Тонкокишечная непроходимость (высокая непроходимость) – патологическое состояние, при котором нарушается эвакуация содержимого по тонкой кишке. Данное состояние диагностируется у пациентов довольно часто. Спровоцировать закупорку кишки могут многие неблагоприятные факторы как внешние, так и внутренние. Непроходимость этого типа относится к экстренным состояниям. Это говорит о том, что помощь пациенту должна быть оказана в максимально краткие сроки, так как в противном случае возможно развитие серьёзных осложнений или даже летальный исход.
Непроходимость тонкого кишечника выражается такими признаками, как вздутие живота, нарушение отхождения каловых масс, тошнота и рвота. В рвотных массах при данном заболевании отмечаются частички съеденной накануне пищи (каловая рвота наблюдается обычно при толстокишечной непроходимости). При выражении таких признаков больного следует незамедлительно доставить в медицинское учреждение для проведения всесторонней диагностики и определения дальнейшей тактики лечения.
Диагноз «острая тонкокишечная непроходимость» ставится на основании визуального осмотра больного, а также по результатам лабораторной и инструментальной диагностики. Наибольшую диагностическую ценность имеют именно инструментальные обследования, так как они дают возможность не только подтвердить диагноз, но и точно выявить место закупорки в тонком кишечнике. Обычно назначается рентгенография брюшной полости, ультразвуковое обследование, компьютерная томография.
Лечение тонкокишечной непроходимости в большинстве клинических ситуаций только хирургическое. Консервативные методы эффекта не дают. Проводится лапаротомия, во время которой хирурги восстанавливают проходимость тонкой кишки.
Причины развития и виды
Тонкокишечную непроходимость клиницисты подразделяют на три вида, в зависимости от того, какие причины спровоцировали её проявление у больного человека. Исходя из этого, непроходимость бывает:
- внутрипросветной . В данном случае причина закупорки кишки кроется непосредственно в её просвете. Спровоцировать такое состояние могут инородные тела, поступившие в кишечник через верхние отделы пищеварительного тракта, желчные камни, формирующиеся у человека при прогрессировании у него ЖКБ. Стоит отметить, что заболевание этого типа диагностируется не только у людей из средней и старшей возрастной группы, но также и у маленьких детей (неосторожное проглатывание предметов);
- внутристеночной . В этом случае причиной тонкокишечной непроходимости является формирование в стенках органов новообразований доброкачественного или же злокачественного характера. Кроме этого, в качестве причинного фактора также выделяют воспалительные стриктуры и гематомы. Если имеет место новообразование доброкачественного характера, то лечение патологии не составит труда. При диагностировании тонкокишечной непроходимости, спровоцированной раковой опухолью, требуется резекция участка тонкой кишки, а также дополнительная лучевая и химиотерапия;
- наружной . Отличаться этот тип патологии будет тем, что причина его развития кроется не в самом кишечнике человека, а вне его. К основным факторам, способствующим прогрессированию заболевания, относят формирование грыж, спаек после ранее проведённых операбельных вмешательств, карциноматоз. Тактика лечения напрямую зависит от того, что именно спровоцировало закупорку кишки.
Механизм развития
При частичном или же полном перекрытии тонкой кишки, жидкость и газы начинают постепенно скапливаться в просвете органа, локализуясь при этом проксимальнее места её анатомического сужения. Воздуха в кишечнике может скапливаться достаточно много – часть его поступает с пищей, а часть продуцируется и самим органом. Это становится причиной одного из симптомов при непроходимости – вздутия живота. Как результат, стенки кишки постепенно растягиваются и давление в ней возрастает. В этот период эпителий, которым изнутри выслан просвет кишечника, начинает усиленно поглощать жидкость. Все эти процессы приводят к тому, что нарушается естественный процесс кровообращения в органе, провоцируя тем самым ишемию и некроз определённого участка.
В отличие от частичной непроходимости, полная является очень опасным и экстренным состоянием. Некротизирование тканей развивается за короткий промежуток времени, поэтому и помощь должна быть оказана человеку как можно скорее. Дифференциация проводится с приступом острого аппендицита, острого панкреатита, почечной колики и внематочной беременности.
При частичной непроходимости перекрыта лишь определённая часть просвета, что даёт возможность и газам, и содержимому кишечника постепенно по нему передвигаться. При этом симптоматика развивается постепенно, и нет такой интенсивности в выражении характерных признаков. Также стоит отметить, что нарушение микроциркуляции крови в органе отмечается не всегда.
