симулировать даже явления вспышек процесса. Это относится особенно к начальному периоду заживления каверн, когда на первом этапе наблюдается расширение тени их стенок, появление размытости тени границ и симптом уровня жидкости в полости распада.
Таким образом и в отношении каверн приходится прийти к выводу, что, несмотря на большую частоту их выявления при легочных формах туберкулеза, которое в значительной мере облегчено современными методиками рентгенологического исследования, особенно томографией, их качественная оценка должна быть еще достаточно осторожной. Их нельзя рассматривать как стационарное и тем более как законченное образование.
Поэтому при них, так же как и при всех других туберкулезных формированиях, ни одна из перечисленных особенностей тени, взятая в отдельности, не может обеспечить правильность толкования обнаруженных изменений. Лишь их связь друг с другом, тесное сопоставление с данными других методов исследования и клинико-рентгенологическим течением заболевания обеспечивают правильное рентгенологическое заключение.
Оформление результатов рентгенологического исследования
Для протоколирования данных рентгенологического исследования грудной клетки у больных туберкулезом с целью большей наглядности обнаруженных изменений выбран графический метод их регистрации. Он основан на эскизном изображении основных теней патоморфологических элементов, которые наиболее существенны и часты при легочном туберкулезе. Графическая документация должна тщательно выполняться и дополняться кратким словесным заключением о найденных изменениях.
В качестве клише следует пользоваться силуэтом костяка среднего сложения человека, уменьшив его примерно в 10 раз. На нем можно нанести изображение контуров мягких частей грудной клетки, тени ключиц, позвоночника с отдельной дифференцировкой верхних грудных позвонков, ребер (задние их отрезки лучше опустить, за исключением I и II ребер) и сердца. Нормальный легочный рисунок должен быть намечен схематично с небольшим количеством наиболее крупных стволов в отдельных легочных участках в виде тонких линейных полосок.
В норме они остаются неизменными. В области тени корней легких не следует наносить небольшие точки и кружочки для обозначения нормальных осевых проекций крупных сосудов и бронхов, так как это мешает зарисовке. В основу схемы зарисовок рентгенологических изменений у больных туберкулезом лучше всего положить следующие графические обозначения, выработанные московскими туберкулезными институтами в 1936 г. (А. Е. Прозоров, Г. А. Николаев, К. В. Помельцов.
При протоколировании необходимо каждый раз обводить верхний, наружный и нижний контуры грудной клетки согласно индивидуальным особенностям больного и обрисовать также размеры, положение и конфигурацию срединной тени. При графическом протоколировании желательно ввести и боковые схемы грудной клетки для зарисовок локализации некоторых патологических изменений по бронхолегочным сегментам, например каверн, инфильтратов, туберкулом, пневмоний и др. В качестве клише для них могут быть использованы упрощенные схемы долевого и сегментарного строения легкого.
Зарисовку можно производить под копирку в двух экземплярах. Подлинник передается лечащему врачу, а копия хранится пофамильно в алфавитном порядке в картотеке рентгеновского кабинета. Зарисовки всех повторных просвечиваний больных присоединяются к первичным результатам исследования, образуя серию последовательных зарисовок. Данные рентгенографии протоколируются рентгенологом для лечащего врача письменно на бланках, которые хранятся в истории болезни больных.
Может дать любой рентгенологический синдром. Всего выделяют 12 клинических форм туберкулеза. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся. Различают две фазы течения туберкулеза: а) инфильтрации, распада, обсеменения; б) рассасывания, уплотнения, рубцевания.
Первичный туберкулез . Образуется первичный туберкулезный комплекс. Это сочетание специфического поражения легочной ткани, обычно ограниченного характера, и внутригрудных лимфатических узлов, преимущественно регионарных по отношению к локализации очага. Характерна для первичного туберкулезного комплекса триада: 1) первичный очаг (инфильтрат) в легочной ткани, 2) регионарный лимфангоит – тяжистая тень (сосудистая дорожка), идущая к корню и соединяющаяся с тенью гиперплазированного лимфатического узла, 3) регионарный лимфаденит. Образуется, таким образом, биполярность, фигура “гантели”. В стадию инфильтрации при неосложненном течении болезни инфильтрат в легком небольшой (1-3 см), малой интенсивности, контуры нечеткие. Стадия рассасывания характеризуется уменьшением размеров первичного туберкулезного инфильтрата в легком и регионарных лимфатических узлов.