Симптоматика
У человека с непроходимостью симптомы могут быть выражены очень ярко, но также их интенсивность может нарастать и постепенно. Все зависит от того, что именно спровоцировало патологию, и насколько перекрыт просвет в кишечнике. Вне зависимости от типа непроходимости, у больного возникают следующие симптомы:
- интенсивный болевой синдром . Боль очень сильная и заставляет человека принимать вынужденное положение, чтобы её облегчить. Как правило, она имеет схваткообразный характер. Во время приступа человек стонет, а его лицо искажается от нестерпимой боли. В этот период у него могут появиться некоторые симптомы, указывающие на постепенное развитие шока. К таковым относят гипотонию, учащённое сердцебиение, выделение обильного холодного пота, бледность кожного покрова. Через некоторое время боль может утихнуть, а затем снова проявится. Тревожным симптомом является то, что болевой синдром пропал на длительное время – это может свидетельствовать о нарушении микроциркуляции крови в кишке и развитии некроза. Если помощь оказана не будет – возникнет перитонит;
- тошнота и рвотные позывы . При тонкокишечной непроходимости рвота обильная и в рвотных массах видны частички пищи, которые человек употребил накануне. Иногда может наблюдаться рвота желчью. Каловой рвоты при этом типе патологии не отмечается, так как поражены верхние отделы кишечника;
- нарушение выделения каловых масс и газов . Стоит отметить, что при тонкокишечной непроходимости этого симптома может и не быть, если кишка перекрыта только частично. Но в большинстве случаев у больного отмечается стойкий запор. Нарушается перистальтика кишечника.
При выражении таких признаков больного немедленно госпитализируют в медицинское учреждение для проведения диагностики и назначения наиболее эффективной тактики лечения.
Диагностические мероприятия
Первым делом врач проводит осмотр пациента, а также его опрос. К важным деталям, по которым доктор может заподозрить именно тонкокишечную непроходимость, относят ранее проведённые операции на органах, локализованных в брюшной полости, а также наличие основного заболевания (к примеру, воспалительного поражения кишечника или же новообразований доброкачественного или злокачественного характера). Далее доктором расписывается план диагностических мероприятий, который обычно включает в себя:
Лечение
Лечение кишечной непроходимости состоит из нескольких этапов. Первый – это восполнение водного баланса. Ввиду того что при непроходимости уменьшается внутрисосудистый объем жидкости, её требуется обязательно восполнить. Изотонические растворы вводятся через вену. Кроме этого, в это время могут быть включены в план терапии и антибактериальные лекарственные средства, которые помогут снизить риск развития инфекционных осложнений при таком недуге.
Второй этап – выведение скопившегося содержимого из пищеварительного тракта при помощи назогастрального зонда. И третьим этапом является непосредственное операбельное вмешательство, представленное лапаротомией. Проводится устранение закупорки и нормализация функционирования кишечника. Если есть участки некроза, то выполняется их резекция.
Похожие материалы
Динамическая кишечная непроходимость (функциональная непроходимость кишечника) – заболевание, которое заключается в значительном снижении или полном прекращении активности поражённого органа без механического препятствия для продвижения. Во время развития недуга зачастую наблюдается застой содержимого кишечника. Среди других форм кишечной непроходимости, данная встречается у каждого десятого пациента. Поражает людей любой возрастной группы, поэтому нередко диагностируется у детей.
Кишечная непроходимость (непроходимость кишечника) – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением продвижения содержимого по кишечнику, спровоцированное сбоем в процессе иннервации, спазмами, обтурацией или сдавлением. Стоит отметить, что данная болезнь не является самостоятельной нозологией – она прогрессирует обычно на фоне других патологий ЖКТ. Причины непроходимости кишечника достаточно разнообразны.
Паралитическая кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется постепенным снижением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника человека. Это состояние является крайне опасным, так как без своевременного диагностирования и полноценного лечения может произойти полный паралич органа. Паралитическая кишечная непроходимость чаще диагностируется у лиц из средней и старшей возрастной категории. Ограничений, касательно половой принадлежности или же возрастной категории, недуг не имеет.
Обтурационная кишечная непроходимость – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением движения содержимого по кишечнику вследствие сдавления брыжейки. Развивается из-за частичного или тотального перекрытия просвета кишки. Факторы, которые способствуют развитию обтурационной непроходимости, могут быть как внутренними, так и внешними. Также стоит отметить, что в зависимости от первопричины будет назначаться и наиболее эффективный план терапии. Как правило, обтурационная кишечная непроходимость устраняется хирургическим способом.
Странгуляционная кишечная непроходимость – нарушение функционирования органов ЖКТ, для которого характерна не только закупорка кишечника, но также сдавление нервных волокон и сосудов брыжейки. Данное патологическое состояние очень опасное, так как острая форма недуга за короткий промежуток времени может осложниться некротизированием определённых участков органа, вследствие нарушения в них обращения крови. В медицине известны случаи, когда в течение двенадцати часов от первичного выражения клинических признаков человек умирал.
Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus) - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника
Классификация
По морфофункциональным признакам:
Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);
Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:
Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio - "удушение") - возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.
Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio - «закупорка») - возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;
внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;
внекишечная - опухоль, кисты;
Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.
По клиническому течению: острая и хроническая;
По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, проксимальнее связки Трейца) и низкая (толстокишечная, дистальнее связки Трейца);
По пассажу химуса: полная и частичная;
По происхождению: врождённая и приобретённая.
Основные симптомы
Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2–3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;
Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;
Вздутие и асимметрия живота;
Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный(интоксикация) характер.
Специфические симптомы
Симптом Валя - относительно устойчивое неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;
Симптом Шланге - видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;
Симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;
Симптом Спасокукоцкого-Вильмса - «шум падающей капли»;
Симптом Кивуля - усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;
Симптом Обуховской больницы - признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
Симптом Цеге–Мантейфеля - признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не более 500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;
Симптом Мондора - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);
«Мёртвая (могильная) тишина» - отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;
Симптом Шимана - при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;
Симптом Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) - резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень её брыжейки.
Непроходимость кишечника может быть обусловлена следующими причинами:
Врождёнными заболеваниями;
Аномалиями развития;
Спайками;
Развитием фиброзной ткани (например, при болезни Крона);
Опухолями.
При непроходимости отмечают вздутие престенотической части кишки и спадение постстенотической.
Рентгенологические методики выявления непроходимости кишечника:
Обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного;
Контрастирование барием (пероральное или с помощью контрастной клизмы), если подозревают частичную непроходимость, для уточнения её наличия, уровня и характера.
Основной рентгенологический симптом - наличие в брюшной полости множественных патологических уровней жидкости с газом над ними, которые называются «чаши Клойбера».
Следует отличать тонкокишечную непроходимость от толстокишечной, здесь имеет значение расположение чаш Клойбера и их характеристика.
При тонкокишечной непроходимости:
Патологические уровни располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости;
Диаметр уровней превышает высоту, так как тонкая кишка способна к растяжению;
В раздутых петлях кишки над уровнями видны поперечные складки слизистой оболочки;
Петли кишки, раздутые воздухом, могут давать над уровнями симптом «арок».
При толстокишечной непроходимости:
Чаши Клойбера располагаются обычно по периферии;
Диаметр уровней меньше их высоты, так как толстая кишка не способна расширяться так, как тонкая, за счёт гаустр;
В раздутых петлях над уровнями можно увидеть по контурам гаустральные втяжения.
Методы исследования Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография брюшной полости (вертикальное и горизонтальное положение на левом боку) УЗИ Контрастное исследование жкт Водорастворимые контрастные вещества КТ 2
Классификация острой кишечной непроходимости Механическая Тонкокишечная Функциональная Толстокишечная Обтурационная Странгуляционная Перитонит Почечная колика Нарушении брыжеечного кровотока 3
4