В стадию уплотнения происходит дальнейшее уменьшение инфильтрата в легком, увеличивается его интенсивность, появляются кальцинаты в первичном очаге и лимфатических узлах (3.37).
В стадию кальцинации первичный очаг и пораженные лимфатические узлы кальцифицируются. Обызвествление наступает, в среднем, через 5-7 мес. лечения. Обызвествленный инфильтрат в легком называют очагом Гона.
Осложненное течение первичного комплекса связано с образованием долевых и сегментарных пневмоний, плеврита, деструкцией, бронхогенной и лимфогематогенной диссеминацией в легкие и другие органы.
Первичный туберкулезный комплекс дифференцируют с острой пневмонией. Пневмония рассасывается быстрее (обычно за 2-4 нед.), чем туберкулезная инфильтрация. Для пневмонии не характерно поражение регионарных лимфатических узлов.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов . В данном случае, кроме обычного минимума, необходимы томограммы. К формам туберкулеза внутригрудных лимфоузлов относятся инфильтративный, опухолевидный, индуративный бронхоадениты.
Инфильтративный бронхоаденит. Характеризуется развитием воспалительного процесса за пределами капсулы лимфатических узлов, т.е. в легочной ткани. Отмечаются расширение и деформация корней, чаще одностороннее, контур нечеткий, нарушается структура (3.38).
Опухолевидный бронхоаденит. Возникают уплотнение, деформация, расширение тени корня с типичными изменениями наружного контура, приобретающего бугристый, полициклический волнообразный характер (3.39).
Индуративная форма характеризуется развитием фиброзной соединительной ткани в лимфоузлах и наличием остатков специфической воспалительной инфильтрации и казеозных масс.
Характер заболеваний, от которых следует дифференцировать бронхоаденит, зависит от возраста больного.
В раннем детском возрасте необходимо дифференцировать изменения в легких, возникающие при кори и коклюше. Эти изменения, в отличие от туберкулезного бронхоаденита, быстро проходят. В более старших возрастных группах дифференцируют с лимфомой Ходжкина, лимфосаркомой, саркоидозом, метастазами рака в лимфатические узлы, медиастинальной формой рака легкого (3.40). В этих случаях диагностика основывается на данных биопсии.
Очаговый туберкулез . На рентгенограммах обнаруживаются множественные очаговые тени разной плотности, располагающиеся группами в верхних отделах легких – в верхушках и подключичных областях (3.41).
Дифференциальную диагностику проводят с бактериальной очаговой пневмонией. Главным отличительным признаком является быстрая динамика процесса при пневмонии. При пневмонии за 1,5-2 недели рентгенологическая картина приходит в норму, чего не бывает при туберкулезе. Малый периферический рак представляет собой на рентгенограмме обычно одну очаговую тень, контуры его лучистые, нечеткие, при динамическом наблюдении он увеличивается, появляется бугристость и большая четкость контуров. Диагноз периферического рака должен быть подтвержден данными морфологического исследования.
Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Динамика продолжается долго – 7-9 месяцев.
Острый (милиарный туберкулез) – на рентгенограмме выявляется симметричное обсеменение во всех полях мелкими одинаковыми «равнобугорковыми» очагами равной плотности и величины (рис. 3.42). Диссеминация характеризуется асимметрией расположения очагов и зон поражения легких; преимущественным вовлечением в процесс верхушечно-задних сегментов; наличием тонкостенных каверн, выявляемых на томограммах; усилением легочного рисунка по типу воспалительного лимфангоита.