Причины странгуляционной непроходимости: ущемления петли спайками, внутренними и наружными грыжами, заворотом, инвагинацией Патогенез странгуляционной непроходимости нарушение кровоснабжения и раздражение нервного аппарата вследствие вовлечения в процесс брыжейки с развитием ишемии, некроза стенки кишки и возникновению перитонита Гангрена кишки сопровождается выбросом эндо- и экзотоксинов, что приводит к токсическому шоку 6
Причины обтурационной непроходимости спайки рубцовые стриктуры опухоли Кровоснабжение кишки в случае обтурационной непроходимости не страдает Клинические проявления обтурационной непроходимости менее выражены. По мере растяжения проксимальных отделов возникает рвота, усугубляющая потерю жидкости Без лечения развивается гиповолемический шок с высокой смертностью 7
Основные рентгенологические симптомы механической кишечной непроходимости 1. Чаши Клойбера 2. Арки 3. Переливание жидкости из одной кишки в другую 4. Постстенотическое спадение кишки 8
Косвенные признаки деформация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой, содержащими газ и жидкость наличие жидкости в брюшной полости, обнаруживаемое при УЗИ 9
На основании обзорных Р-грамм необходимо ответить на вопросы: 1) есть или нет признаки ОКН? 2) являются ли обнаруженные изменения признаками тонкокишечной или толстокишечной непроходимости? 10
Р-картина тонкокишечной непроходимости 1) уровни жидкости и газ образуют характерные арки 2) горизонтальные уровни широкие с невысоким газовым пузырем 3) характерен симптом переливания жидкости из одной петли в другую 4) отсутствие газа в толстой кишке 11
Характерные рентгенологические признаки обтурационной непроходимости тонкой кишки удается определить только у половины больных В. И. Петров 15
Странгуляционная тонкокишечная непроходимость Рентгенологически стадии развития СТК различают по степени вздутия кишки, форме пузыря, их размерам и расположению 16
1 стадия – изолированное вздутие кишки без горизонтальных уровней 2 стадия – р - признаки нарастают, происходит увеличение вздутия кишки с появлением горизонтальных уровней жидкости перемещение жидкости из одной петли в другую с изменением расположения уровней 3 стадия– резкое вздутие тонкой кишки, множественные горизонтальные уровни 17
4 стадия – наступает некроз всех слоев ущемленной части кишки, тонус ее резко снижается - это проявляется уменьшением высоты газового пузыря, а длина уровней жидкости резко увеличивается, они располагаются на одной линии. Газ в толстой кишке не определяется При 1 и 2 стадиях допустимы динамическое наблюдение за развитием процесса и контрастное исследование При выявлении 3 и 4 стадии болезни необходимо провести лишь однократное рентгенологическое исследование, показана срочная операция 18
Увеличение вздутия тонкой кишки, уменьшение газа в толстой кишке, увеличение количества горизонтальных уровней жидкости, несмотря на кажущееся улучшение клинической симптоматики от проведенной консервативной терапии, свидетельствуют о наличии механической КН и являются важными критериями при определений показаний к оперативному вмешательству 19
20
То же наблюдение, через 3 часа после прием 50, 0 омнипака, контраст заполнил начальные отделы толстой кишки 23
Ранняя (на 4 -е сутки) спаечная тонкокишечная непроходимость, 25. 12. 02 - повторная релапаротомия - рассечение спаек 24
Р-картина толстокишечной непроходимости ширина чаш Клойбера меньше высоты газового пузыря над ними значительное вздутие толстой кишки и скопление каловых масс выше препятствия при медленно развивающейся толстокишечной непроходимости особенно в ее правых отделах, развиваются признаки тонкокишечной непроходимости Решающее значение в установлении правильного диагноза имеет определение стойкой задержки контрастного вещества над препятствием с сохранением уровне жидкости в тонкой кишке 25
31
Заворот сигмовидной кишки наиболее частый вид непроходимости толстой кишки странгуляционной Основной Р-признак – резкое удлинение и расширение сигмовидной кишки, превращение ее в «автомобильную шину» или «двустволку» при завертывании кишки вокруг оси 36
Заворот сигмовидной кишки Классические симптомы выражены только в разгар болезни. При небольшом скоплении газа в сигмовидной кишке и значительно большем содержании в других отделах толстой кишки, рентгенологическая картина не характерна. Решающую роль в диагностике играет контрастное исследование – ирригоскопия. Контрастная масса туго заполняет ампулу прямой кишки и дистальную часть сигмы до места перекрута, где выявляется сужение в виде «клюва» . 37
39
Функциональная (динамическая) кишечная непроходимость Причины гнойно-воспалительных процессах в брюшной полости (перитоните) отравлениях вследствие нарушения кровообращения в брыжейке поражениях рефлексогенных зон забрюшинного пространства (почечная колика, травма забрюшинного пространства и пр.) 40
Перитонит гнойное или иное воспаление брюшины в ответ на ее непосредственное раздражение Причины ишемические, воспалительные инфекционные поражения Специфических и несомненных рентгенологических признаков перитонита не существует 42
Обзорная рентгенография живота Перитонит сопровождается реактивной паралитической кишечной непроходимостью, при этом газ в просвете кишки с удлиненными горизонтальными уровнями увеличивается диаметр тонкой кишки до 4 -5 см и более складки слизистой в тонкой кишке чаще нечетко дифференцируются, в отдельных петлях могут быть утолщенными, неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями (поражение брюшины и наличие жидкости в брюшной полости) 43
Рентгенограмма. Расширены петли тонкой кишки, утолщены складки и стенки неравномерное расширение и затемнение промежутков между петлями. Перитонит. 45
Методика перитонеографии В качестве контрастного вещества используют 30% раствор водорастворимого контрастного вещества (урографин 76%), который вводят в брюшную полость через дренажную трубку в количестве 50, 0. Первую рентгенограмму выполняют сразу после завершения введения, контрольные – через 30 мин, 60 мин. и 120 мин. - сразу после введения обращает на себя внимание характер его распределения в брюшной полости - через 30 мин, если нет перитонита, на рентгенограмме остаются следы контраста или он вовсе не определяется, а наблюдается его выделение МВП - через 60 мин. при отсутствии перитонита следов контраста в брюшной полости не определяется. - при перитоните на контрольных рентгенограммах картина не измениться 48
Ультразвуковые признаки перитонита диагностического значения не имеют; к ним относят: заполненные жидкостью петель кишок, свободную жидкость в брюшной полости, которая может скапливаться в отдельных участках (в околоободочном, околопеченочном, околоселе зеночном пространстве, мориссоновой сумке и малом тазу. 49
ИМЕЮЩИЙСЯ ВЫПОТ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В КОЛИЧЕСТВЕ ДО 100 мл ПРИ ПРОВЕДЕНИИ УЗИ НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ УЛЬТРАЗВУК НЕ МОЖЕТ РАЗЛИЧИТЬ АСЦИТ, КРОВЬ, ЖЕЛЧЬ, ГНОЙ И МОЧУ 50
В практике предлагается определять количество свободной жидкости по трем градациям: -незначительное (небольшое) количество которому соответствует объем до 200 мл, при этом жидкость визуализируется вблизи источника перитонита и в межпетельных пространтсвах; -умеренное количество, что соответствует объему 200500 мл, эксудат определяется в отлогих местах брюшной полости (поддиафрагмально, в малом тазу, боковых каналах); сонографическое определение -значительного количества выпота более 500 мл констатируется в случаях, когда петли кишечника «плавают» в жидкости. 51
Наибольшую информацию о состоянии кишечника УЗ-методом можно получить при выявлении симптома внутрипросветного депонирования жидкости 53
При скоплении жидкости в просвете кишки можно определить следующие эхографические параметры: диаметр кишки, толщину ее стенки, структуру стенки и внутреннего содержимого кишки, характер перистальтики, скопление жидкости в межпетельном пространстве и в брюшной полости Совокупность данных изменений трактуется как ультразвуковой синдром кишечной недостаточности (СКН) 54
УЗ признаками структурных изменений тонкой кишки является: расширение просвета петель более 2, 5 см в диаметре утолщение стенок более 1 -2 мм. 55
Функциональные изменения тонкой кишки характеризуются: замедлением или полным прекращением перистальтических сокращений, уменьшением плотности и постепенным исчезновением эхогенных включений в просвете расширеной кишки, накоплением жидкости в просвете кишки. 56
Наивысшей степенью структурных и функциональных изменений тонкой кишки или «синдрома кишечной недостаточности» является: расширение просвета до 4 -4, 5 см и более, заполнение ее жидкостью, не содержащей эхогенных включений, ограничение подвижности петель, окруженных слоем жидкости. может быть реактивный выпот в плевральных полостях. 57
Динамическое УЗ наблюдение позволяет определить критерии оценки прогрессирования перитонита: динамику количества свободной жидкости в брюшной полости динамику структурных и функциональных изменений тонкой кишки выявление абсцессов внеорганной локализации - органной или 58
Разрешение перитонита характеризуется: уменьшением количества жидкости в брюшной полости свободной уменьшение диаметра и постепенное восстановление подвижности кишечника появлением эхогенных включений в петлях тонкой кишки и постепенное увеличение их плотности 59
Компьютерная томография КТ признаками перитонита являются асцит, инфильтрация сальника, брыжейки и утолщение париетальной брюшины. Эти симптомы неспецифичны и их интерпртируют в зависимости от клинической картины. Аналогичные признаки выявляются при карциноматозеи миксоматозе брюшины, при которых клиническая симптоматика менее выражена. 65