Подострый – разной величины и формы, одинаковой интенсивности, симметрично расположенные с обеих сторон очаговые затемнения.
Хронический – обсеменение разнотипными – разной величины, формы, плотности – очагами, распределенными по отдельным участкам легких; наличие выраженных плевральных наслоений и подтягивание корней кверху (3.43).
Кроме туберкулеза, наиболее частыми заболеваниями, сопровождающимися картиной диссеминации, являются саркоидоз, силикоз, метастазы рака в легкие, острая мелкоочаговая пневмония. При пневмонии наблюдается быстрая положительная динамика под влиянием соответствующего лечения. Обнаружение каверн характерно для туберкулеза, но во многих случаях для установления диагноза необходима биопсия и гистологическое исследование полученного при биопсии материала.
Инфильтративный туберкулез легких . Может протекать остро, клинически быть сходным с гриппом, пневмонией, однако вспышка туберкулезного процесса затягивается, в мокроте появляются микобактерии туберкулеза.
При рентгенографии обнаруживают малоинтенсивный, нерезко очерченный фокус затемнения, чаще округлой или овальной формы, расположенный в верхних отделах легких и связанный линейными тенями – тяжистой дорожкой с корнем (рис. 3.44). Рентгенологически различают ограниченные и обширные инфильтративные процессы. Ограниченные инфильтраты − это поражение группы долек легкого, субсегмента, сегмента легкого. Инфильтраты состоят из группы компактно расположенных бронхолобулярных очагов, в ряде случаев объединенных диффузной тенью перифокального воспаления, вследствие чего они имеют нечеткие очертания. Размер от 1 до 3 см. Часто ограниченные инфильтративные уплотнения бывают округлой или овальной формы более крупных размеров. Локализуются они преимущественно в I-II сегментах легкого.
Инфильтрат Асмана – Редекера располагается в подключичной зоне. Тень этого инфильтрата однородная, контуры достаточно четкие, размер − 3-5 см. Неоднородный инфильтрат без четких границ называют облаковидным. Если облаковидный инфильтрат локализуется у главной или дополнительной щели, его определяют как краевой инфильтрат (перисциссурит). Облаковидный инфильтрат с перисциссуритом чаще располагается в верхней доле правого легкого.
Обширные инфильтративные процессы имеют протяженность двух и более сегментов; в ряде случаев − лобарные уплотнения. В основе их лежат множественные бронхолобулярные пневмонические очаги, объединенные перифокальным воспалением, которое характеризуется менее интенсивной тенью. Если перифокальная инфильтрация приобретает казеозный характер, это ведет к развитию казеозной пневмонии, которая проявляется сначала в виде неравномерного, а затем диффузного интенсивного затемнения всей доли. На томограммах в пораженном отделе легкого визуализируются просветы бронхов (воздушная бронхограмма). Быстро развивается деструкция (3.46).
Контуры участка деструкции неровные. При прогрессировании процесса в отдаленных участках легких возникают очаги диссеминации, развивается кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Дифференциальную диагностику проводят с долевой и сегментарной пневмониями, при которых характерна быстрая динамика процесса, отсутствие очагового обсеменения.
Дифференциальная диагностика воспалительных процессов, возникших на фоне гиповентиляции, вызванной инородным телом, бронхолитиазом, опухолью, связана с исследованием дренирующего бронха. Как правило, просвет бронха при туберкулезе на томограммах визуализируется, а при вышеуказанных заболеваниях обтурирован. В этих случаях необходимо бронхологическое исследование с биопсией.
Туберкуломы. Представляют собой шаровидные образования диаметром более 1 см. Морфологически туберкуломы – фокусы казеозной пневмонии различной давности, окруженные соединительнотканной фиброзной капсулой. На рентгенограмме туберкулома отображается крупной очаговой тенью или небольшим фокусом интенсивного затемнения неправильной формы с неровными или фестончатыми, но четкими контурами. Часто туберкулома возникает на фоне других туберкулезных изменений: очагов по окружности, обызвествлений, плевральных шварт, апикальных наслоений (3.47).