Точность методов лучевой диагностики В выявлении разлитого перитонита: КТ- 95%, УЗИ – 94% рентгенологическое исследование – 41%, При отграниченном перитоните соответственно: КТ – 93% , УЗИ – 86%, рентгенологическое исследование – 57%. 66
Анализируя достоинства и недостатки методов инструментальной диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости и их осложнений, можно сделать вывод, что ни один из методов не является абсолютно точным. Наилучшие результаты диагностики достигаются при их комплексном использовании в определенной последовательности. 67
Нарушение мезентериального кровообращения Спектр клинических проявлений оклюзии брыжеечной артерии или вены широк - от небольшого дискомфорта (брюшная жаба) до угрожающего жизни инфаркта кишечника. 68
Источник артериальной эмболии тромбы, образующиеся в постинфарктной аневризме левого желудочка, тромбы в левом предсердии у больных с митральным стенозом или недостаточностью мерцательная аритмия Тромбоз брыжеечной вены может быть идиопатическим или возникнуть патологии: портальной гипертензии, сепсисе, различных коагулопатиях, травмах, паранеоплас тических процессах, эритремии 69
В клинике различают три стадии: начальную, латентную и терминальную Начальная стадия эмболии брыжеечной артерии характерно острое возникновение боли, мучительной, без четкой локализации типично несоответствие между выраженностью боли и мягкой брюшной стенкой вначале появляется диарея без крови, рвота, усиление перистальтики, позднее в кале появляется кровь прогрессируют симптомы шока 70
Латентная стадия Боль наступает через 6 -12 часов, ослабевает В просвете кишки накапливается газ и возникает чувство переполнения Перистальтика отсутствует или ослаблена При пальпации болезненность и мышечное напряжение Терминальная стадия развивается через 12 -48 часов от начала болей и проявляется классической картиной острого живота с признаками разлитого перитонита 71
Обзорная рентгенография живота Исследование проводят в положении лежа на спине, на левом боку и стоя Косвенные признаки мезентериального тромбоза 1) симптом «безгазового живота» - когда в тонкой и толстой кишке газа нет или очень мало и диффузное матовое затемнение 72
Обзорная рентгенография живота 2) изолированное растяжение тонкой кишки (у2/3), которое иначе называют ложной тонкокишечной непроходимостью Оно обусловлено растяжением кишки газами, образующимися из-за активации микрофлоры при ишемии стенки кишки Наблюдается в латентной стадии 73
Прямые признаки нарушения мезентериального кровообращения утолщение стенки кишки (из-за ее отека и кровоизлияний) Оно почти всегда сопровождается расширением кишки, при этом просвет ее сужен, а петли отдалены друг от друга Кишечная стенка становится ригидной 74
при рентгенографии лежа на спине и на левом боку положение петель не меняется характерный прямой признак терминальной стадии - пузырьки газа в стенке кишки и в сосудах, которые почти всегда сочетаются с расширение тонкой и толстой кишки 75
Компьютерная томография Расширение петель тонкой кишки и утолщение ее стенок, асцит и инфильтрация брыжейки, которые характерны для перитонита хорошо видны на КТ Иногда визуализируется тромб в артерии или вене Очень хорошо виден газ в сосудах и в стенке кишки Если некроз значительный, газ обнаруживается по всему корню брыжейки, воротной вене и ее ветвях Окончательный диагноз нарушения мезентериального кровообращения ставят с помощью ангиографии 81
Внутренних органов под рентгеновскими лучами не характеризуется высокой информативностью. Паренхиматозные и воздушные ткани не отражают излучение, поэтому на рентгенограммах не визуализируется четкой картины. Чтобы выявлять патологию полых структур и образований низкой плотности, необходимо их полное контрастирование (введение контрастного вещества).
Что такое обзорная рентгенография брюшной полости
Обзорная рентгенография брюшной полости показывает рентген контрастные камни желчного пузыря, мочевыводящих путей, почек и толстого кишечника. При перфорации (разрушении стенки кишки) исследование позволяет обнаружить свободный газ под правым куполом диафрагмы и уровни жидкости в нижней части брюшной полости, а также малого таза. Обзорная рентгенография живота показывает:
- большие опухоли;
- каловые массы;
- кишечную непроходимость (чаши и арки Клойбера).
Обследование не является профилактическим и не назначается каждому пациенту. Рентген живота проводят при подозрении на кишечную непроходимость, перфорацию стенки кишечника или при болях в пояснице.
Что такое пассаж бария по кишечнику
Пассаж бария по кишечнику проводится при подозрении на кишечную необходимость, но перед процедурой следует исключить перфорацию (разрушение стенки с выходом воздуха) желудочно-кишечного тракта с помощью ФГДС.
Фото рентгенограммы через 6 часов после принятия бария: прослеживаются чаши Клойбера (отмечены стрелками) при острой кишечной непроходимости
Внимание! Пассаж с барием по кишечнику при разрушении стенки кишки противопоказан. Сернокислый барий является водонерастворимым контрастом. Его попадание в брюшину будет способствовать развитию перитонита (воспаление брюшины).
Методика предполагает пероральное (через рот) применение контрастного вещества и выполнение снимков через 1, 3, 6, 9, 12 и 24 часа. Через эти промежутки времени контраст продвигается в разные отделы желудочно-кишечного тракта:
- Через 1 час – контрастное вещество в тонком кишечнике.
- 3 часа – барий скапливается в области перехода между тонкой и толстой кишкой.
- 6 часов – начальные отделы восходящей ободочной кишки.
- 9 часов – поперечная и ободочная кишки.
- 12 часов – нисходящая ободочная и сигмовидная кишка.
- 24 часа – прямая кишка.
Пассаж с барием по кишечнику показывает:
- сужение просвета желудочно-кишечного тракта;
- затруднения его продвижения при блоке;
- кишечную непроходимость;
- тонкотолстокишечные свищи.
Напомним, что рентген органов живота без контрастного вещества является малоинформативным. Зато он прекрасно показывает неотложное состояние – острую кишечную непроходимость, при которой виден свободный газ под куполом диафрагмы (симптом «серпа»). При выявлении таких признаков необходимо срочное оперативное вмешательство по выявлению причин прободения (перфорации).
Когда делают обзорную рентгенографию органов брюшной полости с контрастом
Обзорную рентгенографию органов брюшной полости делают при следующих болезнях:
- панкреатит – воспаление поджелудочной железы;
- холецистит – воспалительные изменения желчного пузыря;
- абсцесс – гнойная полость;
- уролитиаз, нефролитиаз – камни в почках и мочевыводящих путях;
- инвагинация – скручивание кишки вокруг оси;
- закупорка просвета опухолью;
- дивертикулит;
- травматические повреждения;
- боли живота.
При этих заболеваниях вначале выполняют обзорный рентген органов брюшной полости. Для этого необходима предварительная подготовка. Она предполагает очистительную клизму за 2 часа до процедуры.
После выполнения обзорного снимка и при отсутствии рентген-признаков перфорации стенки кишечника выполняется контрастирование органов барием перорально.
Внимание! При контрастном исследовании брюшной клетки и толстого кишечника (ирригоскопия) контраст вводится через прямую кишку.
Методика пассажа с барием по желудочно-кишечному тракту
Виртуальная эндоскопия: спастические сокращения толстого кишечника при колите Методика пассажа является высокоинформативной для исследования тонкого кишечника. Данная часть полости живота имеет много анатомических образований, изгибов, анатомических сужений, опухолей, областей нарушенной моторики и секреторной активности.
Для изучения всех отделов тонкого кишечника необходимо выполнять прицельные рентгенограммы через 30-60 минут. Вследствие этого сопровождается значительной лучевой нагрузкой на пациента.
По мере продвижения бария в полости живота можно изучить строение различных отделов. Когда при пассаже с барием на рентген-снимке прослеживается слепая кишка, исследование прекращают, чтобы дополнительно не облучать пациента.
При болях в брюшной стенке, а также выявлении симптомов натяжения полости живота рентгенография может быть продолжена, чтобы изучить состояние толстого кишечника. Правда, его следует планировать заранее, чтобы качественно очистить желудочно-кишечный тракт (активированный уголь, фортранс). За 1-2 дня до процедуры человеку назначается бесшлаковая диета.
Подготовка к контрастной рентгенографии живота
Как проводится подготовка к обзорной рентгенографии брюшной полости с последующим контрастированием:
- За 2-3 дня следует отказаться от молочных продуктов, черного хлеба, кофе, острого, шоколада, алкоголя и курения.
- Употреблять можно сливочное масло, белый хлеб, макароны, рыбу.
- В день выполнения процедуры желудок должен быть пустым. Для этого воздержитесь от употребления еды, курения, жевательных резинок.
Для ликвидации шлаковых накоплений в кишечнике некоторые врачи рекомендуют препарат фортранс. Его можно приобрести в аптеке. Перед употреблением пакетик средства разбавляется литром кипяченой воды. Фортранс применяется вечером с интервалом через 1 час, пока не закончится дозировка, рекомендованная врачом.
Рентген внутренних органов проводится при подозрении на опасные состояния. Если врач назначил исследование, не следует от него отказываться. Пассаж с барием способен спасти жизнь!