Структура туберкуломы редко бывает однородная. Часто в ней, особенно при томографии, выявляются кальцинаты. При распаде в туберкуломе возникают просветления серповидной или неправильной формы. Могут быть одиночные и множественные туберкуломы.
Дифференциальная диагностика туберкулом проводится с периферическим раком. Лучистость контуров и их бугристость при небольших размерах круглой тени (1-3 см) характерна для периферического рака. Размеры образования более 5 см также характерны для периферического рака, а не для туберкуломы. Распад небольшого шаровидного образования у устья дренирующего бронха (у медиально-внутреннего полюса туберкуломы), щелевидная или овальная форма полости с гладкими четкими стенками, обызвествление по контуру и в толще образования − признаки, характерные для туберкуломы, но не для периферического рака. Уменьшение размеров образования, зафиксированное на серии рентгенограмм, свидетельствует, как правило, об отсутствии периферического рака. Необходимо иметь в виду, что диагноз рака должен быть обязательно морфологически верифицирован.
Дифференциальная диагностика туберкулом и доброкачественных опухолей.
При доброкачественных опухолях увеличение размеров круглой тени не характерно, тогда как туберкуломы, находящиеся в стадии прогрессирования, увеличиваются. Распад в доброкачественных опухолях не происходит, в отличие от туберкуломы. Доброкачественная опухоль гамартома содержит более обширные и хаотические обызвествления, чем туберкулома (3.48).
Кроме того, в гамартомах в части случаев (30%) имеются участки жировой плотности, не встречающиеся при туберкуломе. Эти участки выявляются при КТ. При туберкуломах окружающая их легочная ткань изменена в основном за счет рубцов и туберкулезных очагов, тогда как при доброкачественных опухолях окружающая легочная ткань обычно интактна.
Кавернозный туберкулез. Характеризуется наличием в легких изолированных каверн без выраженной перифокальной инфильтрации и фиброзных изменений в легочной ткани. Исходной формой может быть инфильтративная форма, очаговая, диссеминированная. Чаще других осложняется инфильтративная форма.
Ведущий симптом каверны – полость просветления без горизонтального уровня жидкости с ясной замкнутой кольцевидной тенью, четко очерченными внутренними и наружными границами и с тенью дренирующего бронха, связанного с корнем, без выраженных признаков пневмосклероза и фиброза в окружающей легочной ткани (рис. 3.49). Дифференциальную диагностику одиночных каверн проводят с распадающимся периферическим раком легкого, для которого характерны более четкие бугристые наружные контуры, по сравнению с туберкулезной
каверной, и неровный четкий внутренний ее контур, неравномерность стенки раковой полости по толщине на различных ее участках, лучистость наружных ее контуров, отсутствие очагов в прилегающей легочной ткани. Эмфизематозные буллы обычно располагаются субплеврально и имеют очень тонкую стенку на всем протяжении.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Представляет собой далеко зашедшую, наиболее опасную форму туберкулеза, т.к. больные в большинстве случаев являются бацилловыделителями. Клинически эта форма туберкулеза проявляется длительным и нередко волнообразным течением со сменой периода вспышки туберкулеза периодом клинического благополучия. Рентгенологически определяются каверны на фоне выраженного фиброза легочной и окружающей ткани, проявляющегося деформацией легочного рисунка, грудной клетки, сужением легочного поля, смещением органов средостения и наличием плевральных наслоений (3.50). В связи с частыми обострениями процесса легочные изменения полиморфны.
Плевриты (чаще всего туберкулезного или злокачественного происхождения). Рентгенологически плеврит проявляется значительным интенсивным затемнением на стороне поражения, форма которого приближается к треугольной, сливаясь снизу с диафрагмой, снаружи − с грудной стенкой (рис. 3.51). В зависимости от количества жидкости на снимке, будет интенсивная, гомогенная, треугольной формы тень с верхним вогнутым и расплывчатым контуром или тотальное затемнение. Она располагается над диафрагмой и смещается при изменении положения больного. При развитии спаечного процесса наступает
осумкование, выпот теряет способность к перемещению, тень приобретает особую форму и локализацию.