Использование контрастного вещества для исследования желудочно-кишечного тракта и подготовка к обследованию требуют профессиональных навыков. Для получения качественных снимков необходимо не только умение назначать время выполнения рентгенограмм. Важно правильно приготовить барий. Это вещество разводится с водой, но не является водорастворимым. В зависимости от плотности взвеси получается изображение на рентгенограмме. Чтобы исследовать тонкую кишку, располагающуюся возле баугиниевой заслонки (тонкотолстокишечный переход), необходимо изготовить раствор низкой плотности.
Когда есть подозрение на то, что у больного кишечная непроходимость, требуется инструментальное исследование, которое помогает не только поставить диагноз, но и определить причины заболевания. Одним из признаков является чаша Клойбера.
Определение кишечной непроходимости
Просты: при заболевании пища не может пройти кишечный тракт из-за механических преград или нарушенной работы кишечника. Основные симптомы, которые испытывает при этом человек:
- вздутие живота;
- запор;
- тошнота или рвота;
- распирающие боли в животе, иногда отдающие в спину.
Чаще всего непроходимость является следствием изменения режима питания, появления опухолей, полипов или нарушения моторики кишечника. Для определения заболевания необходимо сделать УЗИ ЖКТ.
Исследование рентгеном
При малейшем подозрении кишечной непроходимости необходимо делать рентген Для начала делают только обзорную рентгеноскопию, при которой по определённым признакам можно поставить диагноз. Рентген - это основной кишечника.
Есть 5 основных признаков кишечной непроходимости:
- кишечные арки;
- чаша Клойбера;
- отсутствие газов в кишке;
- переливание жидкости с одной петли кишки в другую;
- исчерченность кишки в поперечном направлении.
Подробнее о чашах Клойбера
Рассмотрим чаши Клойбера на рентгенограмме более подробно. При обнаружении таких чаш на снимке можно увидеть вздутые участки кишки, заполненные жидкостью в горизонтальном положении (пациент при этом находится в вертикальном положении) и газом. Газ находится над жидкостью, на рентгене проявляется картинкой в виде перевёрнутой чаши. Обнаружение очагов в виде чаш проявляется только в том случае, когда рентген делается в вертикальном или боковом положении пациента.
Обычно при кишечной недостаточности появляется не одна чаша Клойбера, их множество, и располагаются они в районе петель тонкой кишки, примерно в центре брюшной полости. Примечательно то, что ширина жидкости в чаше должна превышать уровень высоты газов. Чаши могут иметь различный размер, при этом сохранять соразмерность высоты и ширины.
Проявление множества небольших очагов указывает на то, что в тонкой кишке скапливается значительное количество жидкости. Они крайне редко оказываются признаком непроходимости толстой кишки.
Лечение кишечной недостаточности
В первую очередь необходимо определиться с рационом питания. Для начала нужно строго соблюдать диету и не переедать. Переедание приводит к тому, что симптомы недостаточности могут обостриться, особенно если это происходит после длительного перерыва. Далее нужно отказаться от пищи, которая приводит к газообразованию. К такой пище можно отнести фасоль, горох, сою, капусту и другие подобные продукты. Лучше всего есть чаще, но маленькими порциями, это предотвратит переедание.
Начинают лечение с более гуманных и консервативных способов: клизмы, выведение содержимого желудка, введение в организм специальных растворов на кристаллоидной основе, а также введение белковых препаратов. При запущенных и тяжёлых формах производится хирургическое вмешательство.
Соблюдение диеты после операции
После того как сделают врачи определяют, нужно ли проводить операцию или ограничиться консервативными средствами. В случае, когда проводят хирургическое вмешательство, после операции пациент на протяжении 12-ти часов не должен ни есть, ни пить. Для того чтобы обогащать организм питательными веществами, врачи используют зонд или капельницы с глюкозой. После этого необходимо питаться только жидкими питательными смесями до разрешения врача переходить на другую пищу.
Далее следует нулевая диета. Смысл ее состоит в том, что нужно принимать только лёгкую пищу, которая быстро усваивается и не содержит соли. Питаться при этом нужно 6-8 раз в день очень небольшими порциями, а калорийность всего дневного рациона не должна превышать 1020 калорий. Также нельзя есть что-то в холодном или горячем виде, все продукты должны быть комнатной температуры и в желеобразном виде.
Чаша Клойбера - грозный симптом, поэтому при первых признаках кишечной недостаточности необходимо сразу же отправляться к врачу и проводить рентген брюшной полости.