Цирротический туберкулез легких. Цирротический туберкулез легких характеризуется уменьшением объема пораженного легкого за счет развития в нем склеротических изменений при сохранении активности туберкулезного процесса. Чаще всего цирротические изменения возникают в верхних долях легких. Основным рентгенологическим признаком является уменьшение в объеме пораженных участков и их неоднородное затемнение. Это обусловлено развитием рубцовых изменений в легочной ткани, наличием очаговых теней различных размеров и интенсивности, остаточных каверн. Корень легкого деформирован, уплотнен, смещен в сторону пораженного отдела легкого, чаще кверху. Его верхняя часть на фоне цирротически измененного отдела легкого не дифференцируется (3.52).
Туберкулез бронхов. Специфическое поражение стенки бронха, которое возникает вследствие осложненного течения различных клинических форм туберкулеза, редко бывает изолированным. Различают прямые и косвенные признаки специфического поражения бронхов, выявляемые с помощью рентгенографии, томографии и бронхографии. Прямые признаки поражения бронхов: сужение просветов бронхов, неровность внутренних контуров, утолщение стенки бронхов. Непрямые признаки специфического поражения бронхов связаны с нарушением вентиляции отдельных сегментов и долей легких. Эти нарушения выявляются в виде ателектазов, гиповентиляции, эмфизематозных вздутий.
Компьютерная томография дополняет данные рентгенографии и продольной томографии за счет более высокой чувствительности к очаговым изменениям и полостям деструкции. КТ помогает распознавать туберкулезные поражения легких, скрытые плевральным экссудатом или массивными плевральными наложениями.
Пневмокониозы.
Пневмокониозом называется профессиональный пылевой фиброз легких, развивающийся при вдыхании и накоплении в легочной ткани неорганической минеральной, металлической или органической пыли. При вдыхании пыли, содержащей двуокись кремния, развивается силикоз, угольной пыли − антракоз, асбеста − асбестоз. В зависимости от характера развития патологического процесса и его распространения, различают интерстициальную, узелковую и узловую формы пневмофиброза. Заболевание обычно протекает годами, неуклонно прогрессируя. Наряду с развитием соединительной ткани постепенно появляются участки эмфиземы.
Интерстициальный (диффузно-склеротический) тип пневмокониоза морфологически характеризуется нерезко выраженным перибронхиальным, периваскулярным, междольковым и внутридольковым склерозом, а также эмфиземой. Изменения, как правило, носят диффузный и двусторонний характер. Узелковые тени немногочисленны, располагаются, в основном, в средних отделах легких, размер теней 1-2 мм.
Узелковый тип пневмокониоза характеризуется наличием в легких на фоне интерстициального фиброза легких мелких (1,5-3 мм) и средней величины (4-8 мм) узелковых образований неправильно округлой формы с четкими контурами, средней интенсивности. Они более густо расположены в средних и нижних отделах (3.53).
Как правило, узелки расположены на фоне интралобулярного, межлобулярного, перибронхиального и периваскулярного сетчато-тяжистого склероза и обусловливают появление на рентгенограммах комплексных узелково-сетчатых теней. Именно от узелковых уплотнений расходятся короткие тяжики склеротически измененной межуточной ткани. Эта особенность структуры узелков – их комплексное отображение со склеротически уплотненной межуточной тканью – является основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить силикоз от диссеминированного туберкулеза легких и легочных диссеминаций другой этиологии. Наиболее часто этот тип поражений встречается при силикозе.
Узловой (опухолевидный) тип пневмокониоза характеризуется наличием на фоне узелкового или интерстициального типа пневмокониоза узловых образований, возникающих в результате нарастания фиброза и слияния в крупные, подчас массивные участки уплотнения.
Для установления вида пневмокониоза необходимо иметь данные профессионального анамнеза больного